28 grudnia 2006

Świadczenia ponadlimitowe w orzecznictwie Sądu Najwyższego* – cz. II

Cz. I zamieściliśmy w „Pulsie” nr 10/2006

Dowodzenie podstaw odpowiedzialności za świadczenia ponadlimitowe

Podstawowym problemem, z którym w postępowaniu sądowym niejednokrotnie nie potrafiła uporać się strona powodowa, było udowodnienie faktów, powoływanych jako okoliczności uzasadniające powstanie obowiązku zapłaty. Zauważyć przy tym należy, że przyczyną tych trudności dowodowych wydawał się nie tyle brak dowodów, ile nie dość aktywne wykazywanie przesłanek odpowiedzialności strony pozwanej. Chociaż więc z teoretycznego punktu widzenia można uznać, iż w zagadnieniu świadczeń ponadlimitowych największe problemy stwarza koncepcyjne rozpracowanie podstawy prawnej żądania zapłaty za wykonane świadczenia, ostatecznie niesprostanie ciężarowi dowodu faktów, powoływanych jako podstawa faktyczna żądania, stawało na drodze do uzyskania przez świadczeniodawców zwrotu poniesionych kosztów. Taki stan rzeczy uzasadnia przedstawienie obecnie, choćby pokrótce, jak kształtowała się kwestia dowodzenia podstaw odpowiedzialności za świadczenia ponadlimitowe.

Zgodnie z treścią art. 6 k.c., ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne. Przepis ten określa tzw. ciężar dowodu w rozumieniu materialnym, pozwalający wskazać, kto poniesie negatywne skutki nieudowodnienia faktów, czyli okoliczności istotnych z punktu widzenia podstawy prawnej zgłoszonego żądania. Inaczej mówiąc, kto przegra sprawę w razie nieudowodnienia faktów, z których wyprowadza istnienie określonych skutków prawnych. Oprócz tak rozumianego ciężaru dowodu wyróżniany jest także ciężar dowodu w znaczeniu formalnym, wskazujący, kto powinien wskazywać dowody dla stwierdzenia faktów, z których wywodzi skutki prawne (art. 232 k.p.c.)1 . Najczęściej ciężar dowodu w obu znaczeniach obciąża tę samą stronę, zdarza się jednak, iż na innej stronie postępowania będzie spoczywał ciężar dowodu w rozumieniu materialnym, a na innej – w znaczeniu formalnym (np. w sytuacji uregulowanej w art. 248 k.p.c.). Niezależnie od teoretycznej konstrukcji ciężaru dowodzenia jest także oczywiste, że strona obarczona ciężarem udowodnienia faktu (art. 6 k.c.), świadoma skutków niesprostania dowodowi, wykazuje się zwykle aktywnością w postępowaniu dowodowym, prowadzonym w toku postępowania sądowego.
Przenosząc te ogólne rozważania na grunt spraw o zapłatę za świadczenia ponadlimitowe, należy zauważyć, że w sprawach tych świadczeniodawcy wbrew obarczającemu ich ciężarowi dowodu (art. 6 k.c.) niejednokrotnie nie wykazywali, że udzielenie świadczeń ponadlimitowych nastąpiło w sytuacjach określonych w art. 7 ustawy o ZOZ lub art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty2, chociaż – jak się wydaje – udowodnienie tych okoliczności nie powinno stwarzać dużych problemów. Jak zauważono w jednej ze spraw, „powodowy zakład opieki zdrowotnej obciążało wykazanie, że zachodziła potrzeba natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Wobec prowadzenia dokumentacji lekarskiej każdego pacjenta nie jest to obowiązek szczególnie trudny do wykonania”3. Tymczasem widocznym w kilku uzasadnieniach elementem argumentacji sądów powszechnych i Sądu Najwyższego było wskazanie na brak inicjatywy dowodowej i niesprostanie ciężarowi dowodu. Na przykład w uzasadnieniu wyroku z dnia 28 czerwca 2005 r.4 Sąd Najwyższy, potwierdzając co do zasady podstawy prawne wystąpienia z żądaniem o zapłatę, stwierdził jednocześnie, iż nie udowodniono, że zabiegi wysokospecjalistyczne były udzielane poza limitem w warunkach zagrożenia życia lub zdrowia. Natomiast w innej sprawie, już w toku postępowania przed sądem I instancji zauważono, że „powódka nie wykazała, jakich konkretnie świadczeń wykonywanych poza kontraktem dotyczą faktury, których zapłaty dochodzi, a tym samym nie wykazała, aby świadczenia te udzielane były w warunkach zagrożenia życia, o jakich mowa art. 30 ustawy o zawodzie lekarza”.
Na pełny obraz opisywanych przypadków składa się także ta istotna okoliczność, że badane sprawy dotyczyły sporów o duże kwoty pieniężne (nawet o ponad milion złotych), toteż trudno wyobrazić sobie, iżby także na etapie postępowania przed sądami powszechnymi strona powodowa nie była profesjonalnie reprezentowana.
Uwzględniając, że w świetle przepisów kodeksu postępowania cywilnego sąd nie ma obowiązku aktywnego uczestnictwa w postępowaniu dowodowym (oczywiście, oprócz zastrzeżonego dla sądu dokonywania czynności tego postępowania), to strony muszą liczyć się z koniecznością przedstawienia takich dowodów, które będą przemawiały za trafnością ich twierdzeń. W szczególności, w dochodzeniu zapłaty za świadczenia ponadlimitowe, to zakład opieki zdrowotnej winien wykazać, że prawnie i faktycznie zasadne było zaangażowanie w spór jego adwersarza.
Podsumowując, w sytuacji kształto-wania się linii orzecznictwa o obowiązku zapłaty za świadczenia udzielone w warunkach „przymusu ustawowego” – przed świadczeniodawcami, ponoszącymi ryzyko udzielenia świadczeń, za które Narodowy Fundusz Zdrowia nie zapłaci, otwiera się perspektywa precyzyjnego udowadniania okoliczności, pozwalających uzyskać zapłatę za wykonane świadczenia. Stawiane są tu bowiem takie same wymagania i rygory dowodowe, jak w przypadku innych spraw, w których strona domagająca się zapłaty winna udowodnić fakty, z których wywodzony jest obowiązek jej przeciwnika procesowego. Nawiązując do jednej ze wspomnianych wcześniej spraw, można zauważyć, że za dowód nie wystarczy argumentacja zawarta w kasacji, w której strona powołując się na obowiązek zapłaty pełnej kwoty, za wszystkie udzielone świadczenia ponadlimitowe, odwołała się do obu przytoczonych wyżej artykułów (art. 7 ustawy o ZOZ i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty), stwierdzając, że „nie sposób wykluczyć, iż świadczenia te były spełniane w warunkach subiektywnego odczucia takiego zagrożenia zgłaszających się do powoda osób, w sytuacji gdy faktem powszechnie znanym jest, że dopiero po wykonaniu świadczenia zdrowotnego możliwa (jest – dop. B.J.) fachowa ocena schorzenia, z którym zgłosił się uprawniony, przy czym nie może budzić wątpliwości fakt, że każde schorzenie zagraża zdrowiu, a w konsekwencji zagraża życiu”.

Podsumowanie

Prezentacja stanowisk Sądu Najwyższego zajmowanych w sprawach o zapłatę za świadczenia ponadlimitowe skłania do sformułowania kilku ostrożnych wniosków.

Po pierwsze, skoro system organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych został oparty na kontraktowym ustalaniu, jakie świadczenia i w jakiej liczbie mają być wykonane, podstawowe znaczenie w określeniu zakresu finansowych obowiązków NFZ trzeba przypisać umowie. Z jednej strony stwarza to możliwość precyzyjnego ustalenia praw i obowiązków kontrahentów, uwzględniającego prognozowaną ilość i strukturę świadczeń, a także zastrzegającego wprowadzenie właściwej organizacji udzielania świadczeń w ramach limitu, co do zasady zabezpieczającej wykonanie świadczeń z zakresu przymusu ustawowego. Wydaje się, że w razie umiejętnego sformułowania umowy wiele sytuacji, których ocena bywa obecnie zarzewiem sporu, mogłoby zostać objętych przyjętym już uprzednio w kontrakcie uzgodnieniem stron. Z drugiej strony natomiast, niezbędne jest honorowanie zasady, że to umowa, jeśli została zawarta zgodnie z przepisami prawa, tworzy prawo między jej stronami.
Z tego punktu widzenia trudno oczekiwać udzielenia ochrony prawnej w pełnym zakresie (tzn. zapłaty za wszystkie świadczenia ponadlimitowe), jeśli – co było widoczne w niektórych sprawach – świadczeniodawca po podpisaniu umowy udziela świadczeń w taki sposób, jakby nie dotyczyły go żadne kontraktowe ograniczenia. Poruszona tu kwestia nie sprowadza się jedynie do problemu zapewnienia środków na sfinansowanie świadczeń, ale dotyczy także ograniczania uprawnień i obowiązków Narodowego Funduszu Zdrowia w kształtowaniu za pomocą kontraktów organizacji systemu udzielania świadczeń zdrowotnych.

Po drugie, system bazujący na kontraktach pozwala w ocenie umów o udzielanie świadczeń wykorzystać bogate instrumentarium cywilistyczne, odnoszące się do interpretacji umów, ich treści, skutków, ważności, należytego wykonania itd.5 Konsekwencją powyższego jest m.in. to, że kształtując treść umowy, strony muszą liczyć się z ograniczeniami wynikającymi z przepisów, a dotyczącymi zgodności umowy z ustawą (art. 58 § 1 k.c.), z zasadami współżycia społecznego (art. 58 par. 2 k.c.), honorowania ograniczeń swobody umów (art. 3531 k.c.). W badanych sprawach działanie instytucji prawa cywilnego było szczególnie znamienne w tych przypadkach, w których sąd kwestionował postanowienia umów, wykluczające możliwość zapłaty za jakiekolwiek świadczenia nieobjęte kontraktem. Uznano bowiem, że pozostają one w kolizji z prawnie uzasadnionym żądaniem zapłaty za świadczenia, udzielone w okolicznościach określonych w art. 7 ustawy o ZOZ i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.
Po trzecie, na tle zasady, akcentującej podstawową rolę umów w kształtowaniu systemu udzielania świadczeń zdrowotnych, przypadki „nadwykonań” stwarzają dla obu stron nową sytuację: zakres obowiązku zapłaty jest tu bowiem ograniczony ramami okoliczności wskazanych w przepisach, określających ustawowy przymus udzielenia świadczenia zdrowotnego. To spostrzeżenie ma także istotne znaczenie dla określenia, jakie fakty winny być udowodnione w celu uzyskania zapłaty za świadczenia ponadlimitowe oraz – na kim spoczywa ciężar dowodu tych faktów. W odróżnieniu od przypadku dochodzenia zapłaty za świadczenia wprost określone w umowie – nie wystarcza tu bowiem wykazanie, że świadczenie zostało wykonane, ale niezbędne jest udowodnienie, iż pomimo wyczerpania limitu zachodziły szczególne przyczyny, powodujące konieczność udzielenia pomocy zgłaszającym się pacjentom.

Po czwarte, podtrzymanie w najnowszym orzecznictwie Sądu Najwyższego wspomnianego ostatnio stanowiska o istnieniu po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązku zapłaty za świadczenia ponadlimitowe, będzie, jak się zdaje, istotnym impulsem do bliższego teoretycznego opracowania tego zagadnienia, a także – do przeprowadzenia możliwie kompleksowej interpretacji art. 7 ustawy o ZOZ i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. W świetle omawianego obecnie zapatrywania te dwa przepisy, wyznaczające zakres bezwzględnego obowiązku podjęcia interwencji medycznej przez lekarza i zakład opieki zdrowotnej, określają bowiem jednocześnie zakres skorelowanego z nim obowiązku zapłaty za wykonane świadczenia. Ich prawidłowa wykładnia powinna więc zapewnić świadczeniodawcom i Narodowemu Funduszowi Zdrowia jasną sytuację negocjacyjną, a w razie niemożności dojścia do porozumienia bez ingerencji sądu – klarowną sytuację procesową.

Po piąte, w orzecznictwie podnosi się, że spory o skutki prawne udzielania świadczeń medycznych ponad limit wynikają z niespójności przepisów.
W uzasadnieniu wyroku, zapadłego w dniu 28 czerwca 2005 r. (I CK 821/04), Sąd Najwyższy przedstawiając motywy nieobciążania strony powodowej kosztami postępowania, zauważył m.in., że miał „na uwadze fakt, iż zabiegi, których powództwo dotyczyło, wykonywane były w okresie kształtowania się orzecznictwa dotyczącego obowiązków z ich świadczeniem związanych, a wątpliwości dotyczące zakresu tych obowiązków w znacznej części wynikały z niedostatków prawodawstwa”. Jak się wydaje, z cytowanego tu fragmentu uzasadnienia wynika nie tylko potwierdzenie, że źródła trudności interpretacyjnych dostrzegane są w treści aktów prawnych, ale także pośrednio – że zdaniem składu orzekającego w tej sprawie, kształtowanie się orzecznictwa zostało w pewnym stopniu zakończone.

W wykonywaniu zawodu lekarza szczególnie odczuwalne wydaje się zderzenie trudnych warunków pracy i szczytnego powołania do ratowania życia i zdrowia ludzkiego – zapewne jednego z najwyższych powołań, danych człowiekowi. Zrozumiałe jest oczekiwanie lekarzy, iż zapewniony im zostanie komfort w udzielaniu pacjentom świadczeń medycznych – komfort także w wymiarze organizacyjnym i finansowym. Stąd wprowadzanie przedmiotowych i ilościowych limitów w wykonywaniu świadczeń może być postrzegane jako ograniczające właściwą wykonywaniu zawodu lekarza swobodę w podjęciu decyzji o środkach badania stanu zdrowia i leczenia pacjenta
– podczas gdy pożądana byłaby możliwość działania bez limitów, bez zagrożenia „nadwykonaniem”, a jednocześnie z zapewnieniem uzyskania należnego (i należytego) wynagrodzenia za wykonaną pracę. W takim stanie rzeczy system prawa w wypowiedziach lekarzy niejednokrotnie traktowany jest jako przyczyna złych tendencji w działaniu służby zdrowia, zwłaszcza jeśli nie daje jasnej i natychmiastowej odpowiedzi w istotnych kwestiach, np. świadczeń ponadlimitowych.
Jednak nawet konieczność przeprowadzania w tym przypadku wyjątkowo skomplikowanego procesu wykładni, wynikająca z powoływanych wcześniej „niedostatków prawodawstwa”, nie powinna, jak się zdaje, przemawiać za tak daleko idącą krytyką obecnego systemu, iżby trafne były postulaty całkowitej rezygnacji z obowiązujących unormowań, akcentujących podstawowe znaczenie umów o udzielanie i finansowanie świadczeń zdrowotnych. Realizacja takich zamierzeń mogłaby prowadzić raczej do chaosu, stwarzając sytuację porównywalną z rezygnacją z systemu sygnalizacji świetlnej – która podobnie do limitów świadczeń, wprowadza pewne ograniczenia, tyle że w ruchu drogowym. Wobec niewystarczających środków finansowych trudno też oczekiwać, że – bez względu na treść umowy czy przewidywane w niej limity – zwracane będą koszty wszystkich wykonanych świadczeń, niezależnie od okoliczności i przyczyn ich udzielenia. Prowadziłoby to do zbliżonych skutków pewnej „dezorganizacji” systemu, tak samo, jak w przypadku wdrożenia na drogach nierealnej idei „zielonego światła – dla wszystkich kierunków ruchu”. Ü

Beata JANISZEWSKA
Autorka, dr n. prawn.,
jest pracownikiem naukowym UW

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza