19 grudnia 2007

Groźba prywatyzacji

Prawdziwą „bombą” ostatniej kampanii wyborczej okazał się zarzut, że jedna z partii politycznych ma zamiar sprywatyzować służbę zdrowia. Była afera, służby specjalne, intryga, dramat, a wszystko zostało pokazane w specjalnych spotach we wszystkich stacjach TV oraz zrelacjonowane w innych mediach. To chyba jedyny moment kampanii wyborczej, w którym konkurujące partie zajęły się sytuacją opieki zdrowotnej w Polsce.

Kampania wyborcza się skończyła, ale pozostał problem i pytania: Czy prywatyzacja jest groźbą? Czy zmiany, które dostosowują organizację opieki zdrowotnej do sytuacji panującej w systemie gospodarczym w naszym kraju, są potrzebne? Pytania te powinny stać się podstawą do spokojnej, rzeczowej dyskusji środowisk medycznych, ekonomistów, a przede wszystkim pacjentów. Ma ona bowiem kluczowe znaczenie dla ustalenia, kto i w jakim zakresie opowiada za zdrowie Polaków.

Należy najpierw uporządkować zasady własności instytucji opieki zdrowotnej, ich finansowania, organizacji i zarządzania. Trzeba tu przypomnieć, że państwo nie jest właścicielem publicznych ZOZ-ów (poza podlegającymi MZ). Szpitale i przychodnie od 1997 r. stały się, na mocy ustawy „samorządowej”, własnością gmin, powiatów i województw (podobnie jak szkoły, przedsiębiorstwa komunalne, drogi i in.). Nastąpiła komunalizacja przekazanego przez państwo majątku i przejęcie odpowiedzialności za zdrowie, oświatę itd. przez samorządy. Mimo znacznej wartości mienie „służby zdrowia” było i jest mieniem niechcianym, na którego utrzymanie i zapewnienie sprawnego funkcjonowania samorządy nie mają funduszy. Wiele szpitali wymaga dużych nakładów na remonty zdewastowanych budynków, wyposażenie
w sprzęt medyczny, reorganizację zatrudnienia. Samorządy otrzymały kłopotliwy „prezent”. Jako właściciele publicznych ZOZ-ów (organy założycielskie) stały się odpowiedzialne za zaspokojenie potrzeb zdrowotnych mieszkańców. Okazało się też, że pieniądze na leczenie w powiatowych i wojewódzkich szpitalach, które płaci system powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych (kasy chorych, NFZ), są niewystarczające; że system jest niesprawny, a zarządzanie nieskuteczne. To wszystko spowodowało, że samodzielne publiczne ZOZ-y – gminne, powiatowe, wojewódzkie – zadłużają się na potęgę… a komornicy domagają się od samorządów spłaty długów. Rozpoczęto rozpaczliwe poszukiwania możliwości „dodatkowego zarabiania” przez szpitale (wprowadzenie opłat za usługi nieobjęte kontraktem, ponadstandardowe, hotelowe, wynajmowanie pomieszczeń itd.). Zainteresowani pozyskaniem dodatkowych dochodów są dyrektorzy samodzielnych publicznych szpitali, którzy pragną efektywnie i racjonalnie wykorzystać posiadany potencjał.

Zarządzający i samorządy szybko się przekonali, że „rynkowe działania” są prawnie ograniczone. Na samodzielność publicznych ZOZ-ów nie pozwala państwo; wynika to z zapisu Konstytucji, licznych ustaw i przepisów oraz ich interpretacji politycznych. Szpital nie jest przedsiębiorstwem w rozumieniu prawa handlowego. Dyrektor nie może podejmować decyzji. Jest uzależniony od kolegialnych opinii rady powiatu czy sejmiku. Sytuacja ta skutecznie paraliżuje zarządzanie instytucją (o rocznym budżecie od 20 mln w „małym” szpitalu do 100-200 mln zł w „dużych” szpitalach wojewódzkich). Uniemożliwia dyrektorom podejmowanie decyzji, negocjacje długów, restrukturyzację, pozyskiwanie dodatkowych funduszy. Oczekiwana i zapowiadana przez kolejnych ministrów zdrowia zmiana przestarzałej ustawy z 1991 r. o publicznych samodzielnych ZOZ-ach nie nastąpiła; wprowadzono jedynie mało istotne poprawki.

Zadłużenie, kłopoty z utrzymaniem, remontami, modernizacją, żądaniami pracowników powodują, że właściciele publicznych szpitali (samorządy) są zainteresowani przekształceniem ich w przedsiębiorstwa. Samorządy – które zdecydowały, że nie będą likwidować „swoich” szpitali, spłaciły długi, często poniosły koszty remontów oraz koszty finansowe i społeczne zwolnienia pracowników – chcą zabezpieczyć się przez przekształcenie publicznych ZOZ-ów w spółki, funkcjonujące jak przedsiębiorstwa, odpowiadające za swoją działalność. Ciała samorządowe (rady, sejmiki), zgodnie z prawem, podejmują decyzje o utworzeniu niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej działającego na zasadzie spółki prawa handlowego. Zasadą jest, że udziały samorządu wynoszą od 100% do 51% (minimum), co zapewnia pełną kontrolę nad nową instytucją (powoływanie Rady Nadzorczej, dyrektora). W umowach spółek pojawiają się też zapisy
o przekazaniu udziałów pracownikom, co jest sprawiedliwą rekompensatą za niezapłacone przez ZOZ należności (np. „ustawa 203”) i pozwala zakończyć toczące się spory sądowe i akcje protestacyjne.
Majątek (budynki, grunty) pozostaje własnością samorządu; wyposażenie stanowi własność nowego zakładu. Zważywszy konieczność wymiany przez niepubliczny zakład aparatury medycznej w czasie 3-5 lat, koszty tej decyzji dla właściciela (samorządu) są opłacalne. W umowie spółki najważniejszy jest zapis o funkcjonowaniu szpitala i świadczeniu usług medycznych mieszkańcom w oparciu o kontrakty z NFZ. Uchwały rad samorządów (składających się z radnych z różnych opcji i ugrupowań politycznych) o przekształceniach podlegają kontroli wojewodów oraz sądów rejestrowych.

W ostatnich dwu latach ponad kilkanaście powiatów podjęło decyzję o przekształceniu szpitali w jednostki niepubliczne, a kolejnych kilkadziesiąt przygotowuje się do tego. Poszukuje rozwiązań prawnych, partnerów finansowych, rozważa przyznanie udziałów pracownikom. Stworzenie możliwości działania szpitali jako podmiotów gospodarczych jest reakcją na przestarzałe, nieżyciowe zapisy ustawy o publicznych zakładach opieki zdrowotnej. Tego procesu nie można nazywać prywatyzacją – samorządy starają się stworzyć swoim ZOZ-om możliwość rynkowego działania. Groźba „dzikiej” prywatyzacji – przy istniejących zasadach funkcjonowania samorządów, kontroli społecznej i prawnej – jest ograniczona; może i powinna być kontrolowana.

By ustrzec się demagogii i podejrzeń, konieczna jest publiczna dyskusja oraz stworzenie jasnych, prostych, przejrzystych zasad finansowania i organizacji systemu opieki zdrowotnej. Konkurencja polega na zdobywaniu pieniędzy. Zasady konkurencji powinny być jednakowe dla zakładów publicznych
i niepublicznych. Prywatne zakłady opieki zdrowotnej mogą ubiegać się o publiczne nakłady z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (NFZ), pobierać opłaty za leczenie. Zebrani
w Warszawie na „Forum Rynku Zdrowia” (24-25 października 2007 r.) menedżerowie z publicznych i prywatnych ZOZ-ów apelowali o sformułowanie jednakowych zasad funkcjonowania na rynku usług medycznych – o jednakową możliwość ubiegania się o środki finansowe, jednakowe zasady podatkowe, możliwości rejestracji, kontroli.

Prywatyzacja w opiece zdrowotnej jest faktem. Trwa od początku lat 90. i dotyczy znaczącej części „rynku zdrowia”. Ponad 85% wizyt u lekarzy rodzinnych, a ponad 95% u lekarzy dentystów odbywa się w prywatnych gabinetach. Powstały liczne, wyposażone w nowoczesny sprzęt specjalistyczny i zaplecze diagnostyczne prywatne lecznice (które obecnie łączą się w ogólnokrajowe sieci), funkcjonują prywatne pogotowia ratunkowe, działa ok. 100 prywatnych szpitali.

„Prywatna medycyna” pracuje w oparciu o własne gabinety i zakłady. Dysponuje nowoczesnym sprzętem specjalistycznym. Placówki prywatne spełniają wszystkie wymagania zakładów opieki medycznej (co jest surowo egzekwowane przez instytucje kontroli i rejestracji). Prywatni pracodawcy zatrudniają pracowników, ponoszą wszystkie koszty działalności. Sami finansują tworzenie gabinetów, lecznic, szpitali (wykupienie, dzierżawa), remonty, wyposażenie w sprzęt specjalistyczny (kredyty, leasing). Co miesiąc ponoszą wszystkie koszty, tj.: pensje (własne i pracowników), składki ZUS i inne obowiązkowe opłaty; do tego leki, materiały medyczne, światło, woda, wywóz śmieci itd., spłacają też raty kredytów. Jeżeli koszty są większe niż wpływy z usług medycznych, ponoszą straty i bankrutują. Jeżeli mają dochody, płacą podatek. Prywatni lekarze i przedsiębiorcy ponoszą za swoją działalność pełną odpowiedzialność – nie tylko finansową, ale też prawną.

W przypadku lekarzy rodzinnych podstawą dochodów są kontrakty z NFZ na leczenie pacjentów zarejestrowanych w danej praktyce. Dlatego trudno się dziwić „twardej”, zgodnej postawie lekarzy rodzinnych w walce z NFZ o stawki kontraktów na usługi. Oni walczą o swoje istnienie. Sytuacja lekarzy dentystów jest inna – zaniżone kontrakty z NFZ stanowią część zapłaty za ich usługi, pozostała część to dopłaty
i opłaty pacjentów za leczenie (wiele gabinetów nie ma podpisanych kontraktów z NFZ). Dopłaty do usług są wyłomem, została złamana doktryna polskich ubezpieczeń zdrowotnych zakazująca pobierania dopłat za usługi w ramach kontraktu. Jeżeli dodamy do tego, dokonaną już bardzo dawno i burzliwie, prywatyzację aptek, to trzeba przyznać, że prywatyzacja objęła już znaczną część systemu ochrony zdrowia w Polsce.

Obecnie mamy do czynienia z kolejnym ważnym zjawiskiem: przechodzeniem lekarzy na „kontrakty” w ramach działalności gospodarczej. Lekarze pragną samodzielnie decydować o swoich zarobkach i warunkach zatrudnienia, podejmują ryzyko, rezygnują z przywilejów pracowniczych. Jest to nowe zjawisko, które powinno zyskać poparcie i ochronę izb lekarskich. Stanowi też znaczący krok w stronę prywatyzacji usług medycznych.

Dr n. med. Jan A. Ciszecki jest chirurgiem dziecięcym; obecnie na emeryturze, prowadzi prywatną praktykę i zajmuje się doradztwem. Pełnił funkcje: asystenta, ordynatora, dyrektora; był wykładowcą akademickim, uczestnikiem programów doradczych BŚ i PHARE, Project HOPE; członek założyciel STOMOZ; członek ORL i NRL

Jan A. CISZECKI

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza