10 kwietnia 2006

Renta w trzy kwadranse

Czy orzecznictwo lekarzy sprzyja wyłudzaniu świadczeń?

W opisie polskiego systemu rentowego dominuje scenariusz westernu: szlachetny bohater (ubogi rencista) walczy samotnie o swoje prawa z bandytą (anonimowym urzędnikiem ZUS). Ekonomistów, uzasadniających konieczność ograniczenia funkcji socjalnych państwa i racjonalizacji wydatków publicznych, przedstawia się jak hordy krwiożerczych Indian, czyhających na bohatera.

Niestety, rzeczywistość jest bardziej złożona. Warto spojrzeć na ten problem z perspektywy lekarzy-orzeczników. Sądząc po agresji słownej, a nawet fizycznej, kierowanej nierzadko pod ich adresem ze strony ubezpieczonych, można by sądzić, że są oni źródłem wszelkich bolączek tego systemu. Padają głosy, że jest to grupa wyłącznie odpowiedzialna za proceder wyłudzania świadczeń. Inni widzą w orzecznikach zimnych funkcjonariuszy machiny administracyjnej, skwapliwie odbierających świadczenia, często nie bacząc, że z rent utrzymują się całe rodziny.

Proste w teorii

Wszyscy, którzy zabierają głos na temat rent w Polsce – parlament, media, ekonomiści, prawnicy – mają rację co do jednej rzeczy: struktura systemu orzecznictwa przesądza o efektywności całego systemu rentowego i determinuje skalę zjawisk patologicznych, takich jak wyłudzenia. Ta struktura w ciągu ostatnich dwóch lat była intensywnie reformowana. Szkoda tylko, że zmiany szły w złym kierunku. W teorii wszystko jest proste: osoba, która utraciła zdolność do pracy, ma prawo do renty. Choroba to odejście od określonej normy biologicznej, która może być zmierzona i zdefiniowana w języku medycyny. W systemie zabezpieczenia społecznego jest ona nie tyle stanem przeżywanym przez pacjenta, ile faktem, którego istnienie stwierdza uznaniowo lekarz. Współczesne definicje choroby bazują na surowych kryteriach biomedycyny, jednak kiedy przełożyć je na społeczny kontekst życia ludzkiego, opisy stają się niewystarczające.
Orzecznik, badając pacjenta, musi odpowiedzieć sobie na szereg pytań. Jaką pracę należy brać pod uwagę, określając prawo ubezpieczonego do renty? Zatrudnienie na stanowisku, w którym nastąpiła niezdolność do pracy? Inną pracę związaną z posiadanymi kwalifikacjami? Zatrudnienie, które jest aktualnie dostępne na rynku? Jaki powinien być związek między sytuacją życiową pacjenta a oceną zdolności do pracy?
Co też ważne, lekarze-orzecznicy są poddawani naciskom ze strony kierownictwa ZUS i ich politycznych mocodawców, a jeszcze w latach 90. władze chciały „wypychać” osoby bezrobotne z rynku pracy wszelkimi możliwymi sposobami, także przyznając rentę. Te czasy minęły. Uświadomiono sobie poniewczasie, że we współczesnej Polsce, dotkniętej plagą masowego bezrobocia, system zabezpieczenia społecznego musi sprzyjać podniesieniu ogólnego wskaźnika zatrudnienia.

„Sumienie” środowiska
Zasady orzecznictwa w ZUS reguluje ustawa o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Orzecznicy muszą legitymować się specjalizacją II stopnia w takich dziedzinach, jak: interna, kardiologia, chirurgia, endokrynologia lub neurologia. Stanowią zhierarchizowaną strukturę – szeregowi lekarze podlegają głównemu lekarzowi-orzecznikowi i jego zastępcom. ZUS korzysta też z usług tzw. konsulentów, czyli wysoko kwalifikowanych lekarzy współpracujących ad hoc przy rozstrzyganiu bardziej skomplikowanych przypadków medycznych.
By otrzymać rentę, ubezpieczony składa wniosek do ZUS. Do niedawna, po wstępnej ocenie wniosku, akta przekazywano zastępcom głównego lekarza-orzecznika, którzy po ich przestudiowaniu kierowali wnioski do orzeczników, wedle ich specjalizacji. Ci badali pacjentów, a wydane przez nich orzeczenia trafiały z powrotem do zastępcy głównego lekarza-orzecznika i – po jego akceptacji – były dla organu rentowego podstawą decyzji o stwierdzeniu niezdolności do pracy. Formalnie zainteresowany mógł się od tej decyzji odwołać jedynie do właściwego sądu. Faktycznie jednak wszystkie orzeczenia były kontrasygnowane przez funkcjonariusza wyższego szczebla pionu orzeczniczego ZUS, zastępcę głównego lekarza-orzecznika. Dodatkowo, w gestii zastępców głównego lekarza-orzecznika leżało kierowanie ubezpieczonych na wszelkie dodatkowe badania w celu określenia ich zdolności do pracy.
Ów system, choć pełen ułomności, spełniał podstawowe zadania. Orzecznicy wyższego szczebla, studiując dokumentację chorego i w ten sposób identyfikując próby wyłudzeń, kwestionowali wiele decyzji o przyznaniu świadczenia. Z akt chorego można wiele wyczytać: fałszerstwa badań, szpitalnych kart informacyjnych, a nawet potwierdzania nieprawdy w zaświadczeniach lekarskich o stanie zdrowia. Wbrew obiegowym opiniom to właśnie orzecznicy byli „sumieniem” środowiska medycznego. Wielu z nich na własny użytek stworzyło „czarne listy” nierzetelnych lekarzy uprawiających w porozumieniu z pacjentami „medycynę kreatywną”. „Czy opis choroby ma być dla ZUS-u, czy dla lekarza?” – to pytanie pacjent może usłyszeć jeszcze dziś w niejednym gabinecie lekarskim czy prywatnej klinice

Pocztowe oszczędności
Sukcesywne zmiany w systemie orzeczniczym, zamiast ukrócić istniejące patologie, stworzyły sprzyjające warunki do nowych nieprawidłowości. Od stycznia 2005 r. istnieją nominalnie dwie instancje w postępowaniu orzeczniczym. Oprócz lekarza-orzecznika ZUS (I instancja), w razie zarzutu wadliwości orzeczenia ze strony prezesa ZUS lub sprzeciwu ze strony pacjenta, decyzję lekarza weryfikuje komisja lekarska złożona z trzech osób (II instancja). Po wyczerpaniu dostępnych środków proceduralnych w obu instancjach ubezpieczonemu przysługuje prawo odwołania się do sądu.
Bezpośrednią konsekwencją nowych regulacji jest niedostatek wykwalifikowanych kadr orzeczniczych, ponieważ wielu lekarzy pierwszego szczebla przeszło do komisji II instancji. Jednak najgorsze jest to, że ZUS nie dba, czy i w ilu przypadkach renty przyznano nienależnie. Nieuczciwym ubezpieczonym łatwiej jest wyłudzić nienależne świadczenie, bo w system wpisany jest automatyczny mechanizm ekspansji wydatków. Procedury odwoławcze w razie negatywnej dla ubezpieczonego decyzji są znacznie bardziej rozbudowane niż uprawnienia kontrolne ZUS dotyczące już przyznanych rent. Główny lekarz-orzecznik i jego zastępcy jedynie wyrywkowo kontrolują orzeczenia wydane w I instancji.
Lekarz I instancji ma obowiązek wręczyć ubezpieczonemu orzeczenie do ręki od razu po badaniu, a decyzję podjąć w ciągu trzech kwadransów – 45 minut na to, by przeprowadzić wywiad zawodowy i chorobowy, zbadać fizycznie ubezpieczonego, przejrzeć dokumentację i wydać orzeczenie. Wszystko pod presją, bo pod drzwiami czeka już następny pacjent. Według ZUS w ten sposób można zaoszczędzić na przesyłkach pocztowych. W kontekście ogromnych strat dla budżetu, jakie przynoszą wyłudzenia, brzmi to jak cyniczny żart. Jednocześnie pacjent wciąż – tak jak dawniej – może zaproponować orzecznikowi łapówkę, nie narażając się na żadne sankcje.
Co ciekawe, w nowym systemie konsultacje i dodatkowe badania przeprowadza się tylko w wyjątkowych sytuacjach. Zastępcy głównego lekarza-orzecznika, przeglądając dokumentację osoby ubezpieczonej przed jej zbadaniem, podejmują decyzję, czy przeprowadzić dalsze konsultacje. Tymczasem procedura leczenia i zdrowy rozsądek jednoznacznie wskazują, że najpierw sprawdza się stan zdrowia pacjenta, a potem – w razie wątpliwości – kieruje się go na dodatkowe badania.

„Bezpieczna” pomyłka
By przeciwdziałać zmowie orzecznika z ubezpieczonym, od roku istnieje system losowania komputerowego. Akta losuje się na dzień przed badaniem, a orzecznik otrzymuje je tuż przed przyjściem pierwszego pacjenta. Tak więc, pacjent ze złamaną nogą trafia do internisty lub kardiologa, a okulista orzeka o stanie zdrowia osób chorych na nerki lub z chroniczną depresją. Innymi słowy, lekarze w dużej części nie mają kwalifikacji do orzekania w konkretnym przypadku. Biorąc pod uwagę fakt, że w polskim systemie orzeczniczym pojawiło się w ostatnim czasie sporo niedoświadczonych lekarzy i że orzekają oni często w sprawach spoza ich specjalizacji, można przewidywać, że wiele świadczeń jest przyznawanych nienależnie. Tym bardziej że dla lekarza „bezpieczniej” jest pomylić się na korzyść ubezpieczonego, niż odpierać potem ewentualne zarzuty ze strony wnioskodawcy, zazwyczaj odwołującego się od decyzji orzecznika.
Wielu krytyków polskiego systemu rentowego zdaje się nie dostrzegać, że zadaniem lekarzy jest leczyć ludzi, a nie struktury gospodarcze i społeczne, „zainfekowane” wadliwymi założeniami instytucjonalnymi. W opinii niektórych na barki orzeczników spada nie tylko wykonywanie zawodu lekarza, ale realizacja idei sprawiedliwości społecznej. Na zasadzie analogii: czy można winić konduktora za to, że egzekwuje bilet od pasażera, jeśli ten jest bezrobotny, a dawno nie był nad morzem? Oczywiście nie znaczy to, że wszyscy orzecznicy są bez skazy. Nieuczciwych i skorumpowanych lekarzy, podobnie jak konduktorów i urzędników, przedsiębiorców i polityków, należy pociągać do odpowiedzialności.
Abstrahując od problemu postaw etycznych orzeczników, można zapytać, czy w obecnym systemie legitymują się oni dostatecznymi kwalifikacjami. Wielu z nich szczodrze przyznaje świadczenia, kontynuując nieodpowiedzialną politykę państwa z lat 90. i windując zobowiązania budżetu z tytułu świadczeń zabezpieczenia społecznego. Według obecnych zasad renta nie powinna być przyznana, jeżeli osoba ubezpieczona może – mimo choroby – wykonywać pracę zgodną z posiadanymi kwalifikacjami. A mimo to wielu lekarzy-orzeczników nie zadaje sobie trudu, by przeprowadzić rzetelny wywiad zawodowy.
Ponadto okazuje się, że o ile lekarze zatrudnieni w ZUS muszą spełnić dość surowe wymogi formalne, znacznie gorzej jest z biegłymi powoływanymi przez sąd, a orzekającymi w sytuacjach, gdy ubezpieczony nie zgadza się z decyzją komisji II instancji. Bywa, że biegli sądowi nie mają wymaganego II stopnia specjalizacji. W tym roku wprowadzono system certyfikacji biegłych sądowych – niestety nie zaczął on funkcjonować. Cóż więc nam po kompetentnych lekarzach-orzecznikach I i II instancji, gdy wnioskodawca – przy odrobinie uporu i zawziętości – może „urobić” niedostatecznie wykwalifikowanego biegłego sądowego?
Co wynika z truizmu…
Nietrudno sformułować postulaty takich reform, które będą szły w pożądanym kierunku. Najważniejsze to przywrócić zasadę kontroli każdego wydanego orzeczenia i zlikwidować system losowania, wprowadzając w to miejsce bardziej drastyczne środki do walki z korupcją, nie wyłączając prowokacji policyjnej.
Dlaczego nie sprawić, by lekarze orzekali w obecności personelu medycznego, choćby pielęgniarki? W ten sposób łatwiej byłoby przeciwdziałać korupcji i zapewnić bezpieczeństwo lekarzom, stającym się obiektem agresji ze strony pacjentów, o których mówi się, że „mają prawo być zdenerwowani”. Należy też zastanowić się nad uniezależnieniem pionu orzeczniczego od ZUS po to, by orzecznicy nie musieli odpierać zarzutów, że jako lekarze zatrudnieni w instytucji dysponującej pieniędzmi ze składek ubezpieczonych są zainteresowani odmawianiem pacjentom prawa do świadczeń. Można by nawet pójść dalej i skupić służby orzecznicze, narzucając jednakowe, wysokie standardy dotyczące kwalifikacji zawodowych lekarzy (orzeczników w ZUS, biegłych sądowych i lekarzy orzekających odszkodowania w firmach ubezpieczeniowych).
„Polski system rentowy działa wadliwie i sprzyja korupcji” – to stwierdzenie stało się już truizmem. Wiele osób pogodziło się z faktem, że po latach realnego socjalizmu odziedziczyliśmy z założenia niesprawny system rentowy. Grunt, że mądre głowy w rządzie myślą, jak zaradzić problemom i wdrażają stopniowo reformy. Ale czy rzeczywiście sprawy idą ku lepszemu? Chyba nie mamy powodów do optymizmu.
Prof. Mark Robinson z Uniwersytetu Sussex w Brighton w Wielkiej Brytanii badając zjawisko korupcji, wyróżnił trzy jej rodzaje: incydentalną, instytucjonalną i systemową. Pierwszy dotyczy indywidualnych, odosobnionych przypadków korumpowania funkcjonariuszy publicznych przez jednostki. W korupcji instytucjonalnej niektóre instytucje są na tyle „przegniłe”, że cel, dla którego zostały powołane, nie może być skutecznie realizowany (patrz: polski system rentowy). Korupcja systemowa dotyczy społeczeństw, w których wyłudzanie jest zjawiskiem „normalnym”, ponieważ taka
a nie inna struktura administracji wręcz „zachęca” do wyłudzania świadczeń. Wprowadzając nieprzemyślane reformy, władze kierowały polski system rentowy na drogę ku korupcji systemowej. Mówiąc językiem lekarzy, niewiele brakuje, by grypa stała się gruźlicą. Ü

Jakub WIŚNIEWSKI

Dr Jakub WIŚNIEWSKI (ur. 1977) pracuje w Urzędzie Komitetu Integracji Europejskiej
„Tygodnik Powszechny”,13 listopada 2005 r.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza