16 września 2005

Wyważanie otwartych drzwi

W przepisie ustawowym – art. 20. ust. 11 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) – nakłada na ministra właściwego do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, obowiązek określenia kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących, uwzględniając aktualną wiedzę medyczną.
W tytule przedstawionego projektu rozporządzenia, zgodnie z zasadami legislacji, powtórzono to sformułowanie. Nadawanie ministrowi zdrowia, przepisem ustawowym, prawa do określania kryteriów medycznych, a organom medycznych samorządów zawodowych prawa ich opiniowania – budzi sprzeciw jako z założenia błędne.
Wszelkie kwestie medyczne o charakterze merytorycznym – dotyczące wiedzy medycznej – są przedmiotem nauczania na uczelniach medycznych oraz kształcenia podyplomowego. Są one także przedmiotem dyskusji na zjazdach i konferencjach – odpowiednich dla danej dziedziny medycyny – gremiów naukowych. Obejmuje to naturalnie także określanie (ustalanie) zasad, podstaw i taktyki postępowania diagnostycznego
i terapeutycznego – kryteriów medycznych – zalecanych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej. Ustalenia takie, przyjmowane również jako standardy, są publikowane w piśmiennictwie medycznym (nie w aktach prawnych!). Okresowo, w wyniku postępów wiedzy
i rozwoju możliwości technicznych, są one – przez odpowiednie grona specjalistów – modyfikowane. W odniesieniu do taktyki postępowania oznacza to ustalenia, czy np. w danym stanie chorobowym interwencję chirurgiczną uważa się za konieczną, czy nie; czy jest ona pilna, czy można lub powinno się ją odroczyć.
Kryteria medyczne, o których mowa w przepisie ustawy i projekcie rozporządzenia, dotyczą kwestii ściśle merytorycznych, gdyż odnosić się mają bezpośrednio do sposobów postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w danych stanach chorobowych. Jako takie zatem nie mogą stanowić materii podlegającej bezpośrednio jakimkolwiek regulacjom prawnym typu administracyjnego, nawet rangi ustawy czy rozporządzenia. Mówiąc wprost: przepis ustawy nadający ministrowi zdrowia prawo (i nakładając taki obowiązek) ustanawiania jakichkolwiek kryteriów medycznych jest niedorzeczny. Tak samo niedorzeczne jest zasięganie w takich kwestiach opinii organów medycznych samorządów zawodowych. Minister właściwy do spraw zdrowia może natomiast określić sposób tworzenia i prowadzenia tego rodzaju list. Co do sposobu ich tworzenia, winien on wskazać dwa kryteria. Pierwsze to kryterium medyczne, właściwe dla danego stanu chorobowego, drugie to kryterium kolejności zgłoszenia się świadczeniobiorcy. Co do sposobu prowadzenia list – należy zaznaczyć, że wszelkie zmiany pozycji na liście oczekujących mogą wynikać przede wszystkim ze zmian w stanie zdrowia oczekującego (konieczność przyspieszenia lub odroczenia). Można też uwzględniać życiowe problemy pacjenta, który prosi o opóźnienie terminu.
Trzeba też krytycznie odnieść się do fragmentu przepisu ustawy, stanowiącego delegację do wydania rozporządzenia i przytoczonego w ust. 1 § 1 projektu, a mówiącego, iż minister zdrowia, ustanawiając kryteria medyczne, winien się opierać na aktualnej wiedzy medycznej. Zgodnie z przepisem art. 4 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. nr 21, poz. 204 z późn. zm.), „lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej…”. A przepis art. 19 ust. 1 pkt 1) ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 91, poz. 408 z późn. zm.) mówi wprost: „1. Pacjent ma prawo do:
1) świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacjach ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń
– do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń”. Zgodnie zaś z przepisem § 4 ust. 1 rozporządzenia prezesa Rady Ministrów z 20 czerwca 2002 r. w sprawie „Zasad Techniki Prawodawczej” (Dz. U. nr 100, poz. 908), „ustawa nie może powtarzać przepisów zamieszczonych w innych ustawach”. Można by dodać:
bo stanowi to wyważanie otwartych drzwi i produkowanie makulatury…

Powodem tak obszernych, krytycznych wywodów na temat błędnego merytorycznie i legislacyjnie ujęcia omawianych kwestii jest fakt przypisywania władzom administracyjnym (również samorządowym) uprawnień czy obowiązków z założenia niemieszczących się w ich kompetencjach. Na szczęście, idąc tym tokiem myślenia o prawie, nie przyznano (jeszcze…) ministrowi kultury, przepisem ustawy, prawa (i obowiązku) określenia kryteriów literackich, według których wiersze poetów będą kwalifikowane jako wybitne utwory bądź dyskwalifikowane jako grafomania.
Wobec znanych niedostatków i wad funkcjonowania ochrony zdrowia istnieje niewątpliwie problem grubych nieprawidłowości w zapewnianiu świadczeniobiorcom równego i opartego na sprawiedliwych zasadach dostępu do świadczeń zdrowotnych. Problem ten nie wynika jednak wcale z braku kryteriów medycznych postępowania w różnych stanach chorobowych (które miałby dopiero określić minister zdrowia!), gdyż są one ustalone bardzo szczegółowo w każdej dziedzinie medycyny. Nieprawidłowości w tym względzie, także przypadki grubej patologii, wynikają z dwóch przyczyn. Pierwsza – to łapownictwo, druga – błędy lekarskie przy kwalifikowaniu pacjentów do udzielania świadczeń specjalistycznych w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych. Przepisy niniejszego projektu nie rokują usunięcia żadnej z tych przyczyn. Z drugiej strony, do skutecznego zwalczania tak uwarunkowanych nieprawidłowości absolutnie wystarczy stosowanie istniejących przepisów. Łapownictwo może być ścigane według przepisów prawa karnego. Samorząd lekarski ma możliwości nałożenia na lekarza obowiązku poddania się przeszkoleniu. Okręgowy rzecznik może lekarza pociągnąć do odpowiedzialności zawodowej. Wreszcie, poszkodowany pacjent może dochodzić roszczeń odszkodowawczych w postępowaniu cywilnoprawnym. Podstawą zaś wszystkich tych postępowań na pewno nie będzie naruszenie któregoś przepisu niniejszego projektu rozporządzenia.
Próby przeciwdziałania patologiom poprzez tworzenie nowych przepisów, na dodatek opartych na fałszywych przesłankach, jest tylko wyrazem naiwnej wiary w sprawczą moc przepisów. Poza tym władza, wydając takie przepisy, ułatwia sobie odpowiedź na ewentualne pytanie: Co zrobiono dla usunięcia jakiejś patologii? – Wydano (odpowiednio) ustawę, rozporządzenie, zarządzenie itd.

Jeśli, mimo wadliwie sformułowanego przepisu ustawowego, stanowiącego delegację do wydania tego rozporządzenia, miałby on zostać wydany, to należałoby gruntownie zmienić przepisy projektu i ukierunkować je następująco:
1. przede wszystkim usunąć wszystkie przepisy stanowiące niefortunne próby „ustanawiania” przez ministra kryteriów medycznych,
2. sposób tworzenia list oprzeć na dwóch kryteriach: kryterium medycznym i kryterium kolejności zgłoszenia się pacjenta,
3. wszelkie zmiany pozycji na listach oczekujących pacjentów powinny wynikać przede wszystkim ze zmian w stanie zdrowia pacjenta; mogą być też uwzględniane osobiste problemy pacjenta, z powodu których prosi on o opóźnienie terminu udzielenia świadczenia (aby niezgłoszenie się w wyznaczonym terminie nie oznaczało skreślenia go z listy w ogóle),
4. wpisać wymóg wykazania uprawnień do korzystania ze świadczeń ze środków publicznych,
5. ponieważ kryteria kwalifikacji pacjentów do uzyskania specjalistycznych świadczeń w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych są identyczne, należałoby zrezygnować ze zbytecznego rozdzielnego ich opisywania. Ü

Aleksander KOTLICKI

Próby przeciwdziałania patologiom poprzez tworzenie nowych przepisów, na dodatek opartych na fałszywych przesłankach, jest tylko wyrazem
naiwnej wiary w sprawczą moc przepisów.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza