11 czerwca 2006

Czy grozi nam epidemia chorób nerek?

Z prof. dr hab. med. Magdaleną DURLIK, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie nefrologii na Mazowszu, rozmawia Małgorzata Skarbek

Czy, zdaniem pani profesor, mamy w województwie mazowieckim wystarczającą liczbę nefrologów?

Rozmieszczenie specjalistów w dziedzinie nefrologii na terenie województwa jest nierównomierne. Z mojego rozeznania wynika, że nie brakuje ich w dużych ośrodkach nefrologicznych i w dużych stacjach dializ, zwłaszcza tych, które mają zaplecze w postaci oddziału. Niekorzystna sytuacja jest
w stacjach dializ pracujących bez zaplecza, np. niepublicznych, ale także w publicznych, w mniejszych ośrodkach poza Warszawą.
NFZ, zawierając kontrakty, stawia warunek: kierownik stacji dializ musi być nefrologiem. Mamy jednak stacje, w których kierownik dopiero robi specjalizację. Zdarzyła się taka sytuacja, że
w pewnej placówce był zatrudniony tylko jeden lekarz, nie miał więc nawet możliwości otwarcia specjalizacji. Te placówki uzupełniają niedobory kadrowe, zatrudniając w niepełnym wymiarze godzin nefrologów będących już na emeryturze. W małych ośrodkach, jedno- lub dwuosobowa obsada powoduje kłopoty organizacyjne
– utrudnia uczestnictwo w szkoleniu, zjeździe czy nawet skorzystanie z urlopu. Z tych względów lekarze boją się zatrudniania w takich placówkach. Bezpieczniej jest pracować w dużym ośrodku, gdzie można skorzystać z pomocy kolegów, zarówno merytorycznej, jak i organizacyjnej. Decyzja o podjęciu samodzielnej pracy w małej stacji jest trudna, lekarz musi mieć dużą motywację, np. finansową.

A czy liczba oddziałów i ośrodków dializoterapii jest odpowiednia
do potrzeb?

Mamy 26 stacji dializ – publicznych
i niepublicznych. Na Mazowszu liczba dzializowanych w przeliczeniu na 1 mln ludności nie jest najwyższa w Polsce: jest niższa niż na Pomorzu, Dolnym Śląsku czy w Małopolsce. Wniosek jest taki: nasze potrzeby są większe niż obecne możliwości, nie ma jednak kolejki do dializowania, która istniała kiedyś. Wszystkie stacje mają nadwykonania, czyli dzializują więcej chorych, niż przewiduje kontrakt z NFZ. Robią to w ten sposób, że czasami dializują na trzeciej zmianie, a niekiedy dokupują nową sztuczną nerkę. (NFZ powinien płacić za nadwykonania, bo jesteśmy przecież placówkami ratującymi życie i nie możemy odmówić pacjentowi dializy).
Musimy zdawać sobie sprawę, że w związku ze starzeniem się populacji będzie wzrastać liczba chorych wymagających dializoterapii. Nie uda się szybko zahamować progresji chorób nerek, nawet po wdrożeniu już przygotowanego programu wczesnego ich diagnozowania i wykrywania przy współpracy lekarzy pierwszego kontaktu, kardiologów i diabetologów. Potrzeby będą więc rosły. Powinniśmy dializować więcej chorych w ośrodkach już funkcjonujących. Musimy też zwiększyć liczbę stacji. Na Mazowszu są plany utworzenia kilku nowych stacji, m.in. w Mławie.
Powinniśmy także otrzymywać znacznie więcej zgłoszeń chorych do przeszczepów. Mamy 3 ośrodki transplantacyjne dla dorosłych i 1 dla dzieci. Dzięki przeszczepom zwalniają się miej- sca dializacyjne. Zgłaszalność dawców na Mazowszu nie należy do najwyższych w kraju. Mamy bardzo mały udział dawców żywych (zaledwie 3 proc.).
Ok. 30 proc. stacji dializ w kraju to placówki niepubliczne. Na Mazowszu utrzymuje się ta proporcja. Swoje zadania wykonują na tym samym poziomie, co placówki publiczne, ale większość z nich jest pozbawiona zaplecza – oddziału nefrologicznego; w przypadku powikłań ich pacjenci trafiają do szpitali publicznych, zatem także do pracujących tam publicznych stacji dializ. Wówczas stacje te mają do czynienia z cięższymi przypadkami i są wyższe koszty świadczonych usług.
A rozliczenia z NFZ są na tym samym poziomie. Również pacjenci z ostrą niewydolnością nerek, którzy wymagają hospitalizacji na oddziałach intensywnej opieki, dializowani są w stacjach publicznych.
Na Mazowszu na pewno brakuje poradni nefrologicznych, lekarzy w nich pracujących i kontraktów na ich porady. Limity świadczeń wyczerpują się w połowie roku. W ostatnim kwartale roku nie ma szans na poradę nefrologa.

Jak pani profesor ocenia poziom kształcenia specjalizacyjnego?

Program kształcenia pod względem merytorycznym stoi na wysokim poziomie, ale jest bardzo trudny organizacyjnie, gdyż zawiera dużo staży i kursów. Z pewnością jest łatwiejszy do zrealizowania dla lekarzy z dużych ośrodków. Tam, gdzie jest mała obsada oddziału, dłuższa nieobecność jest wręcz niemożliwa, a kierownictwo nie zgadza się na wyjazd lekarza.
Słuszne jest, że akredytację otrzymały ośrodki akademickie, bo tam jest najwyższy poziom i możliwe są wszystkie rodzaje leczenia nefrologicznego, ale to utrudnia szkolenie specjalizującym się i bardzo podnosi koszty. Nawet w tak dużej klinice, jak moja, szkolenia specjalizacyjne zatrudnionych tu lekarzy powodują trudności organizacyjne.
Na Mazowszu przez kilka lat nie było wolnych miejsc specjalizacyjnych i dopiero od ubiegłego roku mamy ponownie otwartą specjalizację z nefrologii, udało się bowiem pozamykać część specjalizacji osób, które zaczęły ją dawno temu i dotychczas nie przystąpiły do egzaminu. (Staramy się dyscyplinować lekarzy, ale czas robienia specjalizacji jest nieograniczony). Niektórzy ukończyli ją, zdając egzaminy końcowe, a inni po prostu zrezygnowali. Mamy w województwie 5 placówek akredytowanych: 3 w Akademii Medycznej dla specjalizujących się w nefrologii dorosłych z 22 miejscami oraz 2 (AM i CZD) w nefrologii dziecięcej z 12 miejscami. Specjalizację można także robić w szpitalach: MSW przy Wołoskiej i w Wojskowym przy Szaserów, dzięki czemu liczba kształcących się w nefrologii na Mazowszu wynosi ok. 50 osób. A mimo to brakuje miejsc dla lekarzy robiących specjalizację z nefrologii dorosłych, dlatego lekarze zajmujący się dorosłymi pacjentami kształcą się nawet w CZD.
Prof. Bolesław Rutkowski, konsultant krajowy, wystąpił do Ministerstwa Zdrowia o zwiększenie liczby miejsc specjalizacyjnych zgodnie z Programem Rozwoju Nefrologii i Dializoterapii. Wystąpiliśmy z wnioskiem o przyznanie 13 nowych miejsc, które prawdopodobnie dostaniemy.

Nefrologia jest stosunkowo młodą specjalizacją. Jak układają się kontakty z lekarzami innych dziedzin?

Z lekarzami rodzinnymi są zbyt małe, choć ostatnio rozpoczął się program szkolenia lekarzy POZ w zakresie nefrologii, prowadzony przez pracowników akademickich. Za mało wiemy o tym, jak lekarz pierwszego kontaktu opiekuje się pacjentem chorym nefrologicznie, kiedy decyduje o skierowaniu go do nas itp. Nasze kontakty są jednokierunkowe – lekarz pierwszego kontaktu zgłasza nam pacjenta. Część chorych trafia na nefrologię zbyt późno, część niepotrzebnie. Dla nas istotne jest, aby pacjenci byli kierowani do nefrologa wcześnie, aby podjąć próbę hamowania progresji przewlekłej choroby nerek albo zaplanować leczenie nerkozastępcze.
Potrzebna jest nam także ściślejsza współpraca z urologami. Jest to starsza i bardziej znana dziedzina, dlatego niekiedy pacjenci trafiają najpierw do urologów i nie są kierowani do nas w odpowiednim czasie. Niekiedy wynika to z niewiedzy pacjenta, ale nie zawsze.
Ze względu na powiązanie chorób nerek z chorobami układu krążenia i cukrzycą rozwija się również nasza współpraca z kardiologami i diabetologami. Ü

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza