28 stycznia 2007

Alergologia ma 100 lat

W czerwcu tego roku upłynęło 100 lat od publikacji Clemensa von Pirqueta pt. ,,Allergie’’, zamieszczonej w Muenchener Medizinische Wochenschrift (tom 53, str. 1457-1458). W tej krótkiej pracy po raz pierwszy można spotkać słowo „alergia” i jego pierwszą definicję. Był to moment uznany obecnie za początek współczesnej alergologii jako wyodrębnionej dziedziny medycyny (por. Wiedeński kongres alergologów [w:] „Puls” nr 9/2006 – red.).
Termin ,,allergie’’, który w języku polskim długo miał podobną pisownię – ,,allergia’’, był zbitką dwóch słów greckich: allos – zmieniony i ergon – reakcja. W ten sposób von Pirquet stworzył określenie dobrze opisujące zjawiska, które obserwowano po powtórnym podaniu surowic zwierzęcych, stosowanych wówczas w leczeniu chorób zakaźnych (seroterapia), oraz na kolejne dawki szczepionek uodparniających.

Alergia przed von Pirquetem

Oczywiste, że w 1906 r. znano już choroby uznane obecnie za alergiczne. Od dawna znano astmę, spekulowano na temat jej przyczyn oraz próbowano stosować rozmaite ,,leki’’, których skład był na tyle słabo sprecyzowany, że współcześnie trudno wypowiadać się o ich skuteczności. Opisów astmy i jej leczenia można się doszukać już w starożytnych papirusach egipskich (papirus Ebersa pochodzący z 1550 r. p.n.e.) oraz w starożytnych pismach z terenu Chin i Indii. Rolę kluczową w jej leczeniu przypisywano wtedy lekom uzyskiwanym z rośliny Ephedra sinica (,,anabis’’), z której dopiero w 1887 r. Nagai Nagayasi wyizolował efedrynę. Opisy astmy i zalecanego ówcześnie jej leczenia można też znaleźć w późniejszych pismach Celsusa i Aretaeusa z Kapadocji z I wieku naszej ery. W 1860 r. Henry Hyde Salter (1823-1871), w swym dziele On Asthma: Its pathology and treatment. Churchill, London, 1860, zawarł opisy astmy wywołanej czynnikami ,,zewnętrznymi’’ (np. po stosowaniu opium) oraz ,,wewnętrznymi’’ (np. astma ,,nerwowa’’), a John Baptista Van Helmont (1578-1644) pozostawił opisy astmy sezonowej, podkreślając jej rodzinne występowanie w tym czasie. Na przełomie XIX i XX wieku astma była traktowana raczej jako choroba ,,nerwowa’’, co rozumiano jako pewien rodzaj wewnętrznej ,,nadwrażliwości’’ o niejasnej przyczynie. Jednak w odniesieniu do astmy pyłkowej rozważano już możliwość przyczynowego działania czynników zewnętrznych.
Atopia była cechą występującą w rzymskiej cesarskiej dynastii julijsko-klaudyjskiej. Na astmę, zapalenie błony śluzowej nosa i spojówek oraz wyprysk chorowali cesarz Oktawian August, cesarz Klaudiusz oraz Brytanik – wybitny dowódca, należący też do tego rodu. Paracelsus (1493-1541), później Johann Nikolaus Binninger (1628-1692) oraz Jean Constantino de Rebeque spekulowali w swych dziełach na temat przyczyny ,,gorączki różanej’’ (Rose catarrh, Rose-odor coryza, Rosenfieber). Wąchanie świeżych kwiatów róż, zalecane wówczas w leczeniu niektórych chorób neurologicznych, wywoływało
u części chorych duszność i blokadę nosa, co z kolei starano się zwalczyć wdychaniem kamfory. Dość szybko wyjaśniono też przyczyny intrygujacej ,,gorączki brzoskwiniowej’’ (peach cold). Okazało się, że wywołują ją pyłki roślin gromadzące się i zatrzymywane przez meszek owoców brzoskwiń. Na sezonowość niektórych dolegliwości pierwszy zwrócił uwagę francuski lekarz urodzony we Włoszech – Leonardo Botallo (1519-1587). Dopiero jednak w 1819 r. John Bostock (1773-1846), w publikacji Case of a periodical affection of the eyes and chest. Med. Chirg. Trans., 1819;10:161, przedstawił opis gorączki siennej (pyłkowicy), uznawanej obecnie za klasyczną chorobę atopową. Opis był bardzo wnikliwym przedstawieniem klasycznych sezonowych objawów, przede wszystkim ze strony nosa, dlatego autor zaproponował nazwę: catarrhus aestivus, choć część ówczesnych lekarzy wolała nazwę: hay fever. Dopiero kilkanaście lat później, bo w 1835 r., Morrill Wyman (1812-1903) zauważył, że to właśnie pyłki roślin mogą być rzeczywistą przyczyną tej choroby. W 1873 r. Charles Harrison Blackley (1820-1900) publikuje dzieło Experimental researches on the causes and nature of Catarrus aestivus (Hay-fever and Hay-Astma). Baillliere, Tindall & Cox, London, 1873, zawierające jego wnikliwe, poddane krytycznemu osądowi, obserwacje lekarza praktyka, dotyczące sposobów oceny stopnia pylenia roślin (palinologia), badania nad reakcją skóry na pyłki roślin (opracowanie techniki testów skórnych), jak również zasady prób ,,odczulania’’ w pyłkowicy, co przyczyniło się do poznania i ugruntowania racjonalnych przyczyn gorączki siennej i astmy. Za Philippsem Dunbarem (1863-1922) uważano wtedy, że chorobotwórcze działanie pyłków roślin zależy od różnych toksyn, których natura jest podobna do toksyn bakteryjnych. Takie podejście stało u podstaw, podobnych jak w przypadku zakażeń bakteryjnych, prób opracowania terapii pyłkowicy. Jednak dopiero w 1911 r. Leonard Noon (1878-1913) i John Freeman (1877-1962), dokonując lepszego opracowania wyciągów, zaproponowali sposób, który stał się podstawą immunoterapii alergenowej, zaliczanej obecnie do podstawowych metod profilaktyczno-leczniczych w alergologii. Koncepcja toksycznego działania pyłków roślin została odrzucona w 1919 r. na rzecz przekonania o ich patogennym działaniu przy udziale mechanizmów immunologicznych.
Hipokrates, żyjący ok. 1000 lat przed Chrystusem, wiedział, że ser może szkodzić niektórym osobom, a Galen (129-199) opisał objawy sugerujące nietolerancję koziego mleka (nietolerancja laktozy). W 1808 r. Robert Willan (1757-1812) w swym dziele On Cutaneous Diseases przedstawił opis pacjentów z pokrzywką i obrzękami wywołanymi spożyciem migdałów, grzybów i skorupiaków oraz opis prurigo – choroby, na której współwystępowanie z astmą i gorączką sienną zwrócił potem uwagę Ernest Besnier w 1882 r. Ówczesnym lekarzom było jednak wówczas trudno dostrzec związki patogenetyczne między tymi chorobami. W 1891 r. Heinrich Hermann Robert Koch (1843-1910) opisuje nadwrażliwość na tuberkulinę jako odpornościową reakcję opóźnioną, a w 1895 r.
J. Jadssohn proponuje wykonywanie próby kontaktu skóry z czynnikiem podejrzewanym o wywoływanie charakterystycznych zmian skórnych (Zur Kenntnis der medicamentoesen Derma-tosen. Verhandlung Deutschen Der-mat. Geselschaft, Gratz, 1895). Kilkanaście lat później znalazło to swój wyraz w opracowaniu testów kontaktowych, zwanych testami Jadssohna-Blocha, co pozwoliło lepiej poznać, diagnozować przyczynę oraz poszukiwać sposobów leczenia alergii kontaktowej.
W 1882 r. niemiecki lekarz Heinrich I. Quincke (1842-1922) publikuje ważną pracę pt. ber akutes umschreibenes Haut-oedem, która zawiera opis zlokalizowanego obrzęku, zwanego obecnie angioneurotycznym. Quincke, wnikliwy obserwator, słusznie był przekonany, że obrzęk może dotyczyć nie tylko skóry, luźnej tkanki podskórnej oraz krtani, ale całego przewodu pokarmowego. Pierwsze lata XX wieku przynoszą
w 1902 r. odkrycie i zdefiniowanie reakcji anafilaktycznej – przez Charlesa Richeta (1850-1935) i Paula Jonesa Portiera (1866-1962) (5), a w rok później – opis zjawiska tzw. anafilaksji miejscowej, przedstawiony przez Nicolasa Maurice’a Arthusa (1862-1945). Mimo dość szerokiej już wiedzy o odporności – odkrywcy anafilaksji rozważali jej mechanizm przede wszystkim w aspekcie szczególnego rodzaju toksyczności. Ale w owym czasie w różny sposób próbowano tłumaczyć też wiele innych reakcji nadwrażliwości, które – ze względu na podłoże immunologiczne – traktowane są obecnie jako alergiczne.

Alergia według von Pirqueta

Koncepcja ,,alergii’’ według von Pirqueta rodziła się w latach 1903-1906, kiedy to wraz ze swym współpracownikiem Bellą Schickiem zaczął on analizować reakcje po powtórnym podaniu surowic lub kolejnych dawek szczepionek. Stwierdził, że nawet gdy jakościowo reakcje te są podobne, to często ich przebieg jest cięższy. Niekiedy reakcja była całkiem odmienna jakościowo. W 1905 r. obaj opisali objawy takiej reakcji po podaniu surowicy, nazywając je chorobą posurowiczą.
Von Pirquet uważał, że alergia jest pewnym rodzajem nadwrażliwości o niejasnym patomechanizmie. Początkowo tylko podejrzewał jej związki z odpornością określane jako: zmieniona odczynowość ustroju. Nie wiedział: dlaczego, u niektórych osób, dochodzi do takiej zmiany wrażliwości organizmu? Nie precyzował też dokładnie związku alergii z uodpornieniem, choć przypuszczał, że alergia może wiązać się z uczuleniem, zatem nie był pewny: czy zjawisko to zaliczyć do fizjologii, czy patologii, a może do obu obszarów? W owym czasie uważano, że do reakcji odpornościowej zdolne są tylko ,,uczulone’’ komórki i tkanki. Von Pirquet podejrzewał, że alergia może jednak wynikać z uczulenia komórek, narządów lub całego organizmu, istotnego również dla zjawiska odporności. Niektórzy ówcześni badacze, zafascynowani koncepcją von Pirqueta, prezentowali pogląd, że alergia może stanowić podstawę odporności organizmu.

Alergia po von Pirquecie

W konsekwencji, w następnych latach próbowano nadać temu pojęciu różne znaczenia, co spowodowało szeroką dyskusję, a termin „alergia” szybko zdobywał popularność. Już w 1906 r. Alfred Wolf-Eisner (1877-1848) wyraził przypuszczenie, że przykładem choroby alergicznej może być – opisana w 1819 r. przez Johna Bostocka – gorączka sienna, a w 1910 r. Samuel James Meltzer (1851-1920) sformułował podobny pogląd w odniesieniu do astmy, nieżytu nosa, niektórych chorób skóry oraz chorób zakaźnych. Dziś wiemy, że były to bardzo trafne poglądy, choć wówczas sprawa nie była tak oczywista, jak się obecnie wydaje. Dwaj wielcy alergolodzy, twórcy pojęcia ,,atopia’’ – Robert Anderson Cooke (1880-1960) i Arthur Fernandez Coca (1875-1959) – uważali w latach 20. XX wieku, że alergia może być fizjologiczna, i prowadzić do uodpornienia organizmu; oraz patologiczna, zwana hiperergią, prowadząca do wystąpienia choroby. Było to popularne podejście w Stanach Zjednoczonych, ale nie zyskało powszechnej aprobaty, choć Schick jeszcze w 1956 r. prezentował podobny pogląd. Trzeba było jeszcze sporo czasu, aby dojść do obecnej definicji „alergii”.
Alergologów nie trzeba przekonywać co do znaczenia pomysłu von Pirqueta sprzed 100 lat dla współczesnej alergologii, immunologii i chyba dla całej medycyny. Był to przełom – moment wyodrębnienia i początek formowania się alergologii jako ważnego obszaru dociekań naukowych, i – co ważne – nowej dziedziny medycyny praktycznej.
W skali historycznej, w porównaniu z innymi specjalnościami, alergologia jawi się jako dyscyplina stosunkowo młoda. W naszym kraju jej początki były jeszcze późniejsze. Dzięki szybkiej adaptacji wyników badań podstawowych, zwłaszcza z obszaru immunologii, alergologia w II połowie XX wieku rozwijała się szczególnie dynamicznie, przez co należy obecnie do specjalności, których istnienia trudno nie zauważyć. Również i z tego powodu, że potrzeby w tym zakresie są ogromne – w krajach wysoko rozwiniętych już prawie połowa populacji nosi w sobie ryzyko zachorowania na choroby alergiczne.

Prof. dr hab. n. med.
Jerzy Kruszewski, konsultant
krajowy w dziedzinie alergologii, Klinika Chorób Infekcyjnych
i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego

Clemens Freiherr von Pirquet (ze zbiorów Autora)

Clemens von Pirquet był lekarzem pediatrą, przez większość życia związanym z Wiedniem, niedaleko którego,
w miasteczku Hirschstetten, przyszedł na świat. Wyższą edukację zaczynał od studiów teologicznych potem filozoficznych, by w końcu zainteresować się medycyną. Po ukończeniu w 1900 r. studiów medycznych – początkowo zajął się bakteriologią i immunologią. Później poświęcił się medycynie klinicznej, specjalizując się w pediatrii, pod kierunkiem Teodora Eschericha, w szpitalu dziecięcym w Wiedniu. Do największych osiągnięć Clemensa von Pirqueta należy zaliczyć jego wczesne dokonania: badania nad chorobą posurowiczą, podsumowane w Die Serumkrankheit, monografii wydanej w 1905 r. wspólnie z Bellą Schickiem (1877-1967); koncepcję alergii, przedstawioną w publikacji z 1906 r.; oraz opracowanie prostej techniki testu tuberkulinowego w 1907 r., którą nazwano reakcją Pirqueta. Od 1908 r. von Pirquet poświęcił się pracy klinicznej. W wieku lat 35 został profesorem pediatrii w Johns Hopkins Medical School w Baltimore, odrzucając ofertę pracy w Instytucie Pasteura. Potem krótko pracował w klinice pediatrii we Wrocławiu (1910), a od 1911 r. do końca życia – w Wiedniu, gdzie przejął kierowanie kliniką pediatrii po Teodorze Escherichu. Jako klinicysta pediatra zajmował się antropometrią, publikując tabele obrazujące rozwój narządów, oraz zasadami diety dla dzieci („Zasady żywienia wg Pirqueta” – System der Ernährung, 4 części wydane w latach 1917-1920). Pod koniec życia interesował się zmianami wrażliwości organizmu na choroby w zależności od wieku (Die Allergie des Lebensalters. Die Bösartigen Geschwülste, Thieme, Leipzig, 1930). W 1929 r. w Wiedniu przedwcześnie
i tragicznie odszedł z tego świata.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza