15 maja 2008

Konsultant czy ordynator?

Wydarzenia ostatnich miesięcy nie pozostawiają miejsca na wątpliwości:
organizacja pracy w polskich szpitalach musi ulec zmianie

Wiele wskazuje na to, że w najbliższym czasie można się spodziewać nasilenia trwającej od lat dyskusji o wyższości systemu konsultanckiego nad ordynatorskim (lub odwrotnie).
A wszystko za sprawą projektu ustawy o ZOZ-ach, który znalazł się w pakiecie minister Ewy Kopacz. Jeden z jego zapisów dopuszcza bowiem możliwość zatrudniania wyższego personelu medycznego w szpitalach w systemie ordynatorskim lub konsultanckim, co ma ułatwić dyrektorom uzyskanie większej swobody w doborze kadr i egzekwowaniu odpowiedzialności.
– Dotychczas temat istniał tylko w dyskusjach, w których ludzie pod tymi samymi pojęciami rozumieli zupełnie różne rzeczy, dlatego pojawienie się tego zapisu może tylko cieszyć – uważa Maciej Piróg, dyrektor Instytutu Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka. – Od czegoś trzeba zacząć.
– To sprawa bez żadnego praktycznego znaczenia – ocenia Renata Jażdż-Zaleska, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Niepublicznych Szpitali Samorządowych, szefowa Powiatowego Centrum Zdrowia SA NZOZ Szpital Powiatowy w Kluczborku.

Samodzielny i odpowiedzialny
Beata Małecka-Libera, posłanka PO, spodziewa się, że zawarta w projekcie propozycja wzbudzi wiele emocji. System ordynatorski trwał w polskich szpitalach przez dziesięciolecia i w wielu nadal ma się dobrze. Zmian nikt nie lubi,
a szczególnie takich, które wymagają przejęcia pełnej odpowiedzialności. Tymczasem o to właśnie chodzi.

– Chcemy wzmocnić samodzielność lekarzy specjalistów, którzy powinni, naszym zdaniem, odpowiadać za cały tryb leczenia prowadzonych przez siebie pacjentów – wyjaśnia posłanka Małecka-Libera. – Na razie pierwsze skrzypce gra ordynator, a rola specjalisty sprowadza się do wykonywania jego poleceń. To się powinno zmienić. Związanie pacjenta
z lekarzem prowadzącym, który jest przecież takim samym pełnoprawnym specjalistą jak ordynator, nie dokona się, naturalnie, z dnia na dzień, stąd propozycje nowego systemu konsultanckiego, wymagające jednak doprecyzowania. Konieczne jest opracowanie procedur medycznych, standardów postępowania oraz określenie zasad odpowiedzialności nie tylko medycznej, ale i ekonomicznej.

Posłanka PO podkreśla, że system konsultancki może znacznie usprawnić zarządzanie szpitalem, jest zatem istotnym narzędziem dla kompetentnego, odpowiedzialnego dyrektora. Przykład? Niektóre placówki mają dwa, a nawet trzy oddziały wewnętrzne, każdy z oddzielną administracją i ordynatorem. Dyrektor otrzymałby obecnie możliwość zastąpienia kilku ordynatorów konsultantem.
– Chodzi o to, aby dać menedżerowi pole manewru, którego jest obecnie pozbawiony – mówi

Beata Małecka-Libera. – Sama byłam dyrektorem szpitala i doskonale pamiętam, jakim utrudnieniem był sześcioletni okres zatrudnienia dla ordynatorów wyłonionych w konkursach. Nawet jeśli ordynator, specjalista w zakresie nauk medycznych, nie potrafił odnaleźć się na stanowisku kierowniczym, nic nie można było zrobić. To duże ograniczenie w zarządzaniu. Teraz usłyszałabym pewnie, że dążymy do sytuacji, w której dyrektor może robić, co chce, dowolnie rozwiązywać umowy i pozbawić lekarzy jakiegokolwiek poczucia bezpieczeństwa. Sądzę jednak, że potrzebne jest konkurencyjne podejście do pracy. Jeśli pracownik będzie dobry, dyrektor nie tylko go nie zwolni, ale jeszcze będzie o niego dbał i zabiegał, żeby go zatrzymać.
Jak go zwał…
… tak go zwał, byleby się dobrze miał. Tak w największym skrócie można przedstawić stanowisko szefowej OSNSS
w sprawie wyboru pomiędzy systemami ordynatorskim
i konsultanckim. Niezależnie od nazwy ordynatora czy konsultanta, zarządzający oddziałem musi mieć szerokie kompetencje w zakresie zatrudniania personelu i dobrze współpracować z pielęgniarką oddziałową w organizacji pracy
w swojej jednostce. Musi także doskonale orientować się we własnych kosztach i znać ich wpływ na przychody szpitala. W placówkach należących do OSNSS ordynator odpowiada za finanse na oddziale i rozlicza się z nich w trybie jednego miesiąca.

– Istotą są duże kompetencje i duża odpowiedzialność,
a nie taka czy inna nazwa – sądzi Renata Jażdż-Zaleska.
– Chociaż w naszych szpitalach posługujemy się tradycyjnym tytułem ordynatora, nie zmienia to jednak faktu, że przeszliśmy na oddolne zarządzanie lecznicami z jasno określonymi kompetencjami i odpowiedzialnością na każdym szczeblu. Taka też jest, jak rozumiem, intencja zawarta w projekcie ustawy o ZOZ-ach, który mówi o rygorach odpowiedzialności dyrektorów. Oznacza to przejście na zarządzanie oddolne. Tak jak u nas.

Fanaberia czy konieczność
Wiele wskazuje na to, że dyskusja o systemie konsultanckim, tj. o innej organizacji pracy lekarzy w szpitalu, wpisała się obecnie, jak nigdy przedtem, w aktualną sytuację ochrony zdrowia.

– W trakcie zamieszania wywołanego przepisami skracającymi czas pracy lekarzy dyrektorzy muszą szukać alternatywy dla dyżurów lekarskich, aby zapewnić ciągłość opieki nad pacjentem – przypomina Maciej Piróg. – System konsultancki podsuwa gotowe rozwiązania. Niestety, ich wdrożenie nie jest możliwe z dnia na dzień, wymaga bowiem radykalnych zmian w kształceniu podyplomowym lekarzy oraz w kształceniu pielęgniarek i innych pracowników ochrony zdrowia. Nie da się automatycznie przenieść z systemu ordynatorskiego do konsultanckiego ludzi kształconych na dotychczasowych zasadach. Dlatego z dystansem patrzę na niepubliczne ZOZ-y, które właśnie to robią lub próbują robić. Moim zdaniem, nie do końca o to chodzi, choć rozumiem, że przekształcenie w spółkę wymusza działania racjonalizujące organizację pracy.

Dyrektor Piróg nie ukrywa, że zmiana systemu pracy w szpitalu na konsultancki jest tylko kwestią czasu także z innych powodów. System ordynatorski jest anachronizmem ze względu na tempo rozwoju współczesnej medycyny. Obraz mistrza otoczonego uczniami nie ma dziś racji bytu choćby dlatego, że nawet najbardziej utytułowany i doświadczony ordynator nie jest wszystkowiedzącym guru. Świat już dawno postawił na wielodyscyplinarne zespoły specjalistów,
w których każdy ma własny zakres kompetencji i odpowiedzialności. I ten model sprawdza się o wiele lepiej. Szczególnie w krajach, w których od dawna działają dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, współpłacenie i gdzie przestrzegane są rygorystycznie prawa pacjenta.

Ab ovo
Zdaniem Macieja Piróga, mozolna droga ku systemowi konsultanckiemu powinna się zacząć od zmian w kształceniu podyplomowym lekarzy. Sytuację na dziś można określić krótko: mało miejsc rezydenckich, niskie płace rezydentów, trudności z otworzeniem i zrobieniem specjalizacji. Kierunek zmian wydaje się oczywisty: po zdanym LEP-ie państwo finansuje każdą rezydenturę w wysokości umożliwiającej godne życie i dalsze intensywne kształcenie. Może to być np. sprawdzona w Stanach Zjednoczonych forma zwrotnego kredytu, który późniejszy specjalista zwraca bez trudu ze swoich wysokich zarobków.
– W systemie konsultanckim lekarz bierze na siebie pełną odpowiedzialność, dlatego musi weń wejść jako specjalista z możliwie dużym bagażem doświadczeń zdobytych podczas rezydentury – podkreśla dyrektor IP-CZD. – Ordynator czy też kierownik oddziału niekoniecznie musi być lekarzem i profesorem. Jego zadaniem jest organizacja pracy i administrowanie, a także odpowiedzialność za finanse jednostki.
Czy lekarz w systemie konsultanckim musi się martwić także o stronę ekonomiczną leczenia? Dyrektor Piróg uważa, że tak, nie powinien bowiem podejmować decyzji nieracjonalnych finansowo, lecz jedynie kierować się optymalnymi dla pacjenta, co nie zawsze znaczy najdroższymi, rozwiązaniami. W systemie kontraktowym, indywidualnym lub zbiorowym, np. w przypadku anestezjologicznej obsługi bloku operacyjnego oraz OIT lub w przypadku kontraktowych zespołów chirurgicznych, warunki odpowiedzialności finansowej powinny być zawarte w kontraktach.

Czas pracy
W jaki sposób system konsultancki przekłada się na tak newralgiczny temat, jakim jest czas pracy lekarzy? Propozycja zmiany systemu kształcenia dotyczy także pielęgniarek oraz innych pracowników, np. rehabilitantów, w taki sposób, by odciążyli oni w jak największym stopniu lekarzy od wykonywanych dotychczas obowiązków. I tak na przykład pielęgniarki specjalistki mogą samodzielnie ordynować niektóre leki i sprawować opiekę nocną nad pacjentami bez potrzeby przebywania lekarza dyżurnego na każdym oddziale. Odpowiednio przygotowana sekretarka medyczna może z powodzeniem zastąpić lekarza w uciążliwej i czasochłonnej pracy z dokumentacją medyczną. Działanie sprawnych, profesjonalnych zespołów pracowników o określonych uprawnieniach spowoduje całkowitą zmianę organizacji pracy
w szpitalu.
– Lekarz będzie miał wówczas możliwość poświęcenia czasu na faktyczne wykonywanie swoich obowiązków za o wiele większe pieniądze – ocenia dyrektor Piróg. – Na razie samo pozostawanie w gotowości na dyżurze to, także z punktu widzenia pacjenta, o wiele za mało. Obecny system dyżurowy jest pod wieloma względami nieracjonalny.

Zadowolony pacjent
System konsultancki, korzystny, zdaniem Macieja Piróga, dla lekarzy oraz zarządzania lecznicą w ogóle, jest także korzystny dla pacjenta, który, trafiając do szpitala, nie musi tracić kontaktu z lekarzem prowadzącym go przedtem. Oznacza to również, że chory nadal może pozostawać pod opieką specjalisty, którego zna i do którego ma zaufanie, zamiast lekarza wyznaczonego przez ordynatora. W trakcie leczenia wysokospecjalistycznego relacje te muszą, siłą rzeczy, ulec zmianie, co nie uniemożliwia jednak kontaktu lekarza prowadzącego z innymi specjalistami, którzy będą mogli skorzystać z jego unikalnej wiedzy o pacjencie.

– Najdalej rozwiniętą formą systemu konsultanckiego, ze szczególnym akcentem na funkcję lekarza na oddziale, jest system amerykański – mówi dyrektor CZD. – Nie wydaje się jednak, abyśmy mogli przyjąć go w całości. Jest zbyt drogi, głównie ze względu na nastawienie na zabezpieczenia przed roszczeniami finansowymi pacjentów. Dodatkowe badania i najnowocześniejsze procedury medyczne często wcale nie są konieczne, a drastycznie podnoszą koszty. Stosuje się je nagminnie na wypadek zarzutu zaniedbania. Ubezpieczenie od błędu w ramach odpowiedzialności indywidualnej jest bardzo kosztowne. (…)

Fragmenty artykułu
zamieszczonego w „Rynku Zdrowia”
nr 3/32 (marzec 2008)

Maciej Piróg: – Wdrożenie systemu konsultanckiego wymaga radykalnych zmian
w kształceniu lekarzy, pielęgniarek i innych pracowników ochrony zdrowia

Iwona BĄCZEK

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza