10 września 2007

Zdaniem konsultanta: periodontologia

Powinno być nas więcej

Z prof. dr hab. n. med. Renatą GÓRSKĄ, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie periodontologii na Mazowszu, rozmawia Małgorzata Skarbek

Periodontologia jest stosunkowo „młodym” działem stomatologii i chyba nie wszyscy doceniają jej wagę?

Periodontologia skupia zagadnienia związane zarówno z chorobami błony śluzowej jamy ustnej, jak i przyzębia. Jest to dziedzina stomatologii, która obecnie doczekała się nobilitacji i została dostrzeżona również w Polsce. Nie lubię stopniować i używać określeń: „główna”, „ważniejsza” dziedzina, bo wszystkie są ważne. Ale na pewno znajomość zagadnień związanych z periodontologią jest niezwykle cenna dla dentystów zajmujących się stomatologią zachowawczą, ortodoncją czy protetyką, jak również dla lekarzy reprezentujących inne specjalności medyczne.
Musimy także pamiętać, że w jamie ustnej pojawiają się często pierwsze symptomy chorób ogólnych, takich jak: białaczka, niedokrwistość, cukrzyca czy choroby skóry. Patologie w jamie ustnej mogą być czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgu, przedwczesnego porodu i niskiej wagi urodzeniowej noworodka. Istnieją relacje pomiędzy chorobą przyzębia a osteoporozą. Wzrastająca liczba przeszczepów jest przyczyną nie tylko zmian w postaci rozrostowego zapalenia dziąseł, ale także zapalenia błony śluzowej jamy ustnej (mucositis), które występują np. po radio- lub chemioterapii.
Tak więc lekarz specjalista powinien mieć dużą wiedzę nie tylko z różnych dziedzin stomatologii, ale także z innych dziedzin ogólnomedycznych.

Czy sieć gabinetów lekarzy dentystów zajmujących się periodontologią na Mazowszu jest dostateczna?

Sądzę, że nie jest, jeśli weźmiemy pod uwagę dane statystyczne oraz identyfikowane potrzeby epidemiologiczne populacji. Chociaż nie jest aż tak źle, jak w innych dziedzinach stomatologii (protetyka czy ortodoncja), gdyż nie ma kolejek oczekujących. W Warszawie istnieje kilka innych placówek, zarówno publicznych, jak i niepublicznych, obok Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii AM i Wojewódzkiego Centrum Stomatologii, które przyjmują największą liczbę pacjentów.
W 40-milionowym kraju mamy 139 specjalistów (zatrudnionych wg podstawowego miejsca pracy). To chyba nie jest imponująca liczba. Na Mazowszu pracuje 22 periodontologów, więcej niż w innych województwach (np. w zachodniopomorskim jest ich 10, w śląskim 14, a w lubelskim tylko 7). Populacja naszego województwa przekracza 4,5 mln ludzi. Ponad połowa periodontologów na Mazowszu (14) pracuje w Warszawie. Stolica jest wielką aglomeracją, a dodatkowo tysiące osób dojeżdża tu do pracy. Powinna więc mieć większą liczbę specjalistów, adekwatną do liczby mieszkańców. Martwi mnie natomiast sytuacja w różnych powiatach, np. ciechanowskim, pruszkowskim, płockim czy radomskim, gdzie mamy tylko po 1 zatrudnionym specjaliście, wg podstawowego miejsca pracy. Nie jest to stan dobry ani satysfakcjonujący, choć wskaźnik specjalistów w zakresie periodontologii na 100 tys. ludności w naszym województwie wynosi 0,43, a w Polsce – 0,36.
To są tylko liczby, ale one w oczywisty sposób przekładają się na to, co obserwujemy w praktyce. Mimo że nie ma zbyt długich list oczekujących na leczenie, to jednak wiele potrzeb zdrowotnych z zakresu chorób przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej u mieszkańców Mazowsza i całej Polski nie jest zaspokajanych.
Dostrzegam także problemy systemowe, związane z niewłaściwą konstrukcją koszyka podstawowych świadczeń lekarza dentysty, finansowanych ze środków publicznych w ramach umów z NFZ. Refundacja świadczeń lekarza periodontologa obejmuje prawie wyłącznie skaling (usuwanie złogów) raz na 12 miesięcy, badanie kontrolne (bez możliwości zlecania badań dodatkowych, z wyłączeniem 2 zdjęć rtg. zębowych na 12 miesięcy), płukanie kieszonek z aplikacją leku, leczenie błony śluzowej (bez uwzględniania leków, diagnostyki laboratoryjnej) oraz kiretaż zamknięty i plastykę wędzidełka. Przy takim podejściu nie może być mowy o profesjonalnym leczeniu periodontologicznym, lecz jedynie o profilaktyce i możliwości wykonania niektórych zabiegów. A więc leczenie chorób przyzębia oraz błony śluzowej jamy ustnej, które mogą stanowić poważne zagrożenie zdrowia ogólnego, nie jest w pełni finansowane z ubezpieczenia.
A dane epidemiologiczne są alarmujące. Obserwuję coraz częstsze występowanie chorób przyzębia u osób młodych, przed 35 r.ż., np. tzw. agresywne zapalenie przyzębia, w którym faza podstawowa leczenia nie zapewnia wyleczenia czy zatrzymania choroby (a NFZ finansuje jedynie ją, i to tylko raz do roku, nie refunduje natomiast koniecznego leczenia chirurgicznego). W związku z tym pacjenci najczęściej nie kontynuują leczenia – z powodów finansowych. Łatwo przewidzieć, że za kilka lat będą oni potrzebowali leczenia protetycznego, nie mówiąc o dyskomforcie i możliwości wpływu choroby na ich zdrowie ogólne.
Trudności sprawia też diagnostyka chorób błon śluzowych. Niejednokrotnie konieczne są badania dodatkowe: morfologia i wykluczenie lub potwierdzenie obecności przeciwciał, badania mykologiczne, badania moczu itp. W takich chorobach, jak: postać ustna liszaja płaskiego, leukoplakia, rumień wysiękowy wielopostaciowy, afty nawracające, pęcherzyca, pemphigoid, celiakia – diagnostyka nie jest refundowana, jeśli zleci ją lekarz periodontolog. Zatem musi on odesłać pacjenta do jego lekarza rodzinnego w celu zlecenia badań i – w efekcie – wydłuża się proces diagnostyki i leczenia. Wiele z wymienionych chorób zalicza się do stanów przedrakowych lub mogących stanowić pierwotne objawy chorób ogólnoustrojowych, zagrażających bezpośrednio życiu, a ujawniających się w organizmie, poza jamą ustną, dopiero po latach. Ten aspekt nie jest brany pod uwagę przez NFZ i Ministerstwo Zdrowia.
Wszystkie świadczenia specjalistyczne udzielane przez lekarza periodontologa są skalkulowane poniżej ich kosztów rzeczywistych (tzn. 0,10 zł za punkt). Przykładowo: za skaling poddziąsłowy NFZ płaci kilkakrotnie mniej, niż wynosi jego cena na wolnym rynku. A zabieg ten wymaga dokładności, odpowiednich kwalifikacji, jest czaso- i materiałochłonny. Powinno się mu poddać ok. 80% dorosłego społeczeństwa.

Jak przebiega kształcenie specjalistów w dziedzinie periodontologii?

Podobnie jak w innych dziedzinach stomatologii i medycyny, są ogromne trudności z dostaniem się na specjalizację: na 1 miejsce przypada kilkunastu kandydatów. Zainteresowanie periodontologią jest ogromne. Na przełomie 2006/07 r. zgłosiło się 16 osób, w tym 4 na rezydenturę, 2 po stażu i 10 po I stopniu specjalizacji. Ze względu na trudności, o których jeszcze wspomnę, zakwalifikowaliśmy 1 osobę.
Obecnie obowiązuje jednostopniowe szkolenie specjalizacyjne. Szkolimy 14 lekarzy na terenie województwa mazowieckiego w 3 ośrodkach w Warszawie. Większość, bo 9 osób, specjalizuje się w Zakładzie Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS AM, 3 – w Wojewódzkim Centrum Stomatologii oraz 1 – w wojskowej służbie zdrowia.
Zakład Chorób Błony Śluzowej
i Przyzębia, który w chwili obecnej ma 6 specjalistów periodontologów, formalnie mógłby przyjąć na specjalizację większą liczbę lekarzy, ale warunki lokalowe, w tym liczba foteli, nie pozwalają na to. Mam jednak nadzieję, że niebawem zwolnią się kolejne 2 miejsca w Zakładzie, którym kieruję. Ale nie zmieni to radykalnie trudnej sytuacji.
Specjalizacja z periodontologii wg nowego trybu trwa 4 lata (po stażu) i 3 lata po innej specjalizacji. Program obejmuje staże w klinikach stomatologicznych (protetyka, ortodoncja, chirurgia sto- matologiczna czy chirurgia szczękowo-twarzowa, radiologia) oraz z zakresu medycyny ogólnej, tj. hematologia czy dermatologia. Najwięcej czasu lekarze spędzają w placówkach periodontologicznych, szkoląc się teoretycznie i nabywając umiejętności praktycznych z zakresu leczenia chorób przyzębia i patologii śluzówkowo-dziąsłowych.
Końcowy egzamin państwowy składa się z części praktycznej i teoretycznej. Tylko 3 ośrodki, w tym nasz, mają uprawnienia do prowadzenia egzaminu praktycznego. Egzamin teoretyczny jest przeprowadzany przez komisję pod kierunkiem konsultanta krajowego z periodontologii (odbywa się on obecnie w ośrodku wrocławskim).

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza