11 czerwca 2005

Słyszę za dużo sloganów

Rozmowa z prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia JERZYM MILLEREM

NFZ od początku ma stałe miejsce w mediach, z reguły jako negatywny bohater. Żałuje Pan dzisiaj, że został szefem tak często atakowanej instytucji?

Przyszedłem do NFZ z pewnym planem działania. W pierwszej kolejności chciałem uzyskać informację o rzeczywistym stanie polskiej służby zdrowia. Nie można przecież podejmować właściwych decyzji, na podstawie fałszywej statystyki. Trudno na przykład zawierać dobre kontrakty, nie biorąc pod uwagę rzeczywistej skali wykonanych świadczeń medycznych.
Zacząłem systematyzować, porządkować i uzupełniać dane, a uzyskane wyniki okazały się czasem zaskakujące, a na pewno zastanawiające. Nie żałuję podjęcia się kierowania NFZ. Można się było spodziewać, że pokazanie prawdziwych danych finansowych, prawdziwych liczb określających np. migrację pacjentów pomiędzy województwami, może wywołać dyskusję, chwilami nawet trudną. Ale takiej dyskusji nie należy się obawiać, trzeba ją podejmować, nawet jeśli nie przysparza ona chwilowej popularności.

Najwięcej emocji wciąż budzą kontrakty. W opinii wielu dyrektorów szpitali, kilkuprocentowy wzrost środków na zamawiane przez NFZ świadczenia w 2005 r., odczują przede wszystkim placówki większe, m.in. kliniczne. Sytuacja jednostek stojących niżej w szpitalnej hierarchii, np. powiatowych, będzie tak samo trudna jak w ubiegłym roku. Zgadza się Pan z taką diagnozą?

Prawdopodobnie takie właśnie oceny kontraktowania sformułowane zostały w tych szpitalach, które liczą na poprawę warunków finansowych nie o kilka, ale o kilkadziesiąt procent. Tam opinia zawsze będzie identyczna, bo też nie będzie roku, kiedy możliwości Funduszu zwiększą się nagle o 30-40 procent. Każdy, kto realnie patrzy na ten problem, wie, że wzrost środków finansowych NFZ zależy od wzrostu liczby osób zatrudnionych i ich dochodów.

Można więc uznać, że obecny system finansowania świadczeń wyczerpał już swoje możliwości?

Wiem, że jest lansowany pogląd, iż można znaleźć cudowne rozwiązanie, pozwalające zwiększyć nakłady na służbę zdrowia, i to właśnie o owe kilkadziesiąt procent. Uważam, że to jest złe podejście. Na takie opinie trzeba spojrzeć z dwóch punktów widzenia: dyrektora szpitala oraz w skali makro, czyli całego kraju. Jeżeli te same warunki stworzono różnym szpitalom i jednemu wciąż brakuje pieniędzy, a drugiemu nie, to oznacza, że nie są to warunki nie do przyjęcia. Byłoby inaczej, gdyby w tym systemie wszyscy się zadłużali. A tak się nie dzieje. Co więcej, wcale niemała część szpitali potrafi w istniejących warunkach wypracować wynik dodatni. W związku z tym teza, że w naszym systemie opieki zdrowotnej brakuje pieniędzy, jest co najmniej dyskusyjna.

Skąd więc wzięło się tak gigantyczne zadłużenie szpitali?

Nie chcę nikomu dyktować, co powinien zrobić, żeby w obecnej sytuacji jego placówka uzyskała dodatni wynik finansowy. Zdaję sobie sprawę, że każdy ma inne warunki startu, nie wszyscy też są tak elastyczni, aby nadążać za zmieniającymi się potrzebami.

Czyli problemy mają te szpitale, które są źle zarządzane?

Jestem daleki od tego, aby sporządzać dla każdego szpitala z osobna receptę, pozwalającą utrzymywać placówkę, a nawet kończyć rok z zyskiem. Zależy mi natomiast na tym, żeby nie trywializować problemu, sprowadzając go do tezy, że w systemie jest za mało pieniędzy. Powtarzam – przyjmijmy za pewnik, że z roku na rok zasób środków będzie rósł, ale ten wzrost będzie kilkuprocentowy. Ktoś, kto tych ograniczeń nie dostrzega, bez wątpienia popełnia błąd.
A nie jest jeszcze większym błędem utrzymywanie monopolu publicznego płatnika w blisko 40-milionowym kraju? Wręcz sloganem w programach zdrowotnych większości naszych ugrupowań politycznych staje się hasło: „Trzeba budować system dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, bo publiczna składka nie wystarczy na spełnienie wszystkich oczekiwań pacjentów”.

Otóż ja nie chcę uciekać w takie właśnie slogany i słowa-wytrychy, np. że zamiast jednego mamy kilka funduszy i już stajemy się krajem szczęśliwości. Nie ukrywam natomiast, że i ja jestem przeciwnikiem rozwiązań systemowych, w których tworzone są monopole. Bo każdy monopol wynaturza. Jeżeli fundusz nie ma konkurenta, to powinien mieć wbudowane takie mechanizmy samokontroli, aby funkcjonował najlepiej, jak potrafi. Tyle że każdy z nas jest z natury wygodny, by nie rzec – leniwy. Dopiero konkurent zmusza nas do podnoszenia jakości swojej pracy, bo wtedy ciągle jesteśmy z kimś porównywani. Z drugiej jednak strony warto podkreślić, że na koszty administracyjne funkcjonowania NFZ wydajemy mniej niż 1 procent naszych środków. Z tego, co wiem, takie wydatki w innych funduszach sięgają 3-5 procent. Trzeba więc zadać pytanie: czy rzeczywiście chcemy wyprowadzić z budżetu np. miliard złotych na koszty funkcjonowania kilku funduszy?
(…)

Jak więc zmieniać polską służbę zdrowia, żeby zamiast sloganów o tym, co trzeba zrobić, częściej słyszeć opinie zadowolonych pacjentów i lekarzy?

Jestem zwolennikiem działania pozytywistycznego. Nie szukam żadnych cudownych recept, wywracających wszystko do góry nogami. Chcę kontynuować to, co jest, według możliwie zdrowych, stabilnych zasad. W przypadku inwestycji w służbie zdrowia mamy bowiem do czynienia z supermarketem, na którego wybudowanie zaciągnięto poważne zobowiązania i trzeba je spłacić, a nie z kupnem stolika turystycznego na handel uliczny. Należy wprowadzić przejrzyste zasady dysponowania środkami nie tylko na inwestycje, ale i na bieżącą działalność. To dotyczy także NFZ, który musi stabilnie wydawać pieniądze pochodzące ze składek. Nie wolno zmieniać rewolucyjnie zasad finansowania świadczeń, bo każdy podmiot zdany na monopolistę jest niewolnikiem tych rozwiązań, nie mając na nie bezpośredniego wpływu. Nie mogę więc oczekiwać racjonalnych zachowań od drugiej strony, jeżeli są to zachowania planowane tylko na rok.

Dlatego NFZ będzie zawierać kontrakty wieloletnie?

Tak, jestem zwolennikiem kontraktów wieloletnich, ale zawieranych warunkowo. Nie będę kontynuował kontraktu, jeżeli druga strona nie realizuje swoich zobowiązań dotyczących standardu jakości usług, ich dostępności oraz wyniku finansowego.
NFZ nie jest właścicielem szpitala, ale jest zainteresowany tym, aby placówka nie była zadłużona, gdyż dyrektor zadłużonego szpitala opędza się od komorników, a dopiero później zajmuje się procesem leczenia. A ja nie chcę mieć kontraktów na przetrwanie szpitala, tylko na możliwie dobre leczenie. I nie będę się bronił przed innym płatnikiem, wchodzącym do tego szpitala. Jednak zamawiając usługę medyczną dla ubezpieczonych w NFZ, chcę, żeby to zamówienie było honorowane.
NFZ nie ma dostatecznych środków, aby każdy mógł być obsłużony w dniu zgłoszenia. Dlatego niektórzy muszą się wpisać na listę oczekujących. Jeżeli tylko nie pogorszę dostępności dla moich ubezpieczonych przez to, że do tego samego podmiotu przejdzie ktoś z innymi pieniędzmi, to mnie ten drugi płatnik nie przeszkadza, a nawet mi pomaga.

Skoro o kolejkach mowa; dyrektorzy wielu placówek zżymają się na Pana, że zabronił wykazywać w sprawozdaniach dla NFZ „nadlimitowych” pacjentów. Szefowie szpitali twierdzą, że to kolejna próba niepłacenia przez NFZ świadczeniodawcom za osoby wyleczone, które zgłosiły się do szpitala już po przekroczeniu miesięcznego limitu. Wyleczeni pacjenci mają więc trafiać do kolejki zamiast do sprawozdania. Czy to logiczne?

Uważam, że trzeba eliminować wszelkie zaszłości, które zakłócają przejrzystość całego sytemu ochrony zdrowia. Dzisiaj mamy taką sytuację, że zamawiam w szpitalu 1000 usług, a w sprawozdaniu dostaję 1100 i… wszystko jest w porządku. Ja płacę za ten tysiąc, szpital skarży się mediom, że ma długi z powodu „nadwykonań” i spokojnie przechodzimy do następnego roku. Panu to odpowiada? Bo mnie nie.

To lekarzom i ich szefom nie odpowiada, że muszą przewidzieć, ile jest… nieprzewidzianych, w tym nagłych, przypadków.

Walczmy z pewnymi stereotypami, np. takimi, że nie można oszacować liczby nagłych przypadków. Oczywiście, jeżeli będzie gołoledź na ulicach Warszawy, to ja nie powiem panu, ile osób złamie w tym dniu rękę czy nogę. Ale wiem, że na pewno więcej niż w lipcu. W związku z tym nie jest żadną tajemnicą, że nie ma równomiernego zapotrzebowania na usługi medyczne. Można się jednak pomylić o ileś przypadków, ale nie można mówić, że to jest rzecz w ogóle nieprzewidywalna. A co mamy w praktyce? Otóż wygląda na to, że początek roku to czas, kiedy powinniśmy się leczyć, a pod koniec roku mamy już wyczerpane limity. Czy to jest bardziej logiczne? Proszę więc nie dziwić się, że z problemu rozliczania rocznego przechodzimy do rozliczania miesięcznego. Podpisany na cały rok kontrakt – rozliczamy co miesiąc.
Mnie oczywiście nie odpowiada sytuacja, gdy NFZ nie płaci za nadwykonania. Chciałbym płacić za te usługi, które są niezbędne do wykonania w danym czasie, czyli nagłe przypadki. Ale są też zabiegi planowe, które trzeba odłożyć, ponieważ zabrakło środków do przeprowadzenia ich natychmiast. To odłożenie jest złym rozwiązaniem, ale w obecnej sytuacji jedynym możliwym. Najpierw więc trzeba ucywilizować kolejkę, czyli prowadzić listę oczekujących przy jednym płatniku. Dopiero wtedy można dopuścić innych płatników. Wówczas każdemu ubezpieczonemu będzie można pokazać, że z racji pojawienia się pacjentów, których stać na dodatkową polisę, ci ubezpieczeni w NFZ nie stracą na dostępności do świadczeń.
(…)

Minister zdrowia Marek Balicki ostrzega przed „dziką prywatyzacją”, która może być skutkiem przekształceń wielu powiatowych szpitali w spółki prawa handlowego z udziałowcami zewnętrznymi. Podziela Pan takie obawy?

Nie widzę takiego niebezpieczeństwa. Dotychczas sprywatyzowane szpitale zwykle działają lepiej niż publiczne. „Dzika prywatyzacja” albo „wyjadanie rodzynków” przez prywatne spółki medyczne – hasła pojawiające się w mediach – to kolejne uproszczenia i slogany. Znowu zadam proste pytania: czy bez zgody dyrektora szpitala i organu założycielskiego można wejść do powiatowego szpitala? Czy można dyrektorowi wyjeść te opłacalne rodzynki bez jego zgody? Nie! Pamiętajmy też, że prywatny operator może z powodzeniem funkcjonować na publicznym majątku. Jeśli znudzi mu się prowadzenie szpitala albo uzna je za mało atrakcyjne finansowo, odda mienie publicznemu właścicielowi, a działalność medyczną poprowadzi w tym miejscu ktoś inny.
Jestem więc za każdym rozwiązaniem, zapewniającym ciągły dostęp do usług medycznych i podnoszącym jakość świadczeń. Ü

Rozmawiał: Wojciech KUTA
Fragmenty wywiadu zamieszczonego w „Rynku Zdrowia” nr 3/3 (maj 2005 r.) – przedruk za zgodą Redakcji

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza