28 czerwca 2008

Wolny zawód: lekarz

Czy lekarz jest wolnym zawodem? – spór o to toczy się w naszym środowisku oraz w dyskusjach publicznych od XIX wieku.

Bardzo interesujące opinie w tej sprawie, z lat trzydziestych XX wieku, zostały przedstawione przez Zygmunta Wiśniewskiego w „Gazecie Lekarskiej” w artykule z cyklu „Lekarze w II Rzeczypospolitej” (GL nr 3/2008). Stanowiska dyskutantów z powodzeniem mogą być cytowane współcześnie. Wciąż aktualny problem wolności zawodu lekarza podejmuje również Halina Porębska, w tym samym wydaniu „Gazety Lekarskiej”.

Początkowo temat ten, traktowany tak, jak postrzega go Autorka: „Wolny lekarz – pracuje we własnym gabinecie czy praktyce”, wydawał się mało istotny, niedzisiejszy, nawet trochę utopijny. Szczególnie obecnie, w czasie powszechnej, globalnej standaryzacji leczenia, metod kształcenia, obowiązku przestrzegania procedur medycznych, wymagań diagnostycznych, możliwości podejmowania pracy w innych krajach i na innych kontynentach.

Nasza wolność jest ograniczana zasadami EBM (które wynikają z nauki, wiedzy i praktyki, a ich podstawą jest statystka); procedurami, zasadami etyki, kodeksami bioetycznymi, prawami pacjenta. Na koniec – prawem powszechnym, które jest wykorzystywane w namiarze do dochodzenia wszelakich uzasadnionych, a często nieprawdziwych roszczeń pacjentów oraz firm ubezpieczeniowych.
Ostatnio najsilniejszym hamulcem wolności wykonywania zawodu lekarza są warunki ekonomiczne. Zarówno te racjonalne, bardziej humanitarne, kierujące się akceptowalnymi wskaźnikami ekonomicznymi, jak np. analiza koszt-efekt, jak i arbitralne, wynikające bardziej z polityki, ze stwierdzenia: „Nie ma pieniędzy… a za leczenie odpowiadają lekarze”. W konsekwencji płatnik (państwo czy monopolista ubezpieczeniowy) ustala limity kosztów leczenia oraz liczby leczonych. Prowadzi to do absurdalnych sytuacji, takich jak wyznaczanie limitów liczby porodów w roku, w szpitalu Y, w miejscowości X.

Gdzie w obecnej rzeczywistości jest miejsce na niezależność zawodu lekarza? Szczególnie w sytuacji zagrożenia funkcjonowania szpitali, walki o utrzymanie miejsc pracy, dostępu do nowoczesnych metod leczenia, możliwości kształcenia i rozwoju zawodowego oraz warunków codziennej egzystencji – warto pytać o wartości, jakimi są niezależność i wolność zawodowa.

Czy wolność polega na posiadaniu własnego gabinetu i praktyki? – jak sugeruje dr H. Porębska. Zapewne tak, decyzja ta wymaga bowiem odwagi, podjęcia ryzyka (obarczającego także rodzinę lekarza) – zaciągnięcia kredytów, samozaparcia w ich spłacaniu, wiary w swoje umiejętności fachowe oraz pozyskanie pacjentów. Jestem pełen uznania dla Kolegów, którzy wybrali taką trudną drogę.

Kolejnym, słusznie podjętym przez Autorkę problemem są przepisy o tzw. praktyce w miejscu wezwania. Dają one lekarzom możliwość rejestrowania działalności gospodarczej oraz zatrudniania się w prywatnych i publicznych zakładach opieki zdrowotnej na zasadzie umów cywilnoprawnych (najczęściej tzw. kontraktów), ustalania stawek wynagrodzenia, bardziej korzystnego rozliczania z fiskusem, swobodnego rozliczania czasu pracy. Ale samodzielna praca „na kontrakcie” niesie też ryzyko odpowiedzialności prawnej za swoją działalność medyczną, konieczność zabezpieczenia się na wypadek choroby i „wypracowania emerytury”, utratę ochrony, jaką daje Kodeks pracy. Zawarcie kontraktu wymaga zarejestrowania działalności gospodarczej na zasadach obowiązujących wszystkich obywateli. Mimo że lekarz ma prawo wykonywania zawodu, dodatkowo musi otrzymać zgodę na samodzielne zatrudnienie, uzyskując zaświadczenie Okręgowej Izby Lekarskiej o prowadzeniu „praktyki w miejscu wezwania”.

Obecnie „na wezwanie” pracuje znaczna grupa lekarzy, wszystkich specjalności. Np. anestezjolodzy, chirurdzy „na wezwanie” wykonują operacje, dyżurują itd. W tej sytuacji pozbawianie tych możliwości lekarzy dentystów wydaje się niesprawiedliwe.

Jednym z dowodów niezależności środowiska i podjęcia działań sprzyjających wolności zawodu lekarskiego może się stać uporządkowanie, uproszczenie oraz likwidacja absurdalnych przepisów i ograniczeń (nb. powstałych ze znaczącym udziałem IL). Na początek można zacząć od ustawy o zawodzie lekarza, o prawie do praktyki lekarskiej, zerwać z „pokrętną” interpretacją art. 50. Przy „okazji” zaś rozwiązać sprawy gabinetów lekarskich (o czym pisze H. Porębska), które – przez pracę w jednym gabinecie dwu lekarzy – nie zmieniają się w zakład opieki zdrowotnej.

Możliwości prowadzenia praktyki powinny dotyczyć wszystkich lekarzy mających prawo wykonywania zawodu (w zakresie zdobytych kwalifikacji zawodowych), nie powinny być one ograniczane jedynie dla posiadaczy specjalizacji.

Sądzę jednak, że gabinety i indywidualne praktyki lekarskie, podobnie jak w USA i krajach UE, przejdą do historii – zostaną zastąpione kompleksowymi usługami (diagnostyka, leczenie itd.) pod „jednym dachem” (tak jak stało się z praktykami lekarza rodzinnego w WB).

Forma „samozatrudnienia” zmienia lekarza z pracownika najemnego w wolnego najemnika. Korzyści i ryzyko tej zamiany nie są oczywiste. Szczególnie w sytuacji pozostawienia przez środowisko „kontraktowców” własnemu losowi. Mają oni bardzo trudnych przeciwników: w postaci monopolistów pracodawców – dyrektorów publicznych i prywatnych ZOZ-ów, płatnika (problem ten pozostanie nawet, gdy obok NFZ powstaną inne ubezpieczenia), a także nieprzychylny i represyjny system państwowy.

Lekarze nie mają oparcia, pomocy prawnej (o finansowej nawet nie marzą) w swoim środowisku. Izby lekarskie nie są przygotowane do takich działań. A związki zawodowe, mimo że „rozpalały ten ogień”, utraciły zainteresowanie tą grupą, gdy okazało się, że stracą członków (mogą reprezentować jedynie pracowników).

Kolejną szansą na uzyskanie wolności i niezależności zawodowej jest tzw. system konsultancki. Idea ta była wielokrotnie i bezskutecznie przedstawiana środowisku lekarskiemu, od momentu powstania izb lekarskich. System ten daje znacznej grupie lekarzy, którzy uzyskali odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie zawodowe, szansę na samodzielną ordynację lekarską: podejmowanie decyzji, odpowiedzialności za leczonych chorych, prowadzenie szkolenia młodszych kolegów – wolność wykonywania zawodu. Daje możliwość zdobycia samodzielnej pozycji zawodowej znacznie większej liczbie lekarzy. System konsultancki może przełamać archaiczne, skostniałe, hierarchiczne zasady obowiązującego niepodzielnie systemu ordynatorskiego. Jednak mimo ponawiania propozycji – idea ta nie zyskała poparcia środowiska lekarskiego.

Wolny zawód lekarza polega na samodzielnym podejmowaniu decyzji, ryzyka oraz odpowiedzialności za zdrowie i życie innego człowieka. Najdokładniej opracowane algorytmy postępowania, komputerowe systemy wspomagania decyzji dotyczących leczenia nie zwolnią nas z tego obowiązku.

Wolność wymaga odwagi, poczynając od rezygnacji z „ciepłej” (chociaż kiepsko płatnej) posady. Występowania przeciwko absurdalnym przepisom (chociażby walka o czas pracy lekarzy). Łamania „kanonów” medycznych, poczynając od walki z zakażeniami, po decyzje wykonania pierwszych operacji (od operacji wyrostka robaczkowego i torakochirugii – do przeszczepu serca). Codzienne życie i historia medycyny pokazują, że ci odważni, samodzielni – wolni lekarze – częściej są narażeni na porażki niż sukcesy.

Wolność ma różne wymiary, zawsze wymaga odwagi i ponoszenia ryzyka, dlatego mam nadzieję, że idea wolności zawodu lekarza będzie ważnym kierunkiem działań naszego środowiska w przyszłości.

Jan A. CISZECKI

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza