21 czerwca 2008

Czy lekarz prawy musi znać prawo? – cz. III

Cz. I-II zamieściliśmy
w „Pulsie” nr 4 i 5/2008

Prof. T. Butkiewicz
Kiedy po raz pierwszy w życiu zostałem powołany jako biegły do sądu, zwróciłem się do mego ówczesnego szefa, prof. T. Butkiewicza, z prośbą o radę, która – wypowiedziana z wileńskim akcentem – brzmiała: „Kulega zapamięta sobie na całe życie, że w sądzie kłamać ni wolno! Broń Boże! Nu, widzi kulega, podkłamać to czasami trzeba. Bo widzi kulega, oni dużo wiedzą, nu czucia lekarskiego nie mają. Ot co!”.
Po latach zrozumiałem głęboki sens tej wypowiedzi. Myślę, że prawnicy, z natury rzeczy, w dziedzinie medycyny klinicznej mogą nie dostrzegać wielu klinicznych subtelności. Podobnie ja nie rozumiem: dlaczego np. środowisko sędziowskie nie potrafi przeprowadzić do końca wystarczających procedur samooczyszczających? dlaczego wyroki mogą być zgodne z prawem, ale niesprawiedliwe? dlaczego prawo zezwala na zbrodnie bez kary? dlaczego sędzia złapany na „kleptomanii” w supersamie może nadal sądzić złodziei? Przez długi czas mogłem też sądzić, że zastrzeleni górnicy z kopalni „Wujek” to samobójcy.
Ja takich decyzji po prostu nie rozumiem. Nie wyczuwam też przyczyn, dlaczego prawnicy to rozumieją, skoro
w pełni akceptują. Myślę, że podobnie i lekarskie subtelności są niezrozumiałe – i dla społeczeństwa, i dla prawników. A problem ten prof. Butkiewicz dostrzegł i dosadnie wyraził.

Nie wyrażam w ten sposób krytycznego stosunku do środowiska prawniczego – ujawniam tylko swój brak zrozumienia. Dostrzegam jednak równocześnie signum temporis, polegające na relatywizacji zasad moralnych. „Za moich czasów” człowiekiem uczciwym nazywano osobę, która nie popełniła żadnego przestępstwa. Współcześnie, zgodnie z obserwowanymi wydarzeniami, człowiekiem prawym nazwiemy osobę, której dowody przestępstwa nie zostały ujawnione lub zniszczono je. Dlatego również z tego powodu przestałem widzieć prawo w aspekcie moralnym.

Przykład własny: coroner
Mój drugi wspaniały szef w Anglii (oksfordczyk) również żadnymi kodeksami się nie posługiwał, a inicjował i wprowadzał nowe wówczas metody z zakresu kardiochirurgii, krążenia pozaustrojowego i hipotermii. (Oczywiście nie wiem, czy obaj potrafiliby rozwiązywać współczesne problemy etyczne z zakresu medycyny i biologii).
We wczesnych latach 60. ubiegłego już wieku pracowałem na prowadzonym przez niego oddziale kardiochirurgicznym w Anglii. Pewnego dnia zostałem oskarżony przez pakistańskiego lekarza, mego konkurenta na stanowisko „Sinior Registrara”, o to, że reanimowany chory zmarł z mojej winy. Oskarżenie złożył memu szefowi, rezydującemu w szpitalu „coronerowi”, oraz dziennikarzowi lokalnej gazety. Ja, obcy lekarz, w obcym środowisku, zupełnie nieznający obowiązujących praw, a tylko trochę obyczaje, poczułem się zagubiony. Wizja mego dalszego losu wydawała mi się tragiczna. Nie miałem pieniędzy nawet na adwokata. Wprawdzie szef mój oznajmił mi, że nie dopatruje się żadnego błędu, to jednak najbardziej bałem się „coronera” i dziennikarza. W oparciu o rodzime doświadczenie obawiałem się, że stanę się ich oczekiwaną ofiarą. Ku memu zaskoczeniu okazało się, że poczułem się pod „ochroną” i tego sędziego śledczego, i cytowanych przez niego przepisów, w oparciu
o które prowadził śledztwo. Był mi przyjazny. Pocieszył mnie, że on również nie dopatruje się błędu, ale całą dokumentację, z pełną skrupulatnością, przesłał oczywiście do ośrodków uniwersyteckich w Birmingham i Manchester do oceny.
Spodziewałem się też, że w lokalnej gazecie ukaże się artykuł pod tytułem np. „Polski lekarz morduje chorego”, a współcześnie obawiałbym się tytułu „Polski lekarz zabija pacjenta, bo nie dostał łapówki”. (Dostałem łapówkę? – nie dostałem, a więc jest to oczywistym dowodem, że zabiłem chorego). Kiedy zwierzyłem się memu szefowi
z dręczących mnie zagrożeń, ten z nieukrywanym zdumieniem spojrzał na mnie litościwie, a nawet z pogardą, jak na dzikusa i odpowiedział: „Co ci przychodzi do głowy? Nie rozumiem, dlaczego się stresujesz, skoro zarzut nie został udowodniony”. I w tym momencie ja sam zrozumiałem, że moja osobista, ukształtowana w warunkach krajowych mentalność jest tak „z połowy odległości między Anglią a Mongolią”.
Zakończę informacją, że opinie z dwóch ośrodków uniwersyteckich wykluczały jakikolwiek błąd.
Prof. S. Taherii>
Przed laty w prowadzonej przeze mnie klinice prowadziliśmy badania nad przeszczepem zastawek żylnych. Światowym autorytetem w tej dziedzinie był znany wówczas profesor chirurg z uniwersytetu w Stanach Zjednoczonych. Planując wyjazd do USA, zwróciłem się do niego listownie z prośbą o przyjęcie mnie i zapoznanie z metodyką pracy. Pierwsze spotkanie odbyło się w bardzo bogatym ośrodku przeznaczonym dla VIP-ów. Oczekiwałem dyskusji, do której się sumiennie przygotowałem. Niestety, w trakcie całego spotkania mówił on tylko na temat „high risk of litigation” w chirurgii. Po przedstawieniu jakiegoś dyskusyjnego przypadku zapytałem: „Na jak brzmiącym przepisie prawnym zostały oparte argumenty prawne użyte w obronie?”. W odpowiedzi usłyszałem: „I have no idea – To wie mój prawnik i ja mu za to płacę duże, bardzo duże pieniądze”. W jednej chwili zrozumiałem, że jak się nie zna prawa, a chce się czuć bezpiecznym, to trzeba mieć duże pieniądze. Albo – albo. Jak się nie zna prawa
i nie ma dużych pieniędzy, to oskarżenie jest łatwe,
a obrona nieskuteczna. Z różnych zresztą powodów.

Moralne autorytety
Przed laty w akademickiej rozprawie wobec jednego
z lekarzy oskarżycielem był znany profesor, powszechnie uznawany, i przeze mnie również, za autorytet naukowy. Zostałem poproszony przez obwinionego o pomoc
w obronie. Dojść musiało do starcia na argumenty między Autorytetem a mną, jako młodym docentem. Tak więc starcie musiałem przegrać. Poglądy profesora, moim zdaniem, zupełnie nie pasowały do rzeczywistych warunków udzielenia pomocy w dyskutowanym przypadku. Zespół orzekający powołał się jednak na profesorski autorytet.
Od tej pory zacząłem się zastanawiać nad rolą i znaczeniem autorytetów w ocenie zaistniałych niepomyślnych zdarzeń w medycynie. Aczkolwiek prawdopodobieństwo wydania przez takie osoby mylnej oceny zdarzeń jest znamiennie niższe niż przez osoby o mniejszym doświadczeniu, niemniej autorytety nie są nieomylne. Wówczas to przekonałem się również, że mieć rację wobec osoby uznającej siebie za nieomylny autorytet oceniane jest przez nią jako obraza majestatu, a przez środowisko jako nieskuteczny
i niebezpieczny despekt – a więc jako brak rozsądku.
Przegrane starcia z tymi niewątpliwymi autorytetami
w innych przypadkach przeżyłem bardzo głęboko i boleśnie. Postanowiłem wówczas nawet, że gdybym znalazł się w sytuacji oskarżonego, to ze wszech miar unikałbym sądu lekarskiego, a chciałbym być sądzony przez normalny sąd powszechny, gdzie mógłbym wnioskować o ekspertyzę dokonaną przez osoby doświadczone, ale jeszcze nienominowane na stanowisko autorytetu.
W późniejszym okresie z nurtującymi mnie myślami skojarzyłem przeczytaną wypowiedź Leonarda da Vinci, że kto w dyskusji powołuje się na autorytet, ten posługuje się nie rozumem, lecz pamięcią. Współcześnie wypowiedziała się na ten temat prof. B. Skarga, stwierdzając, że należy: Rozum przeciwstawić autorytetowi. Tylko rozum powinien mieć autorytet, on rzadziej zawodzi.

Na niski wprawdzie stopień prawdopodobieństwa wydania przez autorytety mylnej oceny wpływa szereg uwarunkowań:

n Gdy osoby ambitne same mianują siebie autorytetami moralnymi;
n Gdy osoby doświadczone nie uwzględniają możliwości pomyłki, uznając siebie za nieomylne;
n Gdy osoby zajmujące wysokie stanowiska poczują się moralnymi autorytetami. Tu powołam się na wypowiedź lorda Actona, który twierdził: Nie ma gorszej herezji niż ta, według której stanowisko uświęca osobę, która je zajmuje (John Emerich Edward Dalberg Acton);
n Autorytety jako normalni ludzie przyzwyczajają się być autorytetami i nie chcą pogodzić się z odwiecznym prawem panta rei;
n Gdy nawet bardzo sprawni lekarze, np. w technice przeszczepiania narządów, uznają się sami za nieomylne autorytety moralne w zakresie problemów związanych np. z transplantacją. Oczywistością jest, że ich opinie są obarczone znacznie mniejszym prawdopodobieństwem błędu niż osób niezajmujących się tą specjalnością. Istnieje jednak ryzyko wynikające z ich zbyt pragmatycznego i utylitarnego spojrzenia na różnie rozumiany sukces zawodowy. Racje sumienia mogą być wyciszane lub zagłuszane pustymi sloganami czy frazesami. Pamiętać bowiem należy, że skuteczność zastosowanej metody leczniczej nie jest równoznaczna z moralną dopuszczalnością jej stosowania.

Krańcowy przykład przedstawionych niebezpieczeństw wiąże się z osobami – posłużę się zwrotem L. Kołakowskiego – które mają słuszne poglądy na wszystko. Z powyższych wywodów pragnę wyciągnąć ostateczny wniosek oparty na mym własnym doświadczeniu, że należy ze wszech miar szanować autorytety i zwracać się do nich
o radę, uwzględniając jednak ich omylną normalność oraz to, że profesjonalizm musi się wiązać z moralnością i sumieniem. Wypowiedź autorytetu to więcej niż rada, ale mniej (czasami znacznie) niż bezwarunkowa prawda. Wysokie tony moralnych pouczeń pochodzą jednak najczęściej od osób niemających żadnych związków ani ze specjalistycznym zagadnieniem, ani z moralnością – i one same do głoszonych przez siebie zasad nigdy by się nie zastosowały. Niektóre osoby i zawody się w tym wyspecjalizowały.

Klauzula sumienia
i neutralność aksjologiczna
„Klauzula sumienia” zawarta jest zarówno w „Kodeksie Etyki Lekarskiej”, jak i w „Ustawie o zawodzie lekarza”. Ma ona stać na straży autonomii lekarza i jego moralności. „Klauzula sumienia” powinna więc uniezależnić lekarza od administracyjnie, politycznie i światopoglądowo sterowanych presji, zmuszających lekarza do przyjęcia postawy tzw. neutralności aksjologicznej i moralnej. Zmuszanie jednak lekarza do tzw. neutralnej moralności czyni zapis „klauzuli sumienia” iluzorycznym. Nie jest dla mnie jasne, dlaczego lekarz miałby rezygnować z własnych zasad moralnych na życzenie propagatorów tzw. moralnej neutralności.
Niewątpliwie klauzula sumienia nie może stwarzać możliwości przemocy lekarza wobec chorego. Z drugiej jednak strony, ani politycy sprawujący władzę, ani partyjni działacze nie mogą sterować sumieniem lekarzy w imię swoich wyborczych interesów. Zasady moralne bywają bowiem jawnie wykorzystywane do zdobycia politycznej supremacji.
Nie widzę również żadnych przesłanek uzasadniających łamanie przekonań moralnych jednej tylko strony. Nie można łamać przekonań obu stron, a nie tylko przekonań chorego.

– Jakość moralna naszej ochrony zdrowia zależy od jakości moralnej całego społeczeństwa, a ta od jakości moralnej naszej cywilizacji.
– Osobiście oczekiwałbym propagowania norm i zasad postępowania lekarskiego oraz ducha prawa (ratio legis), a nie żądania powszechnej znajomości paragrafów. Jest to bowiem jedyna, kulturotwórcza droga do kształtowania świadomości prawnej poszczególnych lekarzy i całej społeczności lekarskiej.
– Moralny nakaz uczciwości zastępuje się systemem przepisów. Sama popularyzacja przepisów prawnych, bez kształtowania zasad moralnych, powoduje, że
w życiu są wykorzystywane wybiegi i formułki prawnicze i prawne zamiast sumienia.
– Bez wysokich standardów moralnych demokracja i prawo, w tym prawo medyczne, stają się wprost zagrożeniem. Za podstawowe wartości należy uznać życie
i jego godność.
– Skuteczność wdrażanych nowych metod leczniczych nie może decydować o ich moralnej i prawnej dopuszczalności.
– Do naczelnych zadań lekarza należy pobudzanie chęci chorego do wyzdrowienia i życia.
– Z pewną przesadą, ale obrazowo stwierdzę, że lekarz ma wiedzieć, „czy chory oddał stolec”, a nie to, na czym polega 5. poprawka 23. nowelizacji jakiegoś prawa (NFZ).
– Jeśli przestrzeganie praw etycznych będziemy egzekwować wyłącznie sankcjami prawnymi, to w końcu prawo zajmie miejsce etyki, a prawo nie jest w stanie objąć wszystkich sytuacji klinicznych.

Wyrażam pełne przekonanie, że wszyscy mający i wyrażający odmienną od mojej opinię są w swym rozumowaniu uczciwi, ale wiem, że – tak jak ja – nie są bezbłędni.
O tym, że ja nie jestem bezbłędny, to wszyscy wiedzą lepiej ode mnie, ale równocześnie są przekonani, że sami są bardziej bezbłędni ode mnie. Zapewniam, że ja również w swoim myśleniu jestem uczciwy.

Przedstawiłem tutaj dylematy prawne lekarza, który ani prawa nie zna, ani się na prawie nie zna. Prosiłbym uwzględnić to jako okoliczność łagodzącą…

Autor prosi Czytelników o uwagi i komentarze –
e-mail: ttol@amwaw.edu.pl

Na podstawie wystąpienia na Zjeździe Chirurgów Polskich w Poznaniu we wrześniu 2007 r. Wybrane tezy artykułu były zamieszczone w „Prawie i Medycynie” nr 9 (29)/2007

Tadeusz TOŁŁOCZKO

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza