24 grudnia 2005

Z orzecznictwa Okręgowego Sądu Lekarskiego w Warszawie – To zwykła cytologia… – cz. II

Z cz. I, zamieszczonej w „Pulsie” nr 11/2005:
Lekarz Mieczysław Ł. został obwiniony o to, że (…) dokonał u pacjentki Henryki D. nakłucia torbieli jajnika bez uprzedniej analizy wskazań, przeciwwskazań i korzyści, wynikających z takiego zabiegu. (…) Problemem dla sądu nie było stwierdzenie jednostkowych faktów w sprawie (te bowiem Okręgowy Sąd Lekarski zdołał wyjaśnić w sposób mniej więcej niesporny). Problematyczne okazało się natomiast ustalenie, jakie reguły ogólne dotyczą przeprowadzania cienkoigłowej punkcji torbieli.

Rutynowa diagnostyka czy metoda o wątpliwej dopuszczalności?

Biegły profesor B. T. (powołany na początku postępowania przez Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej) zawarł w kluczowym fragmencie opinii następujące stwierdzenia:
„(…) postępowanie lek. Mieczysława Ł. było prawidłowe do momentu wykonania punkcji guza, szczególnie guza o nieznanej naturze morfologicznej. W żadnym ze współczesnych standardów postępowania diagnostycznego w przypadku podejrzenia raka jajnika nie jest uwzględniana punkcja cienkoigłowa guza, która ze względu na znaczące ryzyko powikłań nie powinna być wykonywana w warunkach ambulatoryjnych. Dodatkowym przeciwwskazaniem i czynnikiem ryzyka był w tym przypadku stan po uprzednio przebytej laparotomii z wycięciem macicy z przydatkami prawymi.
Stan po przebytej operacji zaburza prawidłową anatomię w obrębie miednicy małej, powoduje możliwość wystąpienia zrostów i zwiększa ryzyko powikłań, również infekcyjnych. Żaden ze współczesnych podręczników onkologii ginekologicznej nie zaleca punkcji guza jajnika w celach diagnostycznych i nie wymienia jej jako procedury w rozpoznaniu złośliwych nowotworów jajnika. Potencjalne ryzyko rozsiewu komórek nowotworowych do jamy otrzewnowej w takiej sytuacji powoduje również uzasadnione wątpliwości co do szerokiego stosowania laparoskopii w diagnostyce i leczeniu raka jajnika, które nadal pozostają w pewnym stopniu kontrowersyjne.
Reasumując, stwierdzam, że punkcja cienkoigłowa przy podejrzeniu torbieli jajnika o niepewnej strukturze morfologicznej (w tym przy podejrzeniu endometriozy) nie jest zgodna z zasadami i standardami w przypadku guzów jajnika1. Uważam, że takie postępowanie, kontrowersyjne i ogólnie nieprzyjęte, może mieć zastosowanie w warunkach eksperymentu medycznego z przestrzeganiem zasad dobrej praktyki klinicznej, uzyskaniem protokołu świadomej zgody pacjenta oraz zapewnieniem ubezpieczenia pacjenta w przypadku wystąpienia poważnych i istotnych dla zdrowia chorego powikłań”.
Jak widać, biegły B. T. zdecydowanie negatywnie ocenił sposób postępowania obwinionego z pacjentką. Na rozprawie w całości pogląd ten podtrzymał. Uzasadniał go nie tylko z powołaniem się na aktualną literaturę, ale i na konsultacje z kierownikami kilku klinik, prowadzących leczenie w zakresie onkologii ginekologicznej.
W tym momencie w postępowaniu pojawił się drugi biegły. Jeden z obrońców Mieczysława Ł. wnioskował, aby przesłuchać w charakterze świadka kierownika kliniki onkologicznej X (zatem przełożonego Mieczysława Ł.) – prof. K. A2. Do wniosku dowodowego załączone było pismo profesora
K. A., zatytułowane „opinia”. W piśmie owym znajdowały się m.in. stwierdzenia: „nie podzielam opinii prof. B. T. (…), że punkcja cienkoigłowa guza jajnika nie jest uwzględniana we współczesnych standardach postępowania diagnostycznego, bo w Polsce takich standardów nie ma [!], a nie można wykluczyć punkcji cienkoigłowej jako procedury wspomagającej rozpoznanie w onkologii (…)”.
Profesor dodawał ponadto: „nie wyobrażam sobie, żeby lek. Mieczysław Ł. podjął decyzję odnośnie [do] tego zabiegu (…) bez oceny wskazań i przeciwwskazań” oraz „nie sądzę, aby tak doświadczony ginekolog, zajmujący się szczególnie tą procedurą diagnostyczną, ustnie nie przedstawił chorej argumentów 'za’ i 'przeciw'”.
Jak widać, z pisma wynikało najwyżej tyle, że w ośrodku, w którym lek. Mieczysław Ł. jest zatrudniony, traktuje się punkcję cienkoigłową guzów jajnika jako procedurę niekontrowersyjną. Resztę stanowiły prywatne dywagacje profesora K. A. na temat tego, co jest „wyobrażalne”, a co nie jest.
Po otwarciu rozprawy w Okręgowym Sądzie Lekarskim obrońcy ponowili swój wniosek dowodowy. Skład orzekający odmówił przesłuchania K. A., ponieważ nie miał on żadnej wiedzy o wydarzeniach będących przedmiotem postępowania, a z pokrzywdzoną Henryką D. w ogóle nie miał nigdy do czynienia. Niespodziewanie jednak sędziowie zgodzili się dopuścić go w charakterze biegłego (nie zaś świadka, jak wnioskowali obrońcy), co wydaje się nam postanowieniem mocno dyskusyjnym3.
Biegły ten powiedział m.in., że u Henryki D. procedury zostały wykonane „w sposób przyjęty” (nie podał, gdzie i przez kogo przyjęty). Jego zdaniem, w tym wypadku „mogły być” wskazania do PCI. Uzasadnienie zabiegu „było, ale może nie w 100%”. Procedury tego rodzaju „bywają” wykonywane (biegły nie podał, w jakich ośrodkach, w dalszym ciągu rozprawy powiedział wręcz, że „nie wie, czy jest to zabieg stosowany poza kliniką” [!!!]). Co do bezpieczeństwa wykonywania PCI torbieli jajnika, biegły mówił, że „w rękach doświadczonego ultrasonografisty (…) jest to zabieg bezpieczny”, zarazem jednak „nie naciskałby za punkcją cienkoigłową, która by mogła spowodować takie następstwa. Jeśli do tego doszło, odpowiedź może być mętna [!!!], ale biegły nie zabroniłby kolegom wykonywania punkcji w przypadkach uzasadnionych”.
Ogólnie opinia ta wydaje się nam mało przekonująca, a chwilami po prostu niejasna. Była też ona w praktyce gołosłowna, tj. pozbawiona uzasadnienia (trudno uznać za uzasadnienie wypowiedzi w duchu „tak jest, bo ja tak uważam”…).
Mimo to Okręgowy Sąd Lekarski oparł się (przynajmniej częściowo) na opinii profesora K. A. i uniewinnił lekarza Mieczysława Ł. od zarzutu, postawionego mu we wniosku o ukaranie. Rozumowanie sądu było następujące: istotę sprawy stanowiło to, czy w lipcu 1999 r. punkcja cienkoigłowa torbieli jajnika była poprawnym sposobem postępowania diagnostycznego względnie diagnostyczno-terapeutycznego. Sąd przyjął wprawdzie do wiadomości, iż biegły B. T. oraz kierownicy kilku klinik onkologii odnoszą się do tej metody krytycznie, a podręczniki pomijają ją milczeniem. Z drugiej strony wziął także pod uwagę, że znane są artykuły, dowodzące skuteczności PCI guzów jajnika (wskazał na to jeden z obrońców Mieczysława Ł.),
a niektóre ośrodki z powodzeniem ją stosują.
OSL zakwestionował też twierdzenie biegłego B.T., że w 1999 r. punkcja cienkoigłowa torbieli jajnika miała charakter eksperymentu medycznego na człowieku i wobec tego powinna być wykonywana według zaostrzonego reżimu prawnego, jaki dla takich eksperymentów przewiduje ustawa o zawodzie lekarza (w rozdziale IV). Artykuł 21 ust. 2 u.z.l definiuje eksperyment medyczny leczniczy jako „wprowadzenie przez lekarza nowych lub tylko częściowo wypróbowanych metod diagnostycznych, leczniczych lub profilaktycznych w celu osiągnięcia bezpośredniej korzyści dla zdrowia osoby leczonej”. Sąd uznał, że PCI torbieli jajnika definicji ekperymentu nie spełnia, gdyż nie jest metodą „nową, lub tylko częściowo wypróbowaną”4.
Podsumowując, sąd stwierdził: po pierwsze czynność,
o której mowa, nie jest niedopuszczalna jako nieefektywna albo nadmiernie ryzykowna. Po drugie – zachodziły ku niej wskazania. Po trzecie – z żadnego dowodu nie wynikało, by obwiniony lek. Mieczysław Ł. wykonał czynność niepoprawnie pod względem technicznym. W takim razie – uznał OSL – należy obwinionego uniewinnić.

Od orzeczenia uniewinniającego odwołał się Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej, zarzucając mu – przede wszystkim – błąd w ustaleniach faktycznych.
Rzecznik podniósł, iż sąd I instancji błędnie przyjął, jakoby nakłucie diagnostyczne torbieli jajnika mieściło się w granicach aktualnego stanu wiedzy. Rzecznik wskazał, że z dwóch powołanych w sprawie biegłych jeden (B. T.) jawnie zakwestionował poprawność działań obwinionego, drugi zaś
(K. A.) – powołany zresztą na wniosek obrony – nie był
w stanie wskazać żadnego ośrodka [poza tym, którym sam kieruje – M. B. i P. K.], gdzie stosuje się taką procedurę.
Zdaniem Rzecznika, lekarz Mieczysław Ł., podejmując decyzję o wykonaniu punkcji, nie kierował się głównie (wbrew temu, co twierdzi) dobrem pacjentki, lecz prowadzonymi przez siebie badaniami, dotyczącymi nakłuć diagnostycznych guzów jajnika. Obwiniony kłamał, twierdząc, że nakłucie miało realizować cel diagnostyczny (uzyskanie materiału do badania histopatologicznego) i jednocześnie cel terapeutyczny (zmniejszenie objętości torbieli), gdyż wielkość torbieli przy takiej czynności nie może ulec istotnej zmianie. Rzecznik wspomniał także, że medycyna zna inne – skuteczne – sposoby rozrzedzania i opróżniania treści takiej torbieli.
Rzecznik zarzucił także sądowi I instancji, że źle zinterpretował, czy też wręcz zignorował treść wniosku o ukaranie. OROZ zarzucił bowiem obwinionemu wykonanie PCI guza jajnika u Henryki D. bez przeanalizowania wskazań, przeciwwskazań i korzyści z takiego zabiegu. Innymi słowy Rzecznik zadał pytanie: czy korzyści zdrowotne z poddania się punkcji były proporcjonalne do ryzyka i czy Mieczysław Ł. ten problem rozważał. Tymczasem orzeczenie OSL ustosunkowało się do innej kwestii: czy w lipcu 1999 r. PCI guza jajnika była czynnością akceptowalną w świetle aktualnego stanu wiedzy5 .
Na koniec OROZ podniósł, że sąd I instancji powinien był
– zgodnie z sugestiami płynącymi z opinii biegłego B. T.
– potraktować przewinienie zawodowe Mieczysława Ł. jako bezprawny eksperyment medyczny i wobec tego zastosować kwalifikację prawną z art. 21, 22 i 25 u.z.l oraz z art. 42 KEL.

Naczelny Sąd Lekarski uznał argumenty Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej za niezasadne i utrzymał w mocy orzeczenie I instancji. Uzasadnienie tego orzeczenia (niestety bardzo lakoniczne) wygląda następująco.
NSL stwierdził (i tu trzeba mu przyznać całkowitą słuszność), iż Rzecznik zdecydowanie zbyt późno zaproponował dodatkową kwalifikację prawną czynu Mieczysława Ł. jako bezprawnego eksperymentu medycznego na człowieku. Uczynił to nie we wniosku o ukaranie i nawet nie w toku postępowania sądowego, lecz dopiero w odwołaniu. Odwołanie zaś nie może zawierać dodatkowej kwalifikacji prawnej, gdyż praktyka taka uniemożliwia obwinionemu ustosunkowanie się do zarzutów.
Co do podnoszonego przez OROZ naruszenia przez sąd
I instancji zasady skargowości, NSL uznał, iż do takiego naruszenia nie doszło. Podstawą wniosku o ukaranie był ten sam stan faktyczny, co do którego wyrokował OSL, tzn. podjęcie i zrealizowanie decyzji o PCI torbieli jajnika u Henryki D. przez lek. Mieczysława Ł. w dniu 14 lipca 1999 r. NSL powołał się na to, że „sąd związany jest wnioskiem o ukaranie w zakresie faktycznego zdarzenia (…), nie zaś zakresem jego prawnej oceny bądź wynikającymi z wniosku pytaniami”.
Na koniec NSL uznał, że sąd okręgowy nie popełnił błędu ani w zakresie przeprowadzania dowodów, ani ich interpretacji. Opierając się na materiale dowodowym, OSL „miał prawo przyjąć, iż postępowanie obwinionego mieści się w akceptowalnych granicach wyboru sposobu diagnozowania i leczenia”6. Różnice zaś w opiniach dwu biegłych są zrozumiałe, bo nawet we współczesnej medycynie rozbieżność poglądów dotycząca postępowania diagnostyczno-terapeutycznego nie jest rzeczą rzadką. Według NSL, przeprowadzone dowody pozwalały też na wniosek, że PCI guzów jajnika nie jest zabroniona jako nieefektywna, czy nadmiernie ryzykowna, skoro niektóre ośrodki stosują tę metodę z powodzeniem.
Ta część rozumowania NSL budzi w nas najwięcej wątpliwości, pomija bowiem, że Okręgowy Sąd Lekarski ani słowem nie uzasadnił, dlaczego w sytuacji rozbieżności między dowodami dał wiarę biegłemu K. A. (którego opinia była – jak wspomnieliśmy – nie dość, że lichej jakości7, to jeszcze mocno podejrzana o stronniczość), nie zaś biegłemu B. T. Dlatego uważamy, że właściwe byłoby uchylenie orzeczenia OSL i zwrócenie sprawy do ponownego rozpoznania przez zmieniony skład orzekający.
Jakkolwiek by było, NSL utrzymał w mocy orzeczenie sądu okręgowego i tym samym uniewinnienie stało się prawomocne.

Warto zaznaczyć, że Okręgowy Sąd Lekarski wysunął przypuszczenie, iż Mieczysław Ł. popełnił przewinienie zawodowe, aczkolwiek zupełnie inne, niż zarzucone mu we wniosku o ukaranie. Nawet jeśli czynności obwinionego mieściły się „w granicach akceptowalnych”, nie zmienia to faktu (bezspornego dla obu orzekających sądów), że PCI guzów jajnika jest jednak procedurą kontrowersyjną, w większości ośrodków niestosowaną, niewymienianą we współczesnych podręcznikach onkologii, stwarzającą ryzyko rozsiewu komórek nowotworowych do jamy otrzewnowej, a w przypadku pacjentki Henryki D. – połączoną z dodatkowym obciążeniem (stan po przebytej operacji). Należy ona zatem do „metod leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta”, o których mowa w art. 34 u.z.l. Obwiniony powinien był pobrać od pokrzywdzonej zgodę na tę czynność w formie pisemnej, jakiej ten przepis żąda. Samo niezachowanie formy szczególnej stanowi naruszenie przepisów o wykonywaniu zawodu lekarza i wobec tego spełnia definicję przewinienia zawodowego, zawartą w art. 41 u. o. i. lek. (OSL zaznaczył tylko, że byłoby to przewinienie niewielkiej wagi).
Co więcej, OSL powziął podejrzenie, że zgoda Henryki D. mogła być w ogóle wadliwa. Przed jej pobraniem obwiniony powinien był bowiem udzielić pacjentce informacji zgodnej z art. 31 ust. 1 u.z.l (…o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu). Informacja ta powinna w tym wypadku objąć i to, że proponowana metoda leczenia jest przez wielu specjalistów odrzucana. Z zeznań Henryki D. wynikało tymczasem, że przekazane jej informacje były wręcz zdawkowe.
Mieczysław Ł. zapewniał wprawdzie, że pacjentkę o wszystkim informował, jak należy. Zapewnienia te były jednak bardzo mało wiarygodne. Na rozprawie ujawniło się bowiem, że lekarz ten ma (jak to określił sąd) „dość niedbały stosunek do obowiązku znajomości prawa o wykonywaniu zawodu”. Otóż Mieczysław Ł. był święcie przekonany, że w lipcu 1999 r. prawo w ogóle nie wymagało szczegółowego informowania pacjenta o sensie, potrzebie i możliwych efektach proponowanej mu czynności [!]. Jego zdaniem, obowiązek taki pojawił się „później” (nie potrafił jednak wyjaśnić, kiedy)8.
W tych warunkach Okręgowy Sąd Lekarski zwrócił się wobec tego do Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej, by ten rozważył wszczęcie odrębnego postępowania. Żaden wniosek o ukaranie w tej sprawie do warszawskiego sądu do dziś nie wpłynął.

Oba wyroki w omawianej sprawie (zarówno OSL, jak i NSL) nie zasługują naszym zdaniem na aprobatę. Zwłaszcza że zebrany w sprawie materiał dowodowy nie pozwolił udzielić jednoznacznej odpowiedzi na niektóre istotne pytania. Nie możemy oprzeć się wrażeniu, że sąd I instancji był niezbyt wnikliwy w przeprowadzaniu i analizowaniu dowodów, nie wyjaśniał sprzeczności w materiale dowodowym, nie próbował weryfikować niektórych stwierdzeń obrony i przyjmował je za dobrą monetę. Dlatego właściwe byłoby ponowne rozpoznanie sprawy, zwane potocznie „międzyinstancją”.
Przede wszystkim należałoby przesądzić, czy kwestionowana procedura PCI guzów jajnika była nie tylko uzasadniona medycznie, ale i celowa. Nie wystarczy osądzić, że ten czy inny zabieg generalnie mieści się w „akceptowalnych granicach wyboru sposobu diagnozowania i leczenia”, jeżeli in concreto równie dobrze, a może nawet w świetle istniejących przeciwwskazań – lepiej było go pominąć.
Jeden biegły był zdecydowanym przeciwnikiem zastosowanej metody (w każdym razie odrzucał ją w przypadkach, gdy charakter guza nie został wcześniej stwierdzony), drugi zaś potrafił powołać się na doświadczenia tylko z macierzystej kliniki. W toku sprawy nie zostało wykazane, czy
i które jeszcze placówki stosują taki zabieg z powodzeniem. Przyjęty przez sąd argument obrony, że znane jest piśmiennictwo potwierdzające skuteczność PCI w odniesieniu do guzów jajnika, nie miał żadnej wartości dowodowej, ponieważ opierał się tylko na gołosłownym oświadczeniu obrońcy, że coś gdzieś czytał i coś gdzieś sam pisał na ten temat. Obrońca ani nie wnioskował o dopuszczenie dowodu z piśmiennictwa, ani nie podał nazwisk autorów czy adresów bibliograficznych owych publikacji. Ponadto sam biegły
K. A. (jawnie przychylny obwinionemu) przyznał, że „nie naciskałby na PCI, która mogłaby spowodować takie następstwa”. Z kolei biegły B. T. stwierdził, że PCI guza niesie ze sobą „znaczące ryzyko powikłań” i z tego względu nie powinna być wykonywana w warunkach ambulatoryjnych. Ponieważ jako jedyne konkretne powikłanie wymienił zagrożenie rozsiewem komórek nowotworowych do jamy otrzewnowej – co, wydaje się, nie ma związku z ambulatoryjnymi bądź szpitalnymi warunkami zabiegu – wymagało to doprecyzowania w postępowaniu, jakie jeszcze powikłania grożą po PCI. Jednak sąd I instancji pytań w tej sprawie nie zadawał. Biegły podał zaś, że dodatkowym czynnikiem ryzyka był stan po usunięciu macicy i części przydatków, który powoduje możliwość wystąpienia zrostów i zwiększa prawdopodobieństwo infekcji.

Mieczysław Ł. wysoce nieprzekonująco wyjaśniał uzasadnienie przeprowadzonej punkcji. Zabieg ten miał jakoby pozwolić na odpowiedź, czy zmiana jest łagodna, czy złośliwa. Ale jednocześnie obwiniony zaklina się, że nigdy nie podjąłby się punkcji torbieli, gdyby podejrzewał nowotwór złośliwy. W takim razie – po co właściwie ją wykonał? Jeżeli Mieczysław Ł. miał pewność, że guz jest niezłośliwy, punkcja była zbędna. Jeżeli takiej pewności nie miał – punkcja była niedopuszczalna.
Niezrozumiałe staje się również w tych warunkach, po co zlecał badanie markerów nowotworowych i dlaczego wykonał zabieg, nie czekając na wyniki tych badań.
Także drugi kierunek tłumaczenia powodów punkcji – że miała ona mieć charakter terapeutyczny – wydaje się naciągany. Mieczysław Ł. twierdzi, że wykonanie zabiegu mogło uchronić pacjentkę przed ryzykowną operacją. Na rozprawie wyjaśniał, że u Henryki D. należało zaprzestać stosowania HTZ i zastosować leczenie farmakologiczne (Danazol, analogi GnRH). Niezależnie od tego, czy te wywody Mieczysława Ł. były zgodne z wiedzą medyczną9, nadal nie tłumaczą one celowości punkcji torbieli. Sam tylko efekt w postaci zmniejszenia rozmiaru torbieli endometrialnej (na co powoływał się Mieczysław Ł.) byłby nieznaczny i w dodatku krótkotrwały. Częściowe opróżnienie torbieli nie było też potrzebne do odstawienia HTZ i dalszego leczenia farmakologicznego.

W naszym przekonaniu postępowanie przed OSL, choć pod wieloma względami „kulejące”, dowiodło, że Mieczysław Ł. wykonał zabieg najzwyczajniej zbędny. Postępowanie nie wykazało, aby punkcja mogła przynieść Henryce D. jakiekolwiek korzyści zdrowotne niemożliwe do uzyskania w inny sposób. Jest natomiast poza dyskusją, że mogła jej przynieść szkody10. Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej prawidłowo więc określił istotę przewinienia, stawiając pytanie, po co właściwie Mieczysław Ł. wykonał ten konkretny zabieg11. Sąd I instancji tymczasem ten kluczowy problem skwitował krótko: „zachodziły ku niej [punkcji] wskazania”, przy czym stwierdzenia tego w ogóle nie uzasadnił.
OSL trafnie natomiast rozpoznał wadliwość uzyskania zgody pacjentki. Niedostateczny zakres poinformowania jest tutaj widoczny aż nazbyt jaskrawo. Ma to znaczenie nie tylko dla lekarskiej odpowiedzialności zawodowej, ale i dla ewentualnej odpowiedzialności cywilnej za naruszenie praw pacjenta oraz celem zakwalifikowania czynu jako przestępstwa. Z taką bowiem informacją pacjentka w gruncie rzeczy udzieliła swej zgody „na ślepo”. Osoba w średnim wieku po operacji ginekologicznej zazwyczaj dość dokładnie zdaje sobie sprawę, na czym polega cytologia, ponieważ ma pewnie za sobą niejedno takie badanie; punkcja przez-pochwowa natomiast może być dla niej doświadczeniem nieznanym (w przeciwnym razie nie wzięłaby za dobrą monetę gadania, że to to samo, bo uciążliwość tych dwóch zabiegów jest nieporównywalna). Porównywanie PCI z badaniem cytologicznym zakrawa na kpinę; jest przejawem albo porażającej bezmyślności, albo daleko posuniętej arogancji, albo jeszcze kompletnego tumiwisizmu.
Ostatnią kwestią do zasygnalizowania jest to, że zabieg był dla pokrzywdzonej bolesny. Skoro z ustaleń w sprawie wcale nie wynikała konieczność biopsji, to niewykluczone, że poza wszystkim pacjentkę narażono na zbędny ból, zwłaszcza że przy podobnych zabiegach praktykowane jest stosowanie znieczuleń – rutynowo lub przynajmniej na życzenie. Oczywiste, że Henryce D. nawet nie proponowano znieczulenia, jeżeli wmawiano jej, że to ma być „zwykła cytologia”.

Można jeszcze spekulować, czy sprawa Henryki D. miałaby przed sądem cywilnym szansę jako odszkodowawcza. Pacjentka doznała poważnego uszczerbku na zdrowiu i – co za tym idzie – znacznych szkód12. Żądając zadośćuczynienia za krzywdę moralną, musiałaby wykazać zawinione przez lekarza naruszenie praw pacjenta (brak należycie uświadomionej zgody na zabieg – podstawa prawna: art. 19a ustawy o ZOZ) i/lub tak samo zawinione naruszenie dóbr osobistych (np. zbędne cierpienie, rozstrój zdrowia). Podnoszony wcześniej zarzut, iż nie została zachowana właściwa forma owej zgody nie ma w procesie cywilnym znaczenia o tyle, że pacjentka nie kwestionowała faktu jej udzielenia.
Zarówno dla ewentualnej odpowiedzialności za szkody majątkowe, jak i dla zwiększonej odpowiedzialności za krzywdy moralne kluczowe znaczenie ma istnienie związku przyczynowego między punkcją a zapaleniem otrzewnej
i posocznicą. Zgodnie z art. 361 § 1 kodeksu cywilnego, osoba zobowiązana do naprawienia szkody odpowiada tylko za normalne następstwa zachowania (działania lub zaniechania), z którego wynikła szkoda.
Jako strona pozwana w procesie mógłby zostać wskazany lekarz Mieczysław Ł. (co jest mało praktyczne z uwagi na wynikające z kodeksu pracy ograniczenia odpowiedzialności osoby będącej pracownikiem) lub zatrudniający go pracodawca, czyli samodzielny publiczny ZOZ mający osobowość prawną.
To, czy między przeprowadzeniem punkcji a szkodą na osobie zachodził związek przyczynowy i jeśli zachodził
– czy był on związkiem „normalnym” (tzn. takim, który nie jest nadzwyczajny w sensie statystycznym) – wymagałoby przeprowadzenia dalszych dowodów z opinii biegłych13. Sąd powszechny, nie będąc związany orzeczeniem sądu lekarskiego (ani skazaniem, ani uniewinnieniem), musiałby we własnym zakresie przeprowadzić postępowanie dowodowe. Wolno byłoby mu dopuścić jako dowód sporządzoną wcześniej opinię biegłego B. T. (biegły musiałby ją jednak poważnie uzupełnić), natomiast opinia biegłego A. K. może i powinna zostać jako dowód wyłączona14.
Ciężar dowodu, że rozstrój zdrowia nastąpił w wyniku zawinionych uchybień przy wykonywaniu zabiegu obarczałby w całości poszkodowaną. Przy hipotetycznym założeniu, że biegły w opinii uznałby to za wysoce prawdopodobne, sąd nie powinien poprzestać na opinii i zażądać od powódki dowodu negatywnego: że infekcja nie mogła pochodzić z innego źródła. W skrócie wygląda to tak, że pacjent dowodzi, iż przyszedł zdrowy, a wyszedł chory. Może to być trudne, ponieważ osoba zdrowa na ogół nie traci czasu na badania potwierdzające, że jest zdrowa
– chyba że czegoś takiego się od niej wymaga (np. zaświadczenia o stanie zdrowia czy dowodu szczepienia przeciwko określonym chorobom). Ponieważ dowód z przesłuchania strony ma taką samą wartość jak każdy inny, sąd może poprzestać na złożonych w tym trybie zeznaniach poszkodowanej; zwłaszcza że jak inaczej udowodnić, że pewnych rzeczy NIE było? Cztery lata wcześniej Henryce D. usunięto macicę oraz przydatki po prawej stronie. Torbiel znajdowała się na ocalałym jajniku lewym. Jeżeli od czasu operacji pacjentka nie odnotowała niekorzystnych objawów po prawej stronie jamy brzusznej – to jej szanse na wygrany proces ze szpitalem byłyby całkiem spore.
Akurat w sprawach medycznych sądy dość często akceptują tzw. dowód prima facie. W omawianym przypadku linia rozumowania może być taka, że przy stwierdzonym przez biegłego wysokim prawdopodobieństwie zakażenia podczas zabiegu PCI jednoczesne wykazanie, iż prima facie nie było innych przyczyn infekcji, przekona sąd, że powództwo odszkodowawcze jest uzasadnione15.
Trzeba jednak, co zawsze podkreślamy i powtarzamy do znudzenia, wykazać zawinione uchybienie na etapie wykonywania zabiegu. Za takie uchybienia można tutaj uznać przede wszystkim zbędność samego zabiegu16, a przy tym przeprowadzenie go pomimo wyraźnych przeciwwskazań – i dalej: ambulatoryjne zamiast szpitalnych warunki zabiegu oraz niezatrzymanie pacjentki na obserwacji mimo złego samopoczucia.
Na koniec wypada też podnieść sprawę nieprzeprowadzenia badań dodatkowych – jakkolwiek nie jest to według naszej wiedzy obowiązek bezwzględny, to jednak „bezpieczniej by było” zlecić posiew z pochwy, a zwłaszcza badania na wykluczenie ewentualnego stanu zapalnego. Ü

Maria BORATYŃSKA,
Przemysław KONIECZNIAK

Autorzy są pracownikami naukowymi
Wydziału Prawa i Administracji UW

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza