3 maja 2005

Myśl, odwaga, działanie, postęp – cz. II

Wręczenie praw wykonywania zawodu, Warszawa, 18 grudnia 2004 r.

Jako seniora poproszono mnie, abym z okazji uroczystego wręczenia praw wykonywania zawodu przekazał Wam kilka najistotniejszych wskazówek na Wasze przyszłe życie zawodowe.

Standardy
Gdyby w pracy lekarskiej myślenie można było zastąpić zbiorem czysto praktycznych instrukcji, przepisów i regulaminów, to medycyna kliniczna przestałaby być sztuką i nauką. Nie stałaby się nawet rzemiosłem, lecz rutynowym wyrobnictwem. Istnieją wprawdzie opracowane i szeroko propagowane standardy postępowania lekarskiego, ale w stosunku do standardów wysuwa się zarzut, że w medycynie klinicznej mamy nieskończenie więcej różnorodnych sytuacji klinicznych, niż to przewidywać mogą najbardziej szczegółowe i precyzyjne opracowania. Oczywistością jest, że standardy spełniają swoje zadanie, ale tylko w odniesieniu do tzw. procedur prostych. W przypadku współistnienia kilku chorób u jednego pacjenta oraz chorób o niewyjaśnionej etiologii istnieje konieczność wdrożenia „działań dedukcyjnych”, wielokrotnie wymagających odstępstw od rutynowego postę- powania. Tylko odejście od standardu może w takich okolicznościach warunkować diagnostyczny lub/i terapeutyczny sukces.
Standardy to jednak coś więcej niż rutyna – dlatego nie można ich traktować jak instrukcji. Postępowanie zgodne ze standardami nie zwalnia lekarza ani z odpowiedzialności, ani też z konieczności oparcia swego działania na procesie myślowym, zgodnym z doświadczeniem własnym i dostępną wiedzą, które często zmuszają do odstąpienia od rutynowego działania. Standardy nie zabezpieczają lekarza ani przed oskarżeniami, ani przed odpowiedzialnością. Jeśli w przypadku niepowodzenia lub powikłania okaże się, że lekarz nie postąpił zgodnie z opracowanym standardem, czyni się go wprost odpowiedzialnym za niepowodzenie. Tak więc w każdym przypadku myślenie jest nieodzowne. Standard nie gwarantuje sukcesu. Stwarza tylko największe prawdopodobieństwo osiągnięcia go w określonych – prostych i jednoznacznych – sytuacjach klinicznych. Często bywa i tak, że postępowanie odbiegające od standardu może okazać się bardziej skuteczne.

Rutyna
Rutyna to porządek. Postępowanie rutynowe – to zwykle działanie szybkie i sprawne, związane z mniejszym prawdopodobieństwem popełnienia błędu w przypadkach prostych i pewnych. Dlatego rutyna jest tak atrakcyjna, a przez to powszechna – nie wymaga dogłębnego myślenia. Najszybciej popada się w nią w pogoni za pieniądzem. Działania rutynowe najchętniej stosowane są w przypadkach przynoszących bezpośrednią korzyść finansową. Postępowanie nierutynowe, wymagające dogłębnych przemyśleń, zawsze obarczone jest większym i nieprzewidywalnym ryzykiem, które bywa nieopłacalne dla oczekujących tylko finansowego zysku. Rutyna może zwiększać sprawność działania, ale nie tworzy postępu. Dla osób myślących kategoriami rzeczywistego postępu rutyna to myślowa bezczynność i nuda niszcząca radość tworzenia, wyzwalająca poczucie naukowego niespełnienia. Jednak postępowanie rutynowe w dużej części pokrywa zapotrzebowanie społeczne, dlatego też i w takiej aktywności znaleźć można poczucie satysfakcjonującego spełnienia. Postępowanie rutynowe może również czasami wyzwalać nowe wyzwania myślowe, gdy umysł badacza dostrzeże coś niezauważalnego dla innych.

Nauczanie
Współcześnie nie wolno uczyć się – zwłaszcza medycyny – na własnych błędach. Dlatego też potrzebny jest rozległy i głęboki zasób wiedzy, którą uczelnia winna przekazać studentom we właściwym wymiarze, zgodnym z zapotrzebowaniem społecznym. Sama wiedza jednakże to tylko surowiec, bez którego nie może się dokonać żaden postęp. Warunkiem postępu jest proces myślowy. Sama wiedza to jak encyklopedia, komputer czy książka telefoniczna, które bez myśli stają się bezużyteczne. Obecny stan wiedzy jest przecież rezultatem uprzednio dokonanego procesu myślowego. Powtórzę tu od lat wypowiadaną maksymę: „Uczyć się, a nie myśleć to daremny wysiłek – myśleć,
a nie uczyć się może być niebezpieczne”. Szkoły medyczne typu uniwersyteckiego powinny nie tylko przekazywać wiedzę, lecz kształcić i wprowadzać studenta na tory lekarskiego i klinicznego myślenia. Wyzwaniem naszych czasów jest przejście od szkoły uczącej do szkoły kształcącej.
Ani studenta, ani też lekarza w ramach podyplomowego ustawicznego kształcenia i sprawdzania zdobytej wiedzy nie można traktować jak dyskietki komputerowej do kodowania i ładowania, a następnie tylko odtwarzania przekazanej wiedzy. Już Seneka (Lucius Annaeus – I wiek n.e.) twierdził: Non scholae, sed vitae discimus – „Uczymy się nie dla szkoły, lecz dla życia”.
Uczenie się, a więc myślenie, musi być procesem nieustającym, ciągłym. Do tego potrzebna jest umiejętność precyzowania myśli. Starożytni Rzymianie mówili: Citius emergit veritas ex errore quam e confusione („Szybciej wyłania się prawda z błędu niż z pomieszania”) oraz Rem tene et verba sequentur („Trzymaj rzecz, a słowa same przyjdą”). Trzeba wiedzieć, co się chce powiedzieć, a dopiero potem powiedzieć, co się chciało, i skończyć, jak się powiedziało.
Nikt, a zwłaszcza lekarz, którego działalność oparta jest wyłącznie na zasobie wiedzy zdobytej w uczelni, z pewnością nie wykroczy poza rutynę, która w krótkim okresie po uzyskaniu dyplomu stanie się zacofana w stosunku do aktualnego stanu nauki. Pracownik staje się wówczas tylko robotem z tytułem lekarza, magistra, inżyniera, rutynowo wykonującym swe powinności. Przekonany jestem, że głównym zadaniem uczelni typu uniwersyteckiego jest nauczyć swoich studentów myśleć i z pewnością raczej rozumieć – niż tylko pamiętać, raczej szukać odpowiedzi na pytania „dlaczego” – niż „co”.
Jeśli studenci i absolwenci zdobędą chęć i umiejętność myślenia, to konieczność pogłębiania wiedzy, ustawicznego kształcenia się oraz zajęcie właściwej postawy moralnej będą logicznym i oczywistym nakazem podejmowanym jako codzienny obowiązek, a nie wyrazem okresowo podejmowanych akcji, związanych z koniecznością zdania egzaminu. To myślenie powinno być czynnikiem sprawczym naszego procesu samokształcenia i samorealizacji, a nie tzw. punkty edukacyjne lub inne biurokratyczno-normatywne parametry, mające stanowić dowód umysłowego wysiłku, nawet gdy jest to tylko wysiłek pozorowany. Życie ludzkie będzie takie, jak je nasza myśl ukształtuje. Biurokratyczno-buchalteryjne kryteria nigdy nie były czynnikiem sprawczym postępu, ale ten postęp wręcz hamowały.
Wysiłek skierować należy na kształcenie rzeczywistych motywacji do samokształcenia, a nie na rozwijanie motywacji pozornych. Nie dziwi mnie już, że w sytuacji, kiedy nawet ustawy mogą być na sprzedaż – producent głośno mówiących aparatów telefonicznych doprowadza do wydania ustawy o konieczności ich instalowania. Nie zaskakuje mnie więc przyznanie „punktów edukacyjnych” za prenumeratę pism. Jest to administracyjne ułatwianie pozorowanej aktywności samokształceniowej (niezależnie od ilości przyznawanych punktów). To czytelnicy powinni wybierać i nauczyć się wybierać dobre czasopisma. Wiadomym jest, że to nie czytelnicy i uczący się wysunęli pomysł z „punktami edukacyjnymi” za prenumeratę i nie oni doprowadzili do jego realizacji. Nie w prenumeracie lokalizuje się „interes” uczących się. W oficjalnie panującym u nas systemie rynkowym to „producenci”, starą metodą administracyjnego sterowania, wygrali batalię pozorowaną dobrem uczącego się. Jest jednak rzeczą ważną, aby myśl nasza nie zamykała się na rzeczywistość. Do rzeczywistości też trzeba umieć się dopasowywać. Uczący się nie powinni zaniedbywać możliwości zdobywania punktów, ale równocześnie powinni być świadomi, że to sama nauka, a nie punkty, stanowi dla nich rzeczywistą wartość, którą w przyszłości będzie można wymienić na pieniądze.

Egzamin
Egzamin to również część procesu dydaktycznego. Pamiętam, że podczas jednego z egzaminów, kiedy się „zaciąłem”, Pani Profesor nie powiedziała mi: „Niech pan sobie przypomni”, ale „Niech pan pomyśli”. Wskazówka była bardzo trafna. Problem rozwiązałem, dostrzegłem też głęboki sens tego egzaminacyjnego zwrotu, którym potem posługiwałem się w czasie mojej pracy akademickiej. Należy zmuszać uczących się do myślenia, zwłaszcza na egzaminie, i oceniać nie zasób wiedzy, którą zawsze można znaleźć w książkach, ale umiejętność zdobywania wiedzy i wyciągania z niej praktycznych wniosków.

Nauka
Nauka wiąże się z myślami człowieka. Jej narzędziem jest rozum ludzki, rezultatem zaś – wiedza. Mimo że zasięg nauki jest nieograniczony, to jednak ma ona granice. Tymi granicami są: kłamstwo, pozory i zło. Krańcowym przykładem zła był Mengele. Jednak najbardziej groźne dla nauki i postępu są pozory. Zło i kłamstwo w nauce szybko same się ujawniają, są łatwo wykrywalne. Trudne natomiast do zdemaskowania są prace pozorowane. Ktoś powiedział, że prawda nie zrobiła tyle dobrego, ile zła sprawiły jej pozory.

Błąd
Postęp w nauce i technologii dokonuje się nie tylko przez akumulację wiedzy.
W postępie znaczącą rolę odgrywa proces myślowy prowadzący do rozpoznania i uczciwego przyznania się do popełnionego błędu. Wielu ludzi jest w swym myśleniu i działaniu uczciwych, ale, jak wszystkim, zdarza się im błądzić. Niekiedy błądzić może też oznaczać – poszukiwać. Nie można jednak trwać w błędzie. Błądzenie jest dowodem na to, że próbowaliśmy coś zrobić, czegoś dokonać. Wykrycie i rozpoznanie błędu niedostrzeganego przez innych jest odkryciem.

Kłamstwo
Jak wszystko, co dobre i piękne, tak również umiejętność myślenia może być wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem. Jesteśmy bowiem wyjątkowo sprawni myślowo w produkowaniu kłamstw. Jest to umiejętność w pełni nabyta i pieczołowicie kultywowana. Dzieci bowiem nie umieją kłamać. Uczą się tego dopiero od starszych. Posiedliśmy zdolność wymyślania kłamstw. Są one łatwo akceptowane, ponieważ na ogół przedstawia się je w sposób bardziej prawdopodobny od prawdy, a gorzkie prawdy bywają niechciane. Tym łatwiej więc akceptuje się ładnie
i prawdopodobnie brzmiące kłamstwo. Ponadto kłamstwo staje się opłacalne. Z tego właśnie powodu nasza polityka tak bezkarnie przeżarta jest kłamstwem. Poza tym wierzyć w kłamstwo jest łatwiej, niż je ujawnić i walczyć z nim.

Postęp wynika z wnikliwego stawiania pytań oraz z uczciwości w szukaniu i opracowywaniu odpowiedzi.
To wolna myśl kształtuje przyszłość. I na tym polega jej wartość. Ü

Tadeusz TOŁŁOCZKO

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza