16 lipca 2008

W stronę leków

Cierpienie
nic nie wyzwala.
To my się z niego wyzwalamy.

Maria Dąbrowska

Tramadol jest syntetycznym analgetycznym lekiem opioidowym (dawka ekwianalgetyczna przy podaniu doustnym wynosi 6-10-krotność dawki morfiny stosowanej p.os) o potrójnym, komplementarnym mechanizmie uchwytu działania: opioidowym – ośrodkowym jako czysty, nieselektywny agonista receptora ľ-opioidowego, i nieopioidowym – hamuje wychwyt zwrotny (re-uptake) noradrenaliny i zwiększa uwalnianie serotoniny (5-HT), szczególnie w obrębie synaps zstępującego układu przewodzenia bólu rdzenia kręgowego. Lek wykazuje również działanie przeciwkaszlowe, ale w odróżnieniu od innych leków opioidowych praktycznie nie tłumi ośrodka oddechowego w OUN.
Wskazaniem do jego stosowania jest leczenie bólów o umiarkowanym i dużym nasileniu (analgetyk opioidowy stosowany już na II szczeblu drabiny analgetycznej WHO). Tramadol w postaci doustnej o standardowym uwalnianiu różni się pod wieloma względami od tramadolu w postaci tabletek o kontrolowanym uwalnianiu. Różnice wynikają z szybkości i sposobu uwalniania leku.
Jedynym tramadolem na polskim rynku do stosowania raz na dobę w postaci doustnej jest Noax Uno (tabl. o przedłużonym uwalnianiu po 100, 200, 300 mg), wykorzystujący ciekawe rozwiązanie (tabletka Noax Uno składa się z dwóch warstw: warstwy zewnętrznej, z której następuje uwolnienie około 25% tramadolu w ciągu pierwszych dwóch godzin, oraz rdzenia o kontrolowanym uwalnianiu, zawierającym żel Contramide, z którego następuje uwalnianie 75% leku przez następne 22-24 godziny. Po kontakcie z wodą ów żel tworzy samoistnie błonę półprzepuszczalną oraz wewnętrzną macierz. Zewnętrzna błona spowalnia napływ wody i kontroluje rozpuszczanie się tramadolu uwięzionego wewnątrz tabletki. Równocześnie wewnętrzna macierz ulega napęcznieniu i staje się porowata, co pozwala tramadolowi na dyfuzję na zewnątrz macierzy i warstwy żelu ze względnie stałą szybkością.
Istotnym novum jest rozszerzenie wskazań do stosowania tramadolu w chorobach narządu ruchu, stanowiących zróżnicowaną grupę zaburzeń, w których ból stanowi jeden z najważniejszych i stałych objawów. Najczęstszą przyczyną bólu i niesprawności jest choroba zwyrodnieniowa stawów; w bardziej zaawansowanych stadiach choroby występuje także ból spoczynkowy i nocny. Podobnie ból dominuje w ciężkich postaciach osteoporozy, reumatoidalnym zapaleniu stawów oraz innych zapaleniach wielostawowych i pozastawowych (m.in. seronegatywne spondyloartropatie, krystaloartropatie, fibromialgia).
Jeszcze niedawno jedyną możliwością terapeutyczną było stosowanie NLPZ, jednak często występujące i groźne działania niepożądane podczas długotrwałego leczenia (krwawienia z przewodu pokarmowego, działanie nefrotoksyczne, niekorzystny wpływ na ciśnienie tętnicze i wydolność krążenia, zaś w przypadku leków wysoce selektywnych – niepokojący wzrost incydentów sercowo-naczyniowych) ostudziły znacznie zapał do stosowania tej grupy leków larga manu. W sytuacji zrównania bólu przewlekłego nowotworowego i nienowotworowego – opioidy stają się więc istotną alternatywą terapeutyczną dla NLPZ. Pomagają również w zwalczaniu kolejnego szkodliwego mitu, polegającego na powszechnym do niedawna jednoczasowym podawaniu różnych NLPZ, co wyłącznie – lawinowo – zwiększało częstotliwość zdarzeń niepożądanych, pozostając bez wpływu na efekt analgetyczny, lub często go nawet wzajemnie znosząc. Stosowanie opioidów w reumatologii jest tym bardziej godne polecenia, iż egzogenne opioidy działają nie tylko centralnie, ale i obwodowo, w miejscu uszkodzenia, i to już po kilku minutach.
Przykładem udokumentowanego wykorzystania opioidów w reumatologii jest właśnie tramadol; szczególnie jego postać o kontrolowanym uwalnianiu do jednorazowego stosowania w ciągu doby. Umożliwia to prowadzenie rehabilitacji, co jest standardem leczenia tej grupy pacjentów.
Program badań klinicznych nad lekiem Noax Uno obejmował trzy wieloośrodkowe badania III fazy z okresem obserwacji wynoszącym 12 tygodni i z zastosowaniem podwójnie ślepej próby w leczeniu bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego (dawki: 200 lub 300 mg vs placebo lub tramadol o przedłużonym uwalnianiu podawany 2 x na dobę). (Agencje rządowe dopuszczające leki do obrotu w Ameryce Płn. i Europie traktują chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego jako standardowy model bólu przewlekłego). Badania dowiodły wysokiej skuteczności i bezpieczeństwa takiego leczenia: lek ma podobną skuteczność przeciwbólową do preparatów tramadolu stosowanych dwa razy na dobę. Zwalczanie bólu pod wpływem stosowania leku jest bardziej skuteczne w porównaniu z innymi lekami przeciwbólowymi. Większość pacjentów stwierdzała, że lek jest skuteczny lub bardzo skuteczny.

Pozostaje tylko apel do naszych decydentów, aby przewlekły ból – niezależnie od etiopatogenezy – został wprowadzony na listę chorób przewlekłych wykazu leków refundowanych.
Nie bójmy się opioidów! Stosujemy je przecież jako leki wtedy, gdy zawiodły inne metody lub w przypadku istotnych przeciwskazań do leczenia z niższego szczebla drabiny analgetycznej WHO. Nie wpędzimy więc chorego w uzależnienie, lecz jedynie pozbawimy go choroby bólowej, której całą grozę – paradoksalnie – rozpoznajemy dopiero teraz. To złowrogie błędne koło, które powinno być przez nas, lekarzy, jak najszybciej przerwane.

„W stronę leków” drukujemy w „Pulsie”,
począwszy od numeru 3/2007


Wojciech
ŁUSZCZYNA

Autor jest redaktorem naczelnym miesięcznika
„Lek w Polsce” i przewodniczącym
Rady Programowej kwartalnika
„Almanach. URPL, WMiPB”

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza