27 listopada 2005

Odpowiedzialność zawodowa – To zwykła cytologia… – cz. I

Z orzecznictwa Okręgowego Sądu Lekarskiego w Warszawie
Rutynowa diagnostyka czy metoda o wątpliwej dopuszczalności?

W 1999 r. u pokrzywdzonej Henryki D.1 (lat 51, leczona HTZ) stwierdzono torbiel jajnika lewego.
Cztery lata wcześniej miała usuniętą macicę z przydatkami prawymi z powodu mięśniaków macicy oraz torbieli jajnika prawego.
Ginekolog, opiekujący się pokrzywdzoną, rozważał skierowanie pacjentki na operacyjne usunięcie torbieli. W ramach przygotowań do ewentualnej operacji w lipcu skierował ją na USG, przy czym doradzał, aby pokrzywdzona poddała się badaniu w prywatnym gabinecie, prowadzonym przez obwinionego lekarza Mieczysława Ł.
Pacjentka zgłosiła się do tego gabinetu i Mieczysław Ł. wykonał USG narządów miednicy. Badanie to niebawem powtórzył (rzecz jasna, tym razem używając innego aparatu) w klinice onkologicznej X, w której jest zatrudniony. Z obu badań wynikało, że chodzi o torbiel endometrialną, co zgadzało się z wcześniejszymi podejrzeniami kierującego ginekologa.
Mieczysław Ł. zaproponował wówczas Henryce D., aby dodatkowo zgodziła się na biopsję cienkoigłową torbieli. Od razu trzeba zaznaczyć, że lek. Mieczysław Ł. (według jego własnych wyjaśnień) uważa punkcję cienkoigłową za „rutynowe postępowanie w diagnostyce guzów jajnika”.
Pacjentka dopytywała się, na czym proponowany zabieg ma polegać, jaki jest jego cel i ewentualne następstwa; była też zaskoczona, że czynność ma być wykonywana w warunkach ambulatoryjnych. Na jej pytania Mieczysław Ł. odpowiedział, że „to zwykła cytologia, która niczym nie zagraża”2. Wskazania do zabiegu uzasadniał w ten sposób, że ostatecznie wykluczy on podejrzenie, iż zmiana ma charakter nowotworowy (takie uzasadnienie zabiegu potwierdza w zeznaniach pokrzywdzona).
W postępowaniu w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej Mieczysław Ł. wyjaśnił ponadto, iż drugim celem, jaki zamierzał w ten sposób osiągnąć, było zmniejszenie rozmiaru samej torbieli, która potem mogłaby zostać zlikwidowana leczeniem farmakologicznym; tym samym uniknęłoby się planowanej operacji3.
Wyjaśnienia Mieczysława Ł. na temat wskazań dalekie były zresztą od spójności, gdyż raz mówił, że zaproponował „wykonanie badań diagnostycznych, mających na celu wyjaśnienie natury guza, a więc czy jest to zmiana łagodna, czy złośliwa”, kiedy indziej zaś, iż „(…) chciał udowodnić, że jest to endometrioza. Chciał uchronić pacjentkę przed operacją. Gdyby podejrzewał nowotwór złośliwy, nigdy by punkcji nie wykonywał”.
Jakiekolwiek by były motywy propozycji, opisany wyżej sposób postępowania z pacjentką był „autorskim” pomysłem obwinionego. Ani kierujący lekarz ginekolog nie zlecał wykonania biopsji, ani też Mieczysław Ł. w żaden sposób nie konsultował swojego zamysłu z lekarzem kierującym.
Ze stricte prawnego punktu widzenia nie ma w tym nic niedopuszczalnego. Niemniej Okręgowy Sąd Lekarski skomentował to następująco: „na marginesie należy zauważyć, że w razie zamiaru poważnego rozszerzenia diagnostyki – zwyczajem przyjętym w polskiej medycynie jest skonsultowanie się z lekarzem kierującym”.
Po zastanowieniu pokrzywdzona zgodziła się poddać biopsji. Fakt udzielenia przez nią zgody był w postępowaniu bezsporny (potwierdzony zeznaniami samej pokrzywdzonej), aczkolwiek była to zgoda wyrażona w formie zwykłej (ustnej).
14 lipca obwiniony wykonał biopsję torbieli jajnika pod kontrolą USG. Rodzaj treści uzyskanej w toku czynności potwierdzał, że chodzi o torbiel endometrialną. Pokrzywdzona odebrała zabieg jako bolesny.
Tego samego dnia pobrano krew dla oznaczenia markerów nowotworowych Ca-125, CEA, AFP i E-2. W czasie wykonywania zabiegu Mieczysław Ł. nie znał wyników tych badań.
W dniach następnych Henryka D. czuła się coraz gorzej, bolał ją brzuch, zaczęła przyjmować środki przeciwbólowe. W trzy dni po punkcji (17 lipca) poczuła w dole brzucha silny ból, który w zeznaniach określała jako „skurczowy”. Temperatura ciała wzrosła do 390C. Pod wieczór pokrzywdzona zatelefonowała do swojego ginekologa i opowiedziała, że wykonano u niej biopsję, po której źle się czuje. Lekarz poradził, aby zgłosić się na ostry dyżur. Pokrzywdzona poprosiła matkę o wezwanie pogotowia ratunkowego. Została przewieziona na oddział ginekologiczno-położniczy szpitala Y (wg epikryzy, została przyjęta „z powodu bólów brzucha stopniowo narastających w następstwie przebytego przezpochwowego nakłucia torbieli jajnika”). Była leczona farmakologicznie (podawano jej doxycyclinę, metronidazol, clexane).
19 lipca nastąpiło pogorszenie stanu ogólnego pacjentki. Wobec objawów ostrego brzucha pod wieczór wykonano u niej laparotomię pośrodkową, podczas której stwierdzono w jamie brzusznej wydzielinę surowiczo-brunatną (ok. 100 ml), rozlane zapalenie otrzewnej, jelito cienkie w zrostach z przekrwioną krezką. W miednicy mniejszej po stronie lewej konglomerat zrostów ze zmienionym zapalnie, przyklejonym wyrostkiem robaczkowym. Zrosty rozdzielono, wyrostek usunięto. Makroskopowo nie uwidoczniono urazu jelit po nakłuciu. Po rozdzieleniu zrostów usunięto po stronie prawej strukturę, mogącą odpowiadać torbieli endometrialnej. Usunięto również lewe przydatki w całości. Przeprowadzono drenaż jamy otrzewnowej i zatoki Douglasa.
W następnych dniach stan chorej dalej się pogarszał.
21 lipca stwierdzono posocznicę, przewieziono pacjentkę do jednego z warszawskich szpitali i umieszczono na oddziale intensywnej opieki medycznej. W szpitalu tym przebywała ponad trzy miesiące, przy czym przez większość tego okresu była nieprzytomna. Została wypisana 31 października. Z karty informacyjnej wynika rozpoznanie: „zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS) w przebiegu zapalenia otrzewnej oraz posocznicy z towarzyszącą niewydolnością wielonarządową. Alergia. Nadciśnienie tętnicze. Stan po tracheostomii”. Z epikryzy: „51-letnia chora przyjęta w stanie ciężkim, ze szpitala Y, nieprzytomna, wentylowana respiratorem wysokimi stężeniami tlenu, po laparotomii z powodu ťostrego brzuchaŤ po nakłuciu torbieli jajnika. W wyniku posocznicy i ciężkiej niewydolności oddechowej chora rozwinęła objawy niewydolności wielonarządowej. Obciążeniem dla stanu klinicznego chorej była ciężka alergia, z powodu której chora ma przyznaną II grupę inwalidzką. Po długotrwałym leczeniu nastąpiła powolna poprawa stanu chorej, początkowo wyrażona poprawą wydolności narządów miąższowych, ustąpieniem cech infekcji oraz poprawą wydolności oddechowej pozwalającej na odłączenie chorej od respiratora. W ciągu ostatnich dwóch tygodni chora porusza się samodzielnie po oddziale, z pomocą balkonika lub wózka siedzącego (…)”.
Przez następne ponad dwa miesiące pokrzywdzona była poddawana rehabilitacji. Do pracy wróciła w 9 miesięcy po zdarzeniu. Leczenie skutków choroby i rehabilitacja były kontynuowane w czasie, kiedy trwało postępowanie przed sądem lekarskim I instancji, tj. w 2003 r.

Lekarz Mieczysław Ł. został obwiniony o to, że (…) dokonał u pacjentki Henryki D. nakłucia torbieli jajnika bez uprzedniej analizy wskazań, przeciwwskazań i korzyści, wynikających z takiego zabiegu. Wniosek o ukaranie odnosił się zatem tylko do czynności, jakie obwiniony przeprowadził w dniu 14 lipca 1999 r. (jak również do jego wcześniejszego procesu decyzyjnego).

W toku postępowania pojawiły się dwie kwestie, co do których materiał dowodowy nie pozwalał udzielić jasnej odpowiedzi. Po pierwsze – Henryka D. była przekonana, że choroba i jej dalsze powikłania były wynikiem punkcji, przeprowadzonej 14 lipca. Przekonanie takie wywodziła prawdopodobnie (tak przynajmniej domyślał się sąd lekarski) z chronologii wydarzeń – przy nakłuciu zaczęła odczuwać dolegliwości, które następnie narastały. Ponadto kiedy podczas pobytu w szpitalu Y (między 17 i 19 lipca) przysłuchiwała się wypowiedziom lekarzy, wywnioskowała z nich, że torbiel mogła pęknąć przy wykonywaniu punkcji.
Na pytanie sądu w tej sprawie biegły profesor B. T. odparł, że wprawdzie „jest prawdopodobieństwo”, że źródłem procesu infekcyjnego była punkcja, wykonana przez Mieczysława Ł., zarazem jednak jest możliwe, że źródłem tego procesu był ostry proces zapalny wyrostka robaczkowego niezwiązany z działaniami obwinionego.
Od razu zaznaczmy, że tak czy inaczej kwestia istnienia (względnie braku) związku przyczynowego między punkcją a zapaleniem otrzewnej i posocznicą w żaden sposób nie wpływała na ustalenie, czy zachowanie Mieczysława Ł. stanowi przewinienie zawodowe4. Czynność zawodowa lekarza może być uznana za wadliwą ze względu na sposób i okoliczności jej przeprowadzenia (tak należy rozumieć kryteria z art. 4 u.z.l, według którego czynności zaowodowe lekarz winien wykonywać zgodnie z aktualnym stanem wiedzy i z należytą starannością), nie zaś na podstawie tego, jakie skutki czynność ta przyniosła pacjentowi (dobre, złe czy żadne). Rodzaj i ciężar skutków zdarzenia nie ma więc znaczenia dla orzekania o winie (może wyłącznie wpływać na wymiar kary – rzecz jasna pod uprzednim warunkiem, że czyn lekarza był przewinieniem zawodowym).
Drugą kwestią niejasną okazał się okres między wykonaniem punkcji a przyjęciem Henryki D. do szpitala Y. Pokrzywdzona zeznawała, że z powodu złego samopoczucia
w dniach po wykonaniu punkcji próbowała telefonować do Mieczysława Ł., jednak nie dodzwoniła się do niego. Natomiast obwiniony w toku postępowania wyjaśniał, że Henryka D. skontaktowała się z nim 16 lipca. Zadzwoniła, przyjechała do szpitala, w którym Mieczysław Ł. jest zatrudniony, i tam, w ambulatorium, została zbadana (w tym ultrasonograficznie). Z kolei 17 lipca Mieczysław Ł. (znowu: według jego własnych wyjaśnień) wyjechał na weekend. Przy tym ukradziono mu telefon komórkowy i od 17 lipca faktycznie przez pewien czas nie było możliwości skontaktowania się z nim.
Na potwierdzenie tych wyjaśnień obwiniony przedłożył dokument w postaci kartki z zapisem: „16.07.99 Henryka D. zgłasza się z powodu dolegliwości bólowych i stanu podgorączkowego po PCI 14.07.99 na onkologii. Bolesność uciskowa w rejonie podbrzusza i lewych przydatków (!). USG TV. Uwidoczniono torbiel 6×5 mm o gęstej zawartości. Wolnego płynu w jamie brzusznej nie stwierdza się. Zal. diclofenac 2×1 i unidox przez 5 dni”. Słowa „dokument” użyliśmy tu mocno na wyrost, gdyż była to pojedyncza kartka papieru, niebędąca typową historią choroby ani też stroną takiej historii. Nie była przez nikogo podpisana, oznaczona pieczątką ani w żaden inny sposób nie wynikało z niej, kto zapis ów sporządził. Obwiniony wyjaśniał, że „pisała to sekretarka” oraz że on sam „dostarczył te badania do szpitala jako uzupełnienie dokumentacji”. Powołany w sprawie biegły B. T. otwarcie wysunął podejrzenie, iż zapis ten został sporządzony post factum i może nie odpowiadać prawdzie.
Z kolei obrona zwróciła uwagę, że 17 lipca przy przyjęciu do szpitala odnotowano w wywiadzie, że Henryka D. podała, iż od poprzedniego dnia przyjmuje doxycyclinę doustnie 1×200 mg, od dziś 100 mg”. Natomiast przed sądem lekarskim (oraz wcześniej u Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej) Henryka D. konsekwentnie i z wyraźnym przekonaniem zeznawała, że przed przyjęciem do szpitala w ogóle – poza środkami przeciwbólowymi (apap) – nie przyjmowała żadnych leków, w tym antybiotyków. Deklarowała co do tego całkowitą pewność. Ta sprzeczność w dowodach sprowokowała jednego z obrońców obwinionego do otwartego zarzucenia pokrzywdzonej fałszywych zeznań (w przemówieniu kończącym rozprawę obrońca stwierdził, iż Henryka D. mija się z prawdą, „bo ma określony interes”; obrońca nie wyjaśnił, co prawda, jaki to właściwie miałby być interes…).
Cała awantura procesowa, związana z wyjaśnianiem tej okoliczności, zajęła na rozprawie sporo czasu. Była ona przy tym – oceniając rzecz spokojnie – całkowicie zbędna. Jak to zauważył Okręgowy Sąd Lekarski w uzasadnieniu orzeczenia – to, czy Henryka D. faktycznie była na wizycie 16 lipca, stanowiło w postępowaniu kwestię marginesową i nieistotną dla orzekania. Przypomnijmy, że tym, co OROZ zarzucił Mieczysławowi Ł. we wniosku o ukaranie, było nieprzemyślane zakwalifikowanie pacjentki do zabiegu PCI torbieli jajnika i wykonanie 14 lipca tegoż zabiegu. Zasadność tak ujętego oskarżenia nie zależała przecież od tego, czy w dwa dni po wykonaniu punkcji pacjentka dodzwoniła się do obwinionego i czy następnie badał on ją w szpitalnym ambulatorium, zapisywał leki itd.5

Problemem dla sądu nie było stwierdzenie jednostkowych faktów w sprawie (te bowiem Okręgowy Sąd Lekarski zdołał wyjaśnić w sposób mniej więcej niesporny). Problematyczne okazało się natomiast ustalenie, jakie reguły ogólne dotyczą przeprowadzania cienkoigłowej punkcji torbieli. Ü
Cdn.

Maria BORATYŃSKA,
Przemysław KONIECZNIAK
Autorzy są pracownikami naukowymi Wydziału Prawa i Administracji UW

1 Personalia (włącznie z inicjałami) oraz inne szczegóły zniekształciliśmy, w taki sposób, aby uniemożliwić identyfikację osób, które uczestniczyły w wydarzeniach.
2 Pokrzywdzona utrzymuje, że lekarz bezwzględnie wykluczał możliwość powikłań. Jej zeznaniom należy dać wiarę. W sądzie Mieczysław Ł. potwierdził, że „na podstawie swojego doświadczenia (…) i literatury wiedział, że jest to zabieg bezpieczny”, a w literaturze „nie opisywano powikłań; nigdy się z tym nie spotkał”.
3 Nawet jeśli obwiniony faktycznie tak rozumował, to Henryka D. zeznaje, iż lekarz uzasadniał potrzebę biopsji wyłącznie względami diagnostycznymi, tj. rozstrzygnięciem, czy zmiana jest złośliwa, czy nie. Nic nie mówił, aby czynność ta miała zastąpić planowaną operację.
4 W sensie czysto subiektywnym takie przekonanie Henryki D. było ważne dla postępowania, bo skłoniło ją do złożenia zawiadomienia do Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej.
5 Henryka D. nie miała więc (wbrew insynuacjom obrony) żadnego racjonalnego powodu, by zeznawać fałszywie. Tak samo lekarz Mieczysław Ł. nie miał (wbrew podejrzeniom biegłego) żadnego racjonalnego powodu, by post factum zmyślić badanie z 16 lipca, sprokurować nierzetelną dokumentację itd. Do tego pokrzywdzona zeznaje, iż z okresu swojego pobytu w szpitalach pamięta bardzo niewiele. Jedyne sensowne wytłumaczenie sprzeczności w materiale dowodowym było zdaniem OSL takie, że niepamięć Henryki D. obejmuje także niektóre wydarzenia z okresu bezpośrednio poprzedzającego hospitalizację.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza