4 września 2006

Miejsce jakości w opiece zdrowotnej

Ekonomika jakości
Konkurencja w opiece zdrowotnej jedynie w marginalnym zakresie (…) prowadzi do obniżki kosztów. Tam, gdzie dominuje konkurowanie jakością, koszty zwykle rosną.
Katarzyna Tymowska, „Rzeczpospolita”, 20 III 2006 r.

Jakość jako taka nie jest wartością, stanowi nato miast o wartości jej przedmiotu (narzędzia, procesu, struktury). Osiągnięcie określonego poziomu jakości wymaga niezbędnych nakładów finansowych, ale umiejętne zarządzanie jakością powinno też przynieść wymierne korzyści. Słabym punktem dotychczasowych systemów jest to, że beneficjentami tych korzyści często nie są ci, którzy ponieśli koszty, ani ci, którym te systemy powinny służyć. Koronnym przykładem jest zagadnienie doskonalenia zawodowego lekarzy. Ponoszone przez nich koszty aktualizowania wiedzy medycznej przekładają się na wymierne korzyści materialne innych uczestników gry, im samym zaś pozostaje jedynie satysfakcja zawodowa.
Jest zatem oczywiste, że działając w ustroju rynkowym, podmiot uprawniony do stawiania określonego wymogu jakości powinien kierować się jego rentownością, wskazać źródła finansowania oraz zapewnić proporcjonalne do udziału, wymierne korzyści podmiotom, które poniosły koszty. Odnosi się to przede wszystkim do centralnego płatnika, wymagającego od świadczeniodawcy inwestowania w standardy, których spełnienie nie przynosi korzyści podmiotom do tego uprawnionym.
Mówiąc o ekonomice jakości, powinniśmy brać pod uwagę nie tylko bezpośrednią rentowność finansową danej procedury, ale przede wszystkim wartość „produktu finalnego”, czyli poprawy indywidualnych wskaźników zdrowotnych pacjenta lub danej populacji. Dotyczy to również licznych przesiewowych programów profilaktycznych, których jakość merytoryczna bywa niekiedy niewspółmiernie niska w stosunku do kosztów. Wartość analizy ekonomicznej kosztów jakości jest tym większa, im bardziej odległy horyzont czasowy ona obejmuje.

Jakość zrównoważoną osiągamy m.in. poprzez eliminowanie rozwarstwienia terytorialnego i demograficznego standardów opieki zdrowotnej. Istota realizowania polityki jakości zrównoważonej polega na eliminowaniu „wąskich gardeł” systemu, co przynosi wymierne, milionowe korzyści bezpośrednie i niewymierne pośrednie. Pojęcie jakości zrównoważonej i adekwatnej powinno stać się jednym z narzędzi polityki zdrowotnej państwa.

Polityka jakości
O ile zarządzanie jakością na szczeblu zakładu opieki zdrowotnej (z wyjątkiem wymogów narzuconych „z góry”) pozostaje w gestii zarządzającego nim, o tyle na wyższych szczeblach powinno się realizować określoną politykę jakości spójną z polityką zdrowotną państwa. Automatyczne przenoszenie do Polski standardów i norm jakości z innych krajów UE – przy obecnym poziomie finansowania sektora zdrowia w Polsce jest nieracjonalne. Polityka jakości powinna koncentrować się na obszarach „wrażliwych” opieki zdrowotnej, a więc tych, których finansowanie poprawia nie tylko jakość danej procedury, ale przede wszystkim ogólny efekt zdrowotny.
Obecnie najbardziej „wrażliwym” ogniwem systemu jest lekarz. Przemęczony, źle opłacany, poniżany, niemający warunków do dokształcania się, zaabsorbowany walką o przetrwanie, niekiedy nie jest w stanie wykonywać swej pracy z pełną starannością i oddaniem, którego się od niego oczekuje. Niestety, obecne zestawy mierników jakości nie zawierają wskaźników ergonometrycznych pracy lekarza ani nie uwzględniają skutków wypalenia zawodowego. Jest to niewybaczalny błąd w sztuce zarządzających opieką zdrowotną.
Polityka jakości powinna ingerować w mechanizmy podziału środków przeznaczonych na poszczególne fazy interwencji, a mianowicie profilaktykę, wczesną diagnostykę, leczenie itd. Negatywnym przykładem może być wymóg wysokiej jakości badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy, a następnie wielomiesięczny okres oczekiwania na zabieg w przypadku jego wykrycia. Mnogość podobnych przykładów jest namacalnym dowodem braku spójnej polityki wspartej skutecznym systemem, który reagowałby w każdym przypadku oczywistych nieprawidłowości.
Pozostaje kluczowe pytanie: gdzie powinien być zlokalizowany ośrodek kreowania polityki jakości? Niewątpliwie powinien być ściśle powiązany ze strukturami kształtującymi politykę zdrowotną państwa.
W okresie przejściowym najbardziej uzasadnione byłoby powierzenie tego zadania instytucji głównego płatnika, który zarządza, jak dotychczas, kwotą ok. 1000 zł rocznie na każdego ze świadczeniobiorców. Pozostaje sprawą otwartą, której strukturze należy powierzyć zadanie monitoringu merytorycznego. Ü

Cz. III na: http://www.warszawa.oil.org.pl

Fragmenty referatu wygłoszonego w Krakowie, 18-19 maja 2006 r., na X Konferencji Jakości w Opiece Zdrowotnej

Krzysztof DZIUBIŃSKI

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza