22 września 2007

Doskonalenie zawodowe a jakość opieki zdrowotnej

Jedną z przyczyn pogłębiającego się kryzysu funkcjonowania opieki zdrowotnej jest brak konsekwentnej polityki zarządzania zasobami fachowych pracowników ochrony zdrowia. Od dziesiątków lat wymusza się na lekarzach swoistą daninę w postaci quazi-obowiązku pracy w zamian za wynagrodzenie na poziomie niewykwalifikowanego pracownika fizycznego.
W tej sytuacji coraz więcej młodych lekarzy emigruje do bogatszych krajów UE, przechodzi do niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej lub podejmuje pracę w innych, lepiej płatnych zawodach. Publiczne zakłady opieki zdrowotnej, a zwłaszcza szpitale, z coraz większym trudem pozyskują lekarzy w deficytowych specjalnościach. Wpływa to na jakość opieki zdrowotnej w Polsce. Ponadto przenoszenie punktu ciężkości wydatków w kierunku infrastruktury, sprzętu, leków – z równoczesną marginalizacją doskonalenia zawodowego lekarzy – należy uznać za błąd strategiczny, który mimo doraźnych korzyści rynkowych w perspektywie czasu prowadzi do pogorszenia jakości opieki zdrowotnej i wzrostu kosztów.
Pośród czynników motywujących, obok godziwego wynagrodzenia i zagwarantowania lekarzowi ustawowych warunków pracy, należy wymienić dowartościowanie i zaspokojenie jego ambicji zawodowych, m.in. poprzez umożliwienie mu specjalizowania się oraz kształcenia ustawicznego. Zapewnienie lekarzom możliwości stałego aktualizowania i poszerzania wiedzy fachowej skutkuje poprawą bezpieczeństwa pacjenta, jakości procesów diagnostycznych i terapeutycznych oraz optymalizacją wykorzystania środków finansowych. Kształcenie ustawiczne lekarzy powinno być postrzegane jako wartość publiczna, a nie tylko ich indywidualny kapitał.
Niestety, w praktyce tak nie jest. Ustawodawca nałożył na lekarzy obowiązek doskonalenia zawodowego, nie wprowadzając żadnych ułatwień w jego realizacji, jak ma to miejsce w wielu innych krajach UE. Mimo usilnych starań podejmowanych przez samorząd lekarski, zmierzających do przyznania lekarzom ulg finansowych z tytułu ponoszonych kosztów doskonalenia zawodowego oraz do przyznania 10 dni roboczych w roku przeznaczonych na dokształcanie się – zdobywanie wiedzy nadal odbywa się kosztem środków własnych lekarzy oraz ich czasu prywatnego.

Przedmiot doskonalenia zawodowego

W przypadku lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej przedmiotem szkolenia w pierwszej kolejności powinny być zagadnienia dotyczące standardów postępowania z określonymi grupami pacjentów lub chorych, np. osób z zespołem metabolicznym, czynnikami ryzyka cukrzycy, choroby wieńcowej, nowotworowej, chorych przewlekle. Niezwykle ważna jest tematyka przekrojowa i interdyscyplinarna. Szybko postępujący rozwój technologii diagnostycznych
i terapeutycznych wymaga stałej aktualizacji oceny ich skuteczności oraz informacji o działaniach niepożądanych. Jest to możliwe jedynie na podstawie badań wieloośrodkowych. Ich wyniki mogą ulegać modyfikacji
w miarę wydłużania czasu obserwacji oraz zwiększania liczby ośrodków uczestniczących w badaniu. Dlatego doskonalenie zawodowe powinno mieć charakter ciągły, a oferta programowa (przedmiot i forma) powinna być dostosowana do potrzeb danej grupy lekarzy oraz określonego celu zdrowotnego.
Zasadnicze znaczenie w osiąganiu wysokich standardów jakości oraz bezpieczeństwa pacjenta mają tzw. zagadnienia niszowe: interakcja leków, farmakologia kliniczna, zasady antybioterapii, profilaktyka zakażeń szpitalnych, toksykologia i in. Jednak zarówno przedmiot doskonalenia zawodowego, jego treść oraz cel bywają niekiedy poddawane grze interesów.

Spodziewane korzyści

Stała aktualizacja wiedzy pozwala lekarzowi na bardziej racjonalne postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne – wybór bardziej efektywnych badań laboratoryjnych, dokładniejszą interpretację ich wyników oraz indywidualizację farmakoterapii. Należy również podkreślić wpływ doskonalenia zawodowego lekarzy na zmniejszenie liczby zakażeń szpitalnych, skrócenie czasu hospitalizacji, ograniczenie zjawiska polipragmazji, zmniejszenie liczby osób niepełnosprawnych itp. Jednym z mierników jakości jest liczba posiewów wykonywanych w obrębie danej jednostki szpitalnej. Jego wartość jest ściśle uzależniona od wiedzy osoby odpowiedzialnej za pobranie materiału, dotyczącej czasu, miejsca i sposobu pobrania, wyboru podłoża, sposobu transportu oraz umiejętności interpretacji wyników. Niestety, szkolenia dotyczące tej tematyki należą do rzadkości.
Zgodnie z wymogami Europejskiej Unii Lekarzy Specjalistów, konsekwencją wprowadzania w życie zdobytej wiedzy powinna być racjonalizacja dystrybucji środków finansowych, poprawa bezpieczeństwa pacjenta i całkowitego efektu zdrowotnego. Beneficjentami są tu wszyscy uczestnicy „gry o zdrowie”: pacjent, płatnik, świadczeniodawcy,
a pośrednio również ZUS i KRUS, firmy ubezpieczeniowe i in. Tymczasem, w przeciwieństwie do innych komponentów jakości, koszty kształcenia ustawicznego są najczęściej pokrywane ze środków własnych lekarza oraz częściowo przez podmioty gospodarcze sektora opieki zdrowotnej. Spodziewane korzyści kształcenia, finansowanego bezpośrednio lub pośrednio przez producentów medycznych dóbr konsumpcyjnych, nie są tożsame z interesem publicznym, jakim jest poprawa globalnego efektu zdrowotnego. Sytuacja ta powinna ulec zmianie.

Propozycje i oczekiwania

Trzyletnie doświadczenie warszawskiego Ośrodka Doskonalenia Zawodowego Lekarzy i Lekarzy Dentystów pozwala na wyrażenie oczekiwań środowiska lekarskiego,
a także przedstawienia propozycji mających na celu poprawę jakości opieki zdrowotnej poprzez ułatwienie dostępu do aktualnej wiedzy medycznej. Powinien on być powszechny, bez względu na uwarunkowania terytorialne, rodzaj struktur medycznych, formy zatrudnienia i warunki ekonomiczne lekarza. Leży to w interesie wszystkich uczestników procesu przywracania zdrowia (rząd, Narodowy Fundusz Zdrowia, samorządy terytorialne, świadczeniodawcy) i powinno być ich obowiązkiem.
1. Zadaniem rządu jest wdrożenie procesu legislacyjnego mającego doprowadzić do ustanowienia norm prawnych przyznających lekarzom 10-dniowe urlopy szkoleniowe oraz do stworzenia możliwości zasilania finansowymi środkami publicznymi programów związanych z doskonaleniem zawodowym lekarzy. Dotychczas rolę promotora przyjmowały na siebie izby lekarskie, strona rządowa zaś ograniczała się do wykazywania sprzeczności tych postulatów z obowiązującymi aktami prawnymi.
2. Narodowy Fundusz Zdrowia, jako główny dysponent środków przeznaczonych na ochronę zdrowia, powinien finansować doskonalenie zawodowe lekarzy we wskazanych przez siebie obszarach. Wymóg
odbywania określonych szkoleń aktualizujących wiedzę stawiany jest lekarzom niektórych krajów zachodnich przez firmy ubezpieczeniowe. Samorząd lekarski przynajmniej dwukrotnie podejmował stosowną inicjatywę, niestety realizacja tego postulatu wymaga dokonania nowelizacji ustawy o NFZ (patrz: punkt 1). Przepisy prawa są natomiast bardziej łaskawe dla bezpośrednich beneficjentów tych środków (podmiotów gospodarczych działających na rynku ochrony zdrowia), finansujących tzw. prestiżowe szkolenia, pozostające w obszarach ich zainteresowania biznesowego.
3. Szczególny nacisk należy położyć na rolę samorządów terytorialnych, odpowiedzialnych za zapewnienie właściwej opieki zdrowotnej na własnym obszarze oraz za prawidłowe funkcjonowanie podległych zakładów opieki zdrowotnej. W sytuacji niedoboru lekarzy oraz przeciążenia pracą tych, którzy pozostają w kraju, samorządy terytorialne powinny podjąć działania organizacyjne ułatwiające im zdobywanie najnowszej wiedzy fachowej.
4. Najbardziej zainteresowany
w podnoszeniu jakości opieki zdrowotnej poprzez ułatwianie lekarzom dostępu do doskonalenia zawodowego – ze względu na wymierny efekt zdrowotny i ekonomiczny – powinien być świadczeniodawca. Zwłaszcza
w przypadku dużych aglomeracji powiatowych publiczny ZOZ powinien stać się miejscową platformą edukacyjną dla wszystkich lekarzy danego regionu. Rozporządzenie ministra zdrowia z 6 października 2004 r. przewiduje dwie formy doskonalenia, które powinny być realizowane w tych warunkach i które mogą zapewnić lekarzowi łącznie 120 punktów edukacyjnych: udział
w posiedzeniach oddziału towarzystwa naukowego oraz udział w szkoleniach wewnętrznych organizowanych przez zakład opieki zdrowotnej. Od początku swego istnienia Ośrodek nasz stara się popularyzować tę formę doskonalenia zawodowego. Należy podkreślić w tym miejscu szczególną rolę współpracy oddziałów terenowych towarzystw naukowych, delegatów do izb, konsultantów wojewódzkich i ordynatorów.

Doskonalenie zawodowe lekarzy powinno stać się podstawowym standardem jakości opieki zdrowotnej, uzyskując rangę wartości publicznej.
Powinno być realizowane na podstawie przepisów prawa
w ramach ustawowego czasu pracy oraz finansowane ze środków płatnika i świadczeniodawcy.
Nadzór nad doskonaleniem
zawodowym lekarzy powinien sprawować samorząd lekarski we współpracy z towarzystwami naukowymi i konsultantami
krajowymi i wojewódzkimi.

Krzysztof DZIUBIŃSKI
dyrektor Ośrodka Doskonalenia Zawodowego
Lekarzy i Lekarzy Dentystów OIL w Warszawie

Na podstawie wystąpienia w czasie konferencji „Jakość w ochronie zdrowia” w maju 2007 r. w Krakowie –
– oprac. md

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza