23 stycznia 2006

Orzecznictwo lekarskie i rehabilitacja w ramach prewencji rentowej w ubezpieczeniu społecznym

Ubezpieczenie społeczne stanowi system – zagwarantowanych ustawowo – związanych z pracą świadczeń o charakterze roszczeniowym, pokrywający potrzeby wywołane zdarzeniami losowymi, realizowanych przez zobowiązane do tego instytucje. Chroni ono ludzi przed ryzykiem braku środków na utrzymanie w okresie niezdolności do pracy spowodowanej chorobą, jej następstwami, wypadkiem przy pracy czy z powodu starości. W Polsce powszechne ubezpieczenie społeczne jest realizowane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS).
Ustawa z dnia 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych wyróżnia 4 fundusze: chorobowy, rentowy, wypadkowy i emerytalny. Stopy procentowe składek w poszczególnych funduszach przedstawia tabela 1.

Tab. 1. Wysokość składek w poszczególnych funduszach

Liczbę osób ubezpieczonych w ZUS w ostatnich latach przedstawia tabela 2.

Tab. 2. Liczba ubezpieczonych w latach 1998-2004 (w tys.)

Pobierane świadczenia emerytalne i rentowe zostały przedstawione w tabeli 3.

Tab. 3. Przeciętna miesięczna liczba osób pobierających emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy
i renty rodzinne w latach 1998-2004 (w tys.)

Wypłaty świadczeń pieniężnych wg funduszy wyodrębnionych w ramach Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (FUS) obrazuje tabela 4.

Tab. 4. Wypłaty świadczeń pieniężnych z FUS w latach 1999-2004 (w tys. zł)

Ubezpieczeniem społecznym objęta jest cała populacja osób pracujących, bez względu na tytuł prawny zdobywania środków utrzymania.

Istotą orzecznictwa lekarskiego – stanowiącego istotny element działalności instytucji ubezpieczenia społecznego, ubezpieczającej wszystkich pracujących od ryzyka utraty zdolności do zarobkowania z tytułu choroby, wypadków, ich następstw oraz starości – jest wypowiadanie się o wnioskach wynikających ze stwierdzonych
w badaniach odchyleń od stanu zdrowia. Orzeczenie lekarskie stanowi dokument, od którego może zależeć dalszy los oraz warunki bytowe pacjenta i jego rodziny. Dlatego jego wartość dowodowa nie może budzić zastrzeżeń. Orzeczenie powinno być zgodne ze stanem faktycznym, z aktualnym stanem wiedzy medycznej, obowiązującymi przepisami prawa, a także z etyką i sumieniem lekarza orzekającego. Powinien on zdawać sobie sprawę z odpowiedzialności i olbrzymiego kredytu zaufania, którym obdarzyło go społeczeństwo. Dlatego też żadne inne względy, poza merytorycznymi, nie mogą mieć wpływu na treść orzeczenia lekarskiego.
Orzecznictwo lekarskie, będące podstawą przyznania świadczeń z ubezpieczenia społecznego, należy do bardzo trudnych i odpowiedzialnych zadań lekarza. Z jednej strony od orzeczeń lekarskich zależy los osoby ubezpieczonej i jej rodziny, a z drugiej – prawidłowe dysponowanie funduszem ogółu ubezpieczonych.

W systemie ubezpieczenia społecznego pracowników i pochodnych od wielu lat obserwowano systematyczny wzrost liczby osób pobierających świadczenia rentowe z tytułu niezdolności do pracy – por. tabela 5.

Tab. 5. Przeciętna miesięczna liczba osób pobierających renty z tytułu niezdolności do pracy w latach 1990-1998

Po latach dyskusji Sejm RP w dniu 28 czerwca 1996 r. uchwalił ustawę o zmianie ustaw o zaopatrzeniu emerytalnym i o ubezpieczeniach społecznych, wprowadzającą reformę orzecznictwa lekarskiego w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. Ustawa ta, popularnie zwana orzeczniczą, stanowiła jeden z elementów przyjętego przez Radę Ministrów w dniu 16 maja 1996 r. „Programu reformy ubezpieczeń społecznych” w zakresie dotyczącym zmiany zasad i trybu przyznawania rent inwalidzkich.
Mocą tej ustawy wprowadzono:

  • w miejsce dotychczasowej renty inwalidzkiej – rentę z tytułu niezdolności do pracy,
  • zamiast pojęcia inwalidztwo – pojęcie niezdolność do pracy,
  • w miejsce, przeprowadzanych z urzędu, badań kontrolnych stanu inwalidztwa – renty stałe i renty okresowe,
  • jednoosobowe i jednoinstancyjne orzekanie o niezdolności do pracy i jej stopniu,
  • nowy rodzaj świadczenia z ubezpieczenia społecznego – rentę szkoleniową,
  • podział na orzecznictwo o niezdolności do pracy do celów rentowych i orzecznictwo o stopniu niepełnosprawności.

Fundamentalne znaczenie miało uzależnienie prawa do renty od utraty lub istotnego ograniczenia zdolności do pracy zarobkowej, co oznacza całkowitą zmianę dotychczasowej filozofii orzekania o inwalidztwie. Zgodnie z ustawą, niezdolna do pracy jest osoba, która częściowo lub całkowicie utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania tej zdolności po przekwalifikowaniu.
Częściowo niezdolna do pracy jest osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji. Całkowicie niezdolna do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy.
Przy ocenie niezdolności do pracy zarobkowej bierze się pod uwagę łącznie:

  1. charakter i przebieg procesów chorobowych oraz ich wpływ na stan czynnościowy organizmu;
  2. sprawność psychofizyczną organizmu oraz stopień przystosowania do ubytków anatomicznych, kalectwa, skutków choroby;
  3. posiadane kwalifikacje, wiek, zawód, wykonywane czynności i warunki pracy oraz możliwość dalszego wykonywania pracy zarobkowej;
  4. możliwość przywrócenia zdolności do pracy przez leczenie i rehabilitację lub przekwalifikowanie zawodowe.

Lekarz orzecznik ustala przewidywany okres niezdolności do pracy, biorąc pod uwagę charakter i stopień naruszenia sprawności organizmu oraz rokowania odzyskania zdolności do pracy. Jeżeli według wiedzy medycznej nie istnieje rokowanie odzyskania zdolności do pracy, lekarz orzecznik orzeka o trwałej niezdolności do pracy.
Intencją wprowadzonych zmian nie było zaostrzenie kryteriów orzeczniczych. Chodziło przede wszystkim o taką racjonalizację systemu, aby renty otrzymywali ubezpieczeni, którzy rzeczywiście utracili zdolność do osiągania dochodów z pracy i którym ta renta powinna zastąpić część utraconego dochodu. Celem nadrzędnym było przekształcenie dotychczasowego systemu rentowego w rzeczywiste ubezpieczenie ryzyka utraty zdolności do pracy i zarobkowania. Zakładano, że priorytetowe staną się wszelkie działania
z zakresu rehabilitacji medycznej i zawodowej, zmierzające do przywrócenia ubezpieczonym zdolności do pracy, i że w związku z tym renty z tytułu niezdolności do pracy będą przyznawane w przypadkach, gdy działania rehabilitacyjne nie rokują powodzenia lub okażą się nieskuteczne.
Ustawa wprowadziła możliwość skierowania osoby ubezpieczonej na przekwalifikowanie zawodowe, w przypadku gdy lekarz orzecznik ZUS wyda orzeczenie o celowości takiego przekwalifikowania.
Obok funkcjonującej od 1995 r. rehabilitacji leczniczej
w ramach prewencji rentowej jest to kolejna forma działań rehabilitacyjnych stwarzająca ubezpieczonym możliwość powrotu do aktywności zawodowej. Tylko w przypadku, gdy działania rehabilitacyjne nie rokują powodzenia lub okazują się nieskuteczne, przyznawana jest renta z tytułu niezdolności do pracy. Oznacza to, że priorytetowe stały się wszelkie działania z zakresu rehabilitacji medycznej i zawodowej.

Orzecznictwo lekarskie
w ubezpieczeniu społecznym

Ustawa o emeryturach i rentach z FUS oraz ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych stworzyły podstawę do ukształtowania w ZUS służby medycznej, której główne zadania to:
– orzekanie dla potrzeb ustalania uprawnień do świadczeń z ubezpieczeń społecznych,
– orzekanie o potrzebie rehabilitacji leczniczej osób zagrożonych całkowitą lub częściową niezdolnością do pracy albo osób pobierających rentę okresową.

Zespół dobrze przygotowanych merytorycznie lekarzy,
o wysokich kwalifikacjach medycznych, z doświadczeniem orzeczniczym – zastąpił dotychczas funkcjonujące obwodowe i wojewódzkie komisje lekarskie ds. inwalidztwa i zatrudnienia.
Przeciwko dalszemu funkcjonowaniu tych komisji przemawiały:
– brak profesjonalizmu lekarzy – członków komisji lekarskich,
– zbyt niskie (w wielu przypadkach), w stosunku do potrzeb, kwalifikacje zawodowe lekarzy – członków komisji lekarskich,
– niewłaściwa organizacja pracy komisji lekarskich.

Lekarzem orzecznikiem ZUS może być wyłącznie lekarz legitymujący się:
– II stopniem specjalizacji, w szczególności w zakresie następujących dziedzin medycyny: choroby wewnętrzne, chirurgia, neurologia, psychiatria, medycyna pracy, medycyna społeczna;
– certyfikatem uzyskanym w wyniku zdanego egzaminu, po odbytym szkoleniu w zakresie ustalonym przez naczelnego lekarza ZUS, obejmującym w szczególności wiedzę
z zakresu ubezpieczeń społecznych, zasad orzekania o niezdolności do pracy, rehabilitacji leczniczej i zawodowej, medycyny pracy, medycyny społecznej i etyki lekarskiej.

Funkcjonowanie aparatu orzecznictwa lekarskiego oparto na następujących założeniach:
– wszyscy pracownicy pionu orzecznictwa lekarskiego (lekarze orzecznicy, lekarze nadzoru, pracownicy wydziałów orzecznictwa lekarskiego) powinni wykonywać swoje obowiązki w siedzibie oddziału ZUS, w godzinach jego urzędowania,
– procedury orzecznicze, zwłaszcza przebieg badania lekarskiego, powinny następować z poszanowaniem godności i intymności ubezpieczonych, z zachowaniem zasad tajemnicy lekarskiej,
– lekarz orzecznik wydaje orzeczenie na podstawie bezpośredniego badania osoby ubiegającej się o świadczenie; lekarz orzecznik może wydać orzeczenie również bez badania osoby ubiegającej się o świadczenie, jeżeli posiadana dokumentacja jest wystarczająca do wydania orzeczenia,
– lekarz orzecznik wydaje orzeczenie jednoosobowo, co oznacza jego osobistą odpowiedzialność za treść wydanego orzeczenia; przed wydaniem orzeczenia może on zlecić uzupełnienie dokumentacji, w szczególności o opinię lekarza konsultanta lub psychologa, albo o wyniki badań dodatkowych lub obserwacji szpitalnej,
– orzeczenie lekarza orzecznika podlega kontroli pod względem merytorycznym i formalnym; kontrola ta sprawowana jest przez głównego lekarza orzecznika oddziału ZUS,
– od orzeczenia lekarza orzecznika nie przysługuje odwołanie. Orzeczenie lekarza orzecznika stanowi dla organu rentowego podstawę do wydania decyzji, od której przysługują środki odwoławcze. W przypadku wniesienia odwołania od decyzji organu rentowego
w sprawie świadczeń uzależnionych od stwierdzenia niezdolności do pracy główny lekarz orzecznik oddziału ZUS analizuje odwołanie i jeżeli stwierdzi istnienie nowych okoliczności, nieznanych lekarzowi orzecznikowi w momencie wydawania orzeczenia, może skierować sprawę do ponownego rozpatrzenia bez skierowania sprawy do sądu.

Argumenty przemawiające za usytuowaniem lekarzy orzeczników ZUS w siedzibie oddziału ZUS były następujące:
– negatywna ocena efektów pracy działających do 31 sierpnia 1997 r. obwodowych komisji lekarskich do spraw inwalidztwa i zatrudnienia, których siedziby stanowiły niewielkie miejscowości, bez zaplecza w postaci liczących się placówek służby zdrowia i właściwej kadry lekarskiej,
– potrzeba uwolnienia lekarzy orzeczników ZUS od nacisków społeczności lokalnych,
– zapewnienie warunków umożliwiających wzajemne, bieżące konsultacje pomiędzy lekarzami orzecznikami ZUS różnych specjalności,
– zapewnienie możliwości sprawowania bieżącego, skutecznego nadzoru nad prawidłową, zgodną z przepisami prawa i zasadami orzecznictwa o niezdolności do pracy działalnością lekarzy orzeczników przez głównego lekarza orzecznika oddziału ZUS. Zwierzchni nadzór nad wykonywaniem orzecznictwa o niezdolności do pracy w imieniu prezesa ZUS sprawuje naczelny lekarz Zakładu.

25 czerwca 1999 r. weszła w życie ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego z tytułu choroby i macierzyństwa, która zwiększyła zadania lekarzy orzeczników ZUS. Mocą tej ustawy lekarze orzecznicy prowadzą kontrolę prawidłowości orzekania i wystawiania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy.
Nowe przepisy wprowadziły wydawanie przez ZUS upoważnień dla lekarzy orzekających o czasowej niezdolności do pracy. Jedynie zaświadczenia lekarskie wystawione przez upoważnionych lekarzy mogą stanowić podstawę do wypłaty zasiłków chorobowych. W razie stwierdzenia uchybień w wystawianiu zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy, ZUS może zastosować sankcje polegające na okresowym (do 12 miesięcy) cofnięciu lekarzowi upoważnienia do wystawiania tych zaświadczeń. W ramach Kompleksowego Systemu Informatycznego w Zakładzie powstał podsystem rejestrujący zwolnienia lekarskie, który umożliwia wytypowanie do kontroli zaświadczeń lekarskich – bierze się tu pod uwagę m.in.rodzaj jednostki chorobowej oraz długość orzeczonego okresu czasowej niezdolności do pracy. Lekarze orzecznicy ZUS uzyskali prawo do przeprowadzenia badania kontrolnego ubezpieczonego w przypadku, kiedy wydane zaświadczenie lekarskie nasuwa wątpliwości co do prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy. Na podstawie wyników badania lekarz orzecznik może ustalić wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż wskazana w kontrolnym zaświadczeniu lekarskim, co jest podstawą do wydania decyzji o ustaniu prawa do zasiłku chorobowego od tej daty.
Po siedmiu latach lat funkcjonowania nowego systemu orzecznictwa lekarskiego w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych można stwierdzić, że założenia reformy zostały osiągnięte. Lekarze orzecznicy, zatrudnieni na podstawie umowy o pracę w oddziałach ZUS, wykonują pracę w odpowiednio wyposażonych gabinetach lekarskich, co pozwala na przeprowadzanie badań osób ubezpieczonych z poszanowaniem ich godności i intymności.
Pomocne w bieżącej pracy aparatu orzecznictwa lekarskiego są zarówno szkolenia organizowane dla lekarzy rozpoczynających pracę w ZUS, jak i cykliczne szkolenia dla lekarzy sprawujących bezpośredni nadzór nad orzecznictwem lekarskim. Opracowywane w pionie naczelnego lekarza materiały szkoleniowe – w tym m.in: „Zasady orzekania o niezdolności do pracy”, „Zbiór przepisów
z zakresu orzecznictwa lekarskiego”, wydany w języku polskim podręcznik „Orzecznictwo socjalno-medyczne
w niemieckim ustawowym ubezpieczeniu rentowym”, kwartalnik „Vademecum Lekarza Orzecznika” – są również przydatne w codziennej pracy ok. 1000 lekarzy orzeczników i lekarzy nadzoru, a także lekarzy konsultantów.
Wydaje się oczywiste, że zasady orzekania wymagają upowszechniania w całym środowisku lekarskim. Na mocy rozporządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 24 maja 1999 r. w sprawie stażu podyplomowego lekarza, lekarza stomatologa wprowadzono staż z zakresu orzecznictwa lekarskiego. Unormowania wymagają jeszcze inne aspekty kształcenia podyplomowego lekarzy. Konieczne jest wprowadzenie kursów i szkoleń z orzecznictwa lekarskiego w ramach specjalizacji lekarskich z poszczególnych dziedzin medycyny.
Zmniejszyła się również liczba odwołań od decyzji rentowych wydanych na podstawie orzeczeń lekarskich o niezdolności do pracy. Poprzednio ok. 18% osób ubezpieczonych odwoływało się do wojewódzkich komisji ds. inwalidztwa
i zatrudnienia i jeszcze ok. 6% – do sądu. W nowym stanie prawnym w sprawach rentowych odwołania do sądu składa ok. 12-14% ubezpieczonych.
Liczby orzeczeń wydanych przez obwodowe komisje ds. inwalidztwa i zatrudnienia w latach 1993-1996 oraz przez lekarzy orzeczników w latach 1999-2004 przedstawia tabela 5.

Liczbę odwołań w sprawach rentowych przed reformą i po reformie w 1997 r. przedstawiono w tabeli 6.

Tab.5 Liczba wydanych orzeczeń w latach 1993-1996 (przez OKIZ) i 1999-2004 (przez lekarzy orzeczników)

Tab.6 Postępowanie odwoławcze w sprawach rentowych w latach 1993-1996 i 1999-2004

Po przeprowadzeniu w 2001 r. badań postępowania sądowego w zakresie ubezpieczeń społecznych prof. E. Warzocha z Instytutu Wymiaru Sprawiedliwości stwierdził: „Trudno jest jednoznacznie ocenić stosunek wskaźnika wyroków oddalających odwołanie od wskaźnika wyroków, w których Sąd zmienił decyzję organu rentowego i samodzielnie orzekł o roszczeniach uprawnionego. W zaokrągleniu wskaźniki te kształtują się jak 2/3 do 1/3 wydanych wyroków. Nieuzasadniona byłaby zatem teza, że opinie biegłych sądowych generalnie nie potwierdzają opinii lekarskich wydanych
w trakcie postępowania administracyjnego i tezy, że sądy nie wykorzystują opinii wydanych w tym postępowaniu. (…) Należy zauważyć, że odsetek wyroków oddalających odwołania (ok. 2/3 spraw) wskazuje, iż w większości spraw orzeczenia lekarskie wydane w postępowaniu przed organem rentowym są potwierdzane przez opinie biegłych lekarzy sądowych, co pozwala korzystnie ocenić orzecznictwo lekarskie w tych organach”.
Analizy przebiegu postępowania odwoławczego od decyzji Zakładu w sprawach rent z tytułu niezdolności do pracy wskazują na celowość szkoleń lekarzy biegłych sądowych
w zakresie zasad orzekania dla celów przyznawania świadczeń z ubezpieczenia społecznego. Szkolenia takie powinny kończyć się egzaminem i uzyskaniem stosownego certyfikatu biegłego sądowego.
Miarą powodzenia reformy orzecznictwa jest również poziom satysfakcji lekarzy orzeczników z wykonywanej pracy. Badania przeprowadzone przez dr Jolantę Gajdę w środowisku lekarzy orzeczników wykazały, że ok. 90% z nich uznaje, iż praca orzecznicza jest bardzo trudna, odpowiedzialna i stresująca. Cieszyć może fakt, że również większość z nich twierdzi, że wykonywana przez nich praca jest satysfakcjonująca.
Jednak najważniejszą sprawą jest mała liczba skarg wpływających na działalność aparatu orzecznictwa lekarskiego. W odniesieniu do liczby orzeczeń wydanych przez lekarzy orzeczników ZUS odsetek skarg na działalność orzecznictwa lekarskiego w latach 1999-2001 wyniósł 0,01%.
Wnikliwa analiza skarg pozwala na doskonalenie pracy aparatu orzecznictwa lekarskiego. Chodzi bowiem o to, aby każde orzeczenie wydane przez lekarza orzecznika ZUS było zgodne ze stanem faktycznym, z aktualnym stanem wiedzy medycznej, przepisami prawa i zasadami etyki lekarskiej.

Cdn.

Anna WILMOWSKA-PIETRUSZYŃSKA
Szkoła Zdrowia Publicznego – Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza