25 lutego 2008

Listy: stomatologia

NFZ niełaskawy dla stomatologii – cd.

Do Doktora Macieja NOWAKA, Dyrektora Wojewódzkiego Centrum Stomatologii Zainteresował mnie Pana artykuł opublikowany na łamach „Pulsu” (nr 12/2007 – red.), nawiązujący do Pana listu do minister Ewy Kopacz, dotyczący „uchybień” w sprawie zawartości kontraktu z NFZ (tak naprawdę to się do tego sprowadza).
Z danych statystycznych (szerokie i dostępne opracowania, choćby z AM w Warszawie) jasno wynika, że problem stomatologii dziecięcej/stomatologii zachowawczej oraz profilaktyki przeciwpróchnicowej ponownie nabrzmiał w ostatnich latach. Wielokrotnie dyskutowaliśmy tę kwestię, choćby na Kongresie Okręgowej Izby Lekarskiej (wystąpienie dr. R. Majkowskiego, wiceprzewodniczącego ORL w Warszawie).

Przyczyny są jednoznaczne: niedofinasowanie procedury, zmniejszające się zainteresowanie stomatologią dziecięcą samych lekarzy oraz niewłaściwie oszacowane, być może niedoszacowane, zabiegi profilaktyczne. Pan, jako były pracownik NFZ oraz obecnie dyrektor pełnoprofilowego Wojewódzkiego Centrum Stomatologii (WCS) w Warszawie, ma dużą wiedzę nt. liczby i wyceny procedur z każdej dziedziny stomatologii w regionie, ale również, jak sądzę, reprezentował Pan interesy lekarzy dentystów, walcząc z „krótką kołdrą” dla stomatologii w NFZ. Ponieważ zatrudnia Pan w WCS specjalistów, również z chirurgii stomatologicznej, twierdzę, że zna Pan problemy związane z tą specjalnością, w szczególności z jej niedofinansowaniem i potrzebami społecznymi w tej dziedzinie. Ja z kolei, jako konsultant mazowiecki ds. chirurgii stomatologicznej, znam potrzeby i skalę braku specjalistów i niedoszacowania procedur w dziedzinie, którą reprezentuję, skąd ośmieliłem się polemizować z tezami zawartymi w Pana artykule.
Prof. Barbara Adamowicz-Klepalska, konsultant krajowy ds. stomatologii dziecięcej – na spotkaniu z parlamentarzystami poprzedniej kadencji, w którym Pan uczestniczył – mówiła, „ile musi przyjąć dzieci, aby wygenerować koszt jednej protezy”. Intencją prof. Adamowicz-Klepalskiej, jak sądzę, nie było porównanie dwóch różnych specjalności, dwóch różnych światów, lecz wskazanie problemu niedofinansowania od początku lecznictwa stomatologicznego (stomatologia dziecięca, profilaktyka przeciwpróchnicowa). Podobnie ja nigdy nie porównuję protezy akrylowej z zębem i zdrowiem dziecka. Twierdzę jednak, że potrzebne są właściwe nakłady finansowe na profilaktykę i leczenie, ponieważ należy bezwzględnie pomóc dzieciom i młodzieży, aby nie trzeba im było przedwcześnie rehabilitować narządu żucia – w oparciu o klasyczne, finansowane przez NFZ, tanie protezy osiadające lub, alternatywnie, nowoczesne i kosztowne, nie na kieszeń podatnika, możliwości, choćby implantologiczne.

Każda specjalność ma swoje problemy. Wiemy też, że „krótka kołdra”, która mogłaby teoretycznie „przykryć”, tj. finansować publiczny system opieki zdrowotnej, obnażyłaby do połowy sektor prywatny, pozbawiając lekarzy pracy i choćby możliwości spłaty wielomilionowych, wieloletnich kredytów zaciągniętych na NZOZ-y i gabinety – taka była tendencja przy braku środków publicznych na leczenie stomatologiczne. Wtedy „prywatni” odciążali państwową służbę zdrowia. Mówię o tym, ponieważ chirurgiem stomatologiem jestem w AM; w prywatnej praktyce zaś (na ile czas mi pozwala) wykonuję większość procedur od 1984 r. Ja i moi koledzy nie narzekamy na naszą – w dużej mierze fizyczną – pracę; dzięki niej możemy pozyskać środki, aby sięgać po nowoczesne procedury, sprzęt, metody leczenia, słabo dostępne w finansowaniu publicznym, jednak obciążamy się wieloletnimi kredytami. Mimo że to inna kwestia niż ta, którą Pan przedstawił Pani Minister – nie zapominajmy o niej.
W 2007 r. obaj mieliśmy okazję wypowiedzieć się na temat problemów i profilaktyki w stomatologii, nie tylko próchnicowej (ww. spotkanie z Komisją Senacką, nasz wspólny artykuł w „Pulsie”).
Profilaktyka dotyczy również chirurgii stomatologicznej:
– wczesnego wykrywania zmian nowotworowych w celu uniknięcia dramatycznych operacji, np. usunięcia raka języka, wargi czy dna jamy ustnej, całej kosztownej diagnostyki z tym związanej, dramatycznych, okaleczających operacji oraz kosztownego leczenia farmakologicznego, i wreszcie kosztów epitez – finansowanych ze środków publicznych (w onkologii nie powinno być inaczej),
– rehabilitacji chirurgiczno-protetycznej narządu żucia, w celu choćby ratowania stawów skroniowo-żuchwowych, przeciwdziałania jego dysfunkcji,
– profilaktyki ogólnoustrojowej – ogłoszony w ostatnich latach, znany fakt silnego oddziaływania bakterii jamy ustnej, toksyn przez nie produkowanych (czynnik martwicy nowotworów TNF alfa, interleukina 1 – to najważniejsze „trucizny” produkowane w wyniku reakcji organizmu na bakterie i procesy zapalne przez nie wywoływane), które są nie tylko połykane, np. w postaci ropy (LPS bakteryjny), ale też krążą w krwiobiegu – oddziaływania na błonę śluzową żołądka, narządy miąższowe, wsierdzie, wreszcie na zdrowie rozwijającego się płodu,
– profilaktyki pre-neo-natalnej – tu się również łączy sprawa zdrowia jamy ustnej matki i późniejszego zdrowia dziecka.

Należy Pan do orędowników propagowania zdrowia jamy ustnej/przyzębia w aspekcie zdrowia ogólnego (Pańska praca doktorska). Tym bardziej dziwi mnie Pana punkt widzenia, Pańskie poglądy podkreślające podziały specjalności, wbrew choćby temu, że NFZ podpisuje umowę ze szpitalami, ZOZ-ami na realizację procedur stomatologicznych w całości, a nie osobno dla specjalności. Na jakiej podstawie twierdzi Pan, że procedury w chirurgii są kosztowniejsze niż w innych dziedzinach stomatologii? Jakie algorytmy stosuje Pan do takich wyliczeń i wniosków?
Nie uważam procedur w chirurgii stomatologicznej za przeszacowane – tym bardziej kosztem innych, które uznał Pan za niedoszacowane. Oczekuje Pan i dąży zapewne, via minister zdrowia i NFZ, do obniżenia kosztów procedur w chirurgii oraz ich wzrostu w innych, nieoszacowanych dziedzinach, pomijając opinię konsultantów – a ma Pan do nas dostęp nieograniczony. Czyżbym się mylił?

W Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej AM moi lekarze i ja przyjmujemy rocznie ponad 20 tys. pacjentów, w tym wielokrotnie tych przekierowanych z Wojewódzkiego Centrum Stomatologii – notabene placówki znakomicie wyposażonej, zatrudniającej specjalistów reprezentujących najwyższy poziom w chirurgii stomatologicznej – z powodu wyczerpania procedur NFZ, jak mówią zainteresowani. Twierdzę, że to najlepszy dowód na niedoszacowanie środków przeznaczonych na leczenie chirurgiczne, a nie jej przeszacowanie.
Procedury te są w wielu miejscach wyliczone niekorzystnie; tak jak to bywało dawniej, pacjent ze wskazaniem do usunięcia kilku zębów w sali zabiegowej „generuje” środki na usuwanie operacyjne zatrzymanych zębów mądrości. Samo przygotowanie sali operacyjnej do zabiegu kosztuje jednorazowo 300 zł. Przykładowo: koszt jednorazowego przewodu do chłodzenia procesowania w kościach szczęk – kilkanaście zł, koszt rękawa do mikrosilnika – kilkanaście zł, koszt jednorazowych fartuchów, rękawiczek, masek, nakryć głowy dla zespołu: operator, asysta – kilkadziesiąt zł. Dodajmy jeszcze środki na amortyzację sprzętu, media, niskie pensje lekarzy
i personelu, środki dezynfekujące (dla oszczędności pielęgniarki same tną i kręcą groszki oraz tupfery).
Przecież Pan Dyrektor doskonale o tym wie. Wie Pan też, czym grozi obniżenie kosztów okołozabiegowych, typu mycie ścian, powierzchni, podłóg sal operacyjnych kosztownymi preparatami na bazie glutaraldehydu. Odwołuje się Pan do zarządzenia prezesa NFZ A. Sośnierza (stanowiącego zbiór i cennik procedur) – ja też analizuję to bardzo dokładnie. Jaki, zdaniem Pana Doktora, powinien być koszt procedury: „zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń”? Odpowiedź: jest tańsza niż „całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na jednej powierzchni”. Czy którykolwiek z chirurgów porównuje choćby stopień odpowiedzialności czy możliwość powikłań tych dwóch procedur? – nie przypuszczam.

Dzieli Pan środowisko kolegów – co uważam za nieetyczne, zaburza to zasady współistnienia różnych specjalności. Nie można podążać tą drogą. Koledzy ocenią, czy sensowne jest porównywanie kosztów procedur z innych dyscyplin i generalnie innych grup wiekowych oraz odmiennych potrzeb stomatologicznych. Część kolegów periochirurgów modeluje brodawki międzyzębowe, z kolei protetycy modelują je akrylem lub porcelaną. Porównywanie tych procedur, wykonywanych przez periochirurga i protetyka, nie ma sensu. (Ktoś powiedział: „Brodawka międzyzębowa – najkosztowniejszy kawałek jamy ustnej, trudno ją zregenerować”).
Zapomniał Pan w swoich rozważaniach zawalczyć o prawie niefinansowaną przez NFZ periodontologię, która sprowadza się do zabiegów wykonywanych przez higienistki. Próchnica jest pierwszą przyczyną utraty zębów: walczymy z próchnicą, głównie u dzieci i młodzieży, u nich fluor jeszcze działa. Choroby przyzębia są drugą przyczyną utraty zębów, głównie w wieku dojrzałym i starszym: walczymy z nią – również przy wykorzystaniu skalpela.
Myślę, że interpretacja Pana Dyrektora, iż „przeszacowanie procedur w chirurgii kosztem profilaktyki może skutkować promocją usuwania zębów, a nie ich leczeniem” – nie jest prawdziwa.

Istnieje kilka powodów, niebędących wskazaniami do pozostawienia pozornie zdrowych zębów – dlatego je usuwamy:
1. leczenie protetyczne – w którym obowiązują określone wskazania i kanony wymuszające ekstrakcję zębów pozornie zdrowych, np. pojedynczych zębów w szczęce,
2. przyczyny socjospołeczne – znane są przypadki, gdy pacjent w podeszłym wieku, z odległej miejscowości, z resztkowym uzębieniem, nie wyraża zgody na pozostawienie zęba w celu leczenia endodontycznego – nie będzie jeździł, leczył itp.,
3. wskazaniem do usunięcia zęba martwego, nawet z pełnego łuku, ze wskazań ogólnomedycznych są transplantacje szpiku (kontrolowane przediagnozowanie).

Tylko w tych przypadkach NFZ płaci za ekstrakcje zębów pozornie zdrowych. Nie jest to przeszacowanie, lecz określone wskazania.

Cieszę się, że podjął Pan w swoim liście do minister Ewy Kopacz sprawę likwidacji pakietu obejmującego leczenie zakaźnie chorych, w tym na HIV/AIDS. W tym jesteśmy jednomyślni. Mimo że każdy pacjent powinien być traktowany, i jest, jak potencjalny nosiciel chorób zakaźnych – to lekarze chirurdzy, mający kontakt z krwią, woleliby wiedzieć o tym, choćby
z uwagi na znaczne ryzyko kontaminacji i odmienne postępowanie ze zużytymi materiałami chirurgicznymi. Utylizacja takich materiałów od zakaźnie chorych wymaga spalenia. Ale zanim to nastąpi, przechodzą one przez wiele rąk: lekarzy, pielęgniarki, salowej, sprzątaczki. W zakładach AM mogą z nimi mieć kontakt studenci. Kontakt chorych zakaźnych z otoczeniem ludzi zdrowych wymaga również ograniczenia z uwagi na ogólne zasady walki z zakażeniami i wiedzę nt. chorób zakaźnych (izolacja z przyczyn biologicznych i medycznych).
W mojej placówce leczymy także pacjentów po przeszczepieniach wielonarządowych, leczonych przewlekle immunosupresją. Chorzy ci są izolowani – leczy się ich w wydzielonej sali zabiegowej z dwóch powodów: ich obniżonej odporności i częstszych zakażeń wirusowych, których mogą być źródłem. Efekt kontaminacji jest łatwy do przewidzenia. Nie wspomnę o personelu i studentach. Nie chciałbym ich narażać na utratę zdrowia z powodu nieświadomego kontaktu
z nieuleczalnie chorymi zakaźnie. Natomiast istnienie ośrodka specjalistycznego dla chorych zakaźnie i z HIV/AIDS na bazie szpitala zakaźnego stanowi komfort dla tych chorych, zapewnia im anonimowość, a przeszkolonemu personelowi bezpieczeństwo.
To musi kosztować, taki pakiet musi mieć cenę. Tu się z Panem zgadzam. Pan zna dane szacunkowe dotyczące kosztów, jakie NFZ i podatnik ponosili w związku z aktywnym pakietem świadczeń dla chorych zakaźnie na HIV/AIDS. Nie sądzę, aby był przeszacowany.

Na zakończenie pragnę dodać, iż nie sądzę, aby dr Ewa Kopacz zajmowała się kosztami i wagą procedur poszczególnych specjalności w stomatologii, ponieważ jako minister podnosi sprawy globalne. Ale ma doradców – również w dziedzinie stomatologii. Nie musi jednak znać się tak dalece na cenach/wycenach procedur, w szczególności stomatologicznych. Ale zawsze możemy apelować o wzrost środków na stomatologię (robimy to przy każdej okazji, czyniliśmy to jako OIL, NIL w listach do ministra Zbigniewa Religi i w rozmowach z nim). Na wadze procedur i punktacji znają się Pana koledzy i współpracownicy w NFZ, i tam należałoby się udać na ewentualne rozmowy, jednak po uprzednim zasięgnięciu opinii konsultantów w poszczególnych dziedzinach – to jest również, a może przede wszystkim nasza rola.
Zapewniam Pana, każda z dziedzin stomatologii jest niedofinansowana. Jak Pan pamięta, podczas naszego jedynego (dwugodzinnego) spotkania z Senacką Komisją Zdrowia pod przewodnictwem posłanki Ewy Kopacz wysłuchaliśmy długiego wystąpienia prof. B. Adamowicz-Klepalskiej, która broniła profilaktyki, stomatologii dziecięcej, gabinetów w szkołach, stomatologii zachowawczej, jako specjalności i działań profilaktycznych. Nasze wystąpienia zostały znacznie ograniczone czasowo; niektórzy z nas w ogóle nie zabrali głosu w dyskusji, widząc beznadzieję sytuacji i niespójność opinii z naszej strony.
Licząc się z tym, przygotowałem, konsultowane wcześniej ze środowiskiem akademickim i kolegami z Okręgowej Izby Lekarskiej, propozycje dotyczące ewentualnych zmian w finansowaniu stomatologii – 25 kopii pisemnych propozycji; wręczyłem je m.in. posłance (wtedy jeszcze) dr Ewie Kopacz, dr. Andrzejowi Sośnierzowi i posłowi Tadeuszowi Cymańskiemu. Zaproponowałem pełne finansowanie usług zdrowotnych w zakresie stomatologii: dzieci i młodzieży do lat 18 oraz emerytów i rencistów powyżej 65. roku życia, ponieważ, w moim przekonaniu, zwyczajnie im się to należy. Sam siebie tym pismem skazałem, być może, na koszty (dofinansowanie z własnej kieszeni – ot, krótka kołdra).
Miałem nadzieję, że mówimy wspólnym głosem lekarzy dentystów – w imieniu kolegów i pacjentów jednocześnie. Tymczasem ani wtedy nie mówiliśmy, ani teraz nie mówimy – co jasno wynika z Pana listu do minister Ewy Kopacz i artykułu w „Pulsie”. A szkoda.
PS Rozumiem, że jako konsultant wojewódzki ds. chirurgii stomatologicznej zostanę zaproszony na „pilne, interwencyjne” rozmowy w sprawie „stworzenia możliwości poprawienia zaistniałych błędów”, ponieważ sprawa dotyczy również chirurgii stomatologicznej.

Andrzej WOJTOWICZ
Prof. dr hab. med. Andrzej Wojtowicz, konsultant wojewódzki ds. chirurgii stomatologicznej, od 1997 r. kierownik Zakładu Chirurgii Stomatologicznej AM w Warszawie; od stycznia 2006 r. jest wiceprzewodniczącym Komisji Nauki w OIL w Warszawie

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza