4 września 2008

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej

W cyklu przedstawiającym placówki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego prezentujemy Katedrę i Klinikę Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Szpitala Dzieciątka Jezus w Warszawie przy ul. Nowogrodzkiej 59. Kierownikiem placówki jest prof. dr hab. n. med. Andrzej CHMURA.

Historia Kliniki zaczyna się w 1980 r., kiedy wszystkie jednostki chirurgiczne ze Szpitala Dzieciątka Jezus zostały przeniesione do nowej siedziby przy ul. Banacha. Szpital miał wówczas ok. 1 tys. łóżek. W tak wielkim obiekcie musi na miejscu działać chirurgia ogólna, choćby do obsługi własnych chorych. Prof. Wojciech ROWIŃSKI (wówczas doktor) zorganizował więc taki, początkowo 20-łóżkowy oddział, który stopniowo się powiększał, potem przerodził się w klinikę, a obecnie jest Katedrą i Kliniką Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej. Kilkuosobowy zespół, który zaczynał tu pracę, rozrósł się i liczy teraz ponad 20 osób. Obecny kierownik, prof. Andrzej Chmura, był jednym z pierwszych pracowników tego oddziału. Kieruje Kliniką od 2 lat, po wygraniu konkursu, ogłoszonego po przejściu na emeryturę prof. Rowińskiego.
Dzisiaj, obok chirurgii ogólnej w pełnym zakresie, placówka prowadzi szeroką działalność transplantacyjną. W latach 80., także za sprawą prof. Rowińskiego, który wcześniej pracował w zespole prof. Jana Nielubowicza, w Klinice początkowo przeszczepiano nerki, później trzustkę z nerką, a od 2000 r. także wątroby. Przez długi czas placówka była jedynym ośrodkiem w Polsce przeszczepiającym wszystkie narządy jamy brzusznej.
Klinika, dzięki staraniom poprzedniego szefa, rozbudowała się – powstał nowoczesny i świetnie wyposażony blok operacyjny. Z wielu programów naukowych udało się wybudować i wyposażyć oddział intensywnej opieki chirurgicznej, z możliwością monitorowania pacjentów i respiratoroterapii, co jest szczególnie ważne u ciężko chorych, w tym pacjentów po przeszczepieniu wątroby, zwłaszcza kwalifikowanych do zabiegu w trybie pilnym. Powstała pracownia izolacji wysp trzustkowych, kierowana przez prof. Piotra Fiedora.

Działalność leczniczo-usługowa
Placówka dysponuje obecnie 53 łóżkami. Operuje się tu 1,2 tys. – 1,5 tys. pacjentów rocznie, w tym ok. 100 osób otrzymuje przeszczep narządowy.
W Klinice istnieje przychodnia, w której przyjmuje się ok. 7000 chorych rocznie, przeprowadza się drobne zabiegi i konsultacje u chorych: zarówno chirurgicznych, jak i kwalifikowanych do przeszczepienia narządów z terenu całego kraju. W nowoczesnej pracowni endoskopowej wykonuje się liczne badania (gastroskopie i kolonoskopie), w sumie ok. 1000 zabiegów rocznie.
Od 2000 r. w Klinice przeprowadza się operacje bariatryczne u osób otyłych, kierowanych tu z Instytutu Żywności i Żywienia. Przed zabiegiem pacjenci są jeszcze konsultowani u psychologa, a także przechodzą badania metaboliczne, które potwierdzają, że nie są oni w stanie samodzielnie zmniejszyć swojej wagi.

W tym roku w Klinice, po raz pierwszy w Polsce, wykonano auto- i allogenne przeszczepienie wysp trzustkowych.
– Wdrożenie do praktyki klinicznej eksperymentu przeszczepiania wysp było jednym z moich celów naukowych – mówi prof. Chmura. – Przygotowania do tego zabiegu trwały ponad 10 lat.
Jeszcze z inicjatywy prof. Wojciecha Rowińskiego powstała w Klinice pracownia trzustkowa, w której prof. Piotr Fiedor, zajmujący się tym zagadnieniem w trakcie swego wcześniejszego pobytu w USA, prowadził badania nad izolacją wysp trzustkowych.

Ostatnio, z pomocą dotychczasowego rektora WUM, prof. Leszka Pączka, pracownia została dodatkowo wyposażona, zyskała odpowiednie atesty i zgodę Ministerstwa Zdrowia na dokonanie przeszczepienia w warunkach klinicznych. Pierwszy zabieg był autoprzeszczepieniem u chorego, który musiał mieć usuniętą trzustkę z powodu jej zapalenia. Z usuniętego narządu wyizolowano wysepki i przeszczepiono je do wątroby. Dzięki temu zapotrzebowanie pacjenta na insulinę jest w znacznym stopniu zaspokajane przez własny organizm. – Człowiek, który traci trzustkę, potrzebuje 50-60 jednostek insuliny, nasz pacjent tylko ok. 20 jednostek – podkreśla prof. Chmura. – Jeszcze istotniejszy jest fakt, że przeszczepienie wysepek chroni go przed stanami hipoglikemii, ponieważ komórki w jego wątrobie regulują poziom insuliny w organizmie w sposób inteligentny. Drugie przeszczepienie – alogeniczne – wykonano u chorej z cukrzycą; rok wcześniej pacjentka miała przeszczepioną nerkę. Mimo że upłynęło niewiele czasu od przeszczepienia wysp i chorej podaje się insulinę w celu ochrony unaczyniających się komórek, zapotrzebowanie na lek w ciągu kilkunastu dni spadło z 72 jednostek do 32. Program auto- i alloprzeszczepienia wysepek trzustkowych będzie w Klinice kontynuowany, jeśli tylko uda się zgromadzić środki finansowe na ten cel – mówi prof. Chmura.

Klinika od wielu lat należy do najaktywniejszych w kraju ośrodków przeszczepiania narządów, z największą liczbą przeszczepionych nerek od żywych dawców. Te ostatnie wykonuje się u osób dorosłych, a od 1999 r., we współpracy z CZD, także u dzieci. W Klinice pobiera się nerki od rodziców, a w CZD są one przeszczepiane dzieciom.

Od pewnego czasu, zgodnie z regulacjami ustawy transplantacyjnej, pracownicy placówki przygotowują program opieki nad dawcą. Nawiązują kontakty ze wszystkimi dawcami zapisanymi w tutejszych rejestrach.
– Odszukanie ich nie jest proste, ponieważ pochodzą z różnych stron Polski i świata, jednak wydaje się, że jest szansa na zbadanie ok. 80 spośród ponad 100 żywych dawców – mówi prof. Chmura.

W 1999 r. prof. Chmura rozpoczął w Klinice realizację jedynego w Polsce programu prospektywnego badań chorych dializowanych, oczekujących na przeszczepienie nerki, z zaburzeniami dolnego odcinka układu moczowego, z przygotowaniem ich do transplantacji. Co więcej – uruchomił unika-towy program przeszczepiania nerek u chorych z nietypowym odprowadzeniem moczu w klinice dorosłych. Dotychczas wykonał 19 takich zabiegów. W trakcie 26 lat pracy w Klinice wykonano 1700 zabiegów przeszczepienia nerek, 220 wątroby, 59 trzustki razem z nerką.

Dzialalność dydaktyczna
W Klinice odbywają się zajęcia praktyczne, seminaria i wykłady z chirurgii ogólnej dla studentów Oddziału Stomatologicznego I Wydziału Lekarskiego (III i IV rok) oraz z immunologii i transplantologii dla studentów I i II Wydziału Lekarskiego (IV rok). Ponadto kształcą się tu studenci dziennych i zaocznych studiów pielęgniarstwa i położnictwa (program z chirurgii) oraz ratownictwa (program z chirurgii stanów nagłych) Wydziału Nauki o Zdrowiu.

– Działalności dydaktycznej poświęcamy dużo czasu – mówi prof. Chmura. – Ale mamy też satysfakcję z naszej pracy. W ankietach studenckich, oceniających naszą dydaktykę, uzyskaliśmy bardzo wysokie notowania. Przyszli lekarze mają, nieczęsto spotykaną gdzie indziej, okazję zobaczenia w jednym miejscu szerokiego spektrum chirurgii – od ogólnej po transplantologiczną, a także możliwość biernego i czynnego uczestnictwa we wszystkich działaniach Kliniki.

Działalność naukowa
Również w działalności naukowej Klinika szczyci się wysokimi notowaniami.

– Prof. Rowiński był i jest znakomitym polskim naukowcem. Miałem obawy, czy uda mi się utrzymać uzyskany za jego czasów standard, jednak z satysfakcją muszę stwierdzić, że w ostatnim roku osiągnęliśmy najwyższy w historii naszej Kliniki wynik naukowy – mówi prof. Andrzej Chmura. – Uzyskaliśmy 6. miejsce w całej Akademii (Uniwersytecie). A przecież klasyfikacja obejmuje wszystkie jednostki, łącznie z zakładami teoretycznymi, typowo naukowymi. A nam obowiązki kliniczne i dydaktyczne zajmują większość czasu, zwłaszcza przy pełnej aktywności transplantologicznej. Utrzymanie rangi naukowej Kliniki jest moją ambicją. I mam nadzieję, że nie zawiodłem mojego mistrza, prof. Rowińskiego.

Praca habilitacyjna prof. Chmury dotyczyła postępowania medycznego u osób z zaburzeniami dolnego odcinka układu moczowego, czekających na przeszczepienie. Rozpoczynając program przeszczepiania nerek u tych chorych, miał on rzadką możliwość zastosowania wyników swojej pracy naukowej w praktyce klinicznej.

Liczba wykonanych transplantacji wątroby plasuje Klinikę na 2. miejscu w kraju, wraz z jedną z klinik szczecińskich, po placówce prof. Marka Krawczyka, w Szpitalu Klinicznym przy Banacha. Plany przewidują zwiększenie liczby tych zabiegów z 30 do 50 rocznie. Zależy to jednak nie tylko od chęci pracowników, ale także od odpowiedniej liczby dawców. W ubiegłym roku proces ten został mocno zachwiany. Ograniczenie stwarzają też limity finansowe, które wyznaczają ograniczoną liczbę możliwych transplantacji w roku – po przekroczeniu jej trzeba ponownie negocjować z Ministerstwem Zdrowia dalsze zabiegi.

W Klinice od dawna prowadzi się badania nad skutkami niedokrwienia w przeszczepianych nerkach oraz nad zapobieganiem temu procesowi. Pobrane narządy przechowuje się z zastosowaniem specjalnej pompy, w której płyn perfuzyjny przepływa pod ciśnieniem przez narząd. Umożliwia to zachowanie nerki w lepszej kondycji, korzystnie wpływa na odległe przeżycie przeszczepu, pozwala także bezpiecznie wydłużyć czas prezerwacji do 48 godzin. Zastosowanie pompy umożliwia też ocenę jakości narządu. Niekiedy akceptuje się do transplantacji nerki od dawców marginalnych (po zatrzymaniu krążenia albo z wysoką kreatyniną). Badając przepływ przez nerkę na pompie, można z dużą dokładnością ocenić jej przyszłą funkcję i w wybranych przypadkach odstąpić od zabiegu, nie narażając chorego na utratę przeszczepu.

Zebrane w czasie wieloletnich badań w Klinice doświadczenia, dotyczące perfuzji nerek przed przeszczepieniem, należą do największych w Europie. Doniesienia na ten temat, z udokumentowaniem histologicznym, były prezentowane na kilku zjazdach naukowych jako pierwsze na świecie.

W ub.r. Ministerstwo Zdrowia zarejestrowało tę metodę przechowywania narządów i przyznało dotację na jej rozwijanie (stosowana technika jest kosztowna, należy mieć nie tylko pompę, ale też kasety do przechowywania organu i specjalny płyn perfuzyjny). Dalsze prace w tym kierunku będą prowadzone wspólnie z jednym z ośrodków hiszpańskich.

Wyniki badań w tej dziedzinie pracownicy Kliniki zaprezentują na najbliższym zjeździe transplantologów w Bydgoszczy. Zamierzają także popularyzować tę metodę na szkoleniach dla transplantologów z innych polskich ośrodków.
Kolejne badania dotyczą różnych aspektów uszkodzenia niedokrwiennego wątroby, wynikających z zaburzeń przedzgonnych, przechowywania i urazu poreperfuzyjnego.

– Na uwagę zasługują także nasze operacje bariatryczne – mówi prof. Chmura. – Otyłość dotyka zarówno osoby w normalnej populacji, jak i chorych przed i po przeszczepieniu. Duża grupa pacjentów nie jest kwalifikowana do transplantacji właśnie ze względu na otyłość. Chirurgia bariatryczna jest dla nich szansą stworzenia warunków do ponownej kwalifikacji po operacji. Osoby otyłe są dyskwalifikowane, bo po przeszczepieniu i tak są narażone na liczne dodatkowe czynniki ryzyka, w tym cukrzycy i wtórnej otyłości z powodu leków (sterydy nadnerczowe, blokery kalcyneuryny i inne), a także zmniejszoną aktywność fizyczną po zabiegu. Część osób po przeszczepieniu zapada na cukrzycę, a ostatnie badania amerykańskie dowodzą, że zabiegi bariatryczne zmniejszają ryzyko cukrzycy, stąd operacje bariatryczne mogą pomóc uniknąć tego powikłania u otyłych po przeszczepieniu. Planujemy także przeszczepienie jelita, ale dopiero po zdobyciu środków na ten cel.

Prof. Chmura uważa, że jego zespół jest w stanie dobrze wykonywać wszystkie zaplanowane zadania. Udało mu się, jeszcze przed czasem strajków w służbie zdrowia, uzgodnić z dyrekcją szpitala liczbę etatów w Klinice i dobre warunki płacowe. Jest to tym cenniejsze, że sytuacja szpitala jest trudna. Był przejęty przez AM z długami, których obsługa pochłania znaczną część budżetu. Wpływa to na kondycję całej placówki, niekiedy brakuje też drobnego sprzętu na oddziałach. Szpital jest zadłużony u większości firm zaopatrzeniowych i zdarza się, że odmawiają one dalszych dostaw.

Klinika to oddział referencyjny. Przyjmuje zatem często z innych szpitali chorych z powikłaniami, po wykonanych gdzie indziej operacjach, niekiedy w ciężkim stanie. To znacznie podwyższa koszty leczenia; np. w przypadku zapalenia trzustki nieraz wykonuje się kilka laparotomii. Rekordzista miał ich 30. NFZ często odmawia zwrócenia kosztów rzeczywistych, które niekiedy zamiast 20 tys. zł, przyznanych przez NFZ na leczenie, wynoszą nawet 250 tys. Niektóre działania, np. kwalifikacja żywych dawców, opieka nad żywym dawcą narządów (obligatoryjna od 2007 r. wg ustawy transplantacyjnej), ambulatoryjna kwalifikacja chorych do przeszczepienia wątroby, są w ogóle nieopłacane. Zatem wykonuje się te czynności za darmo, aby realizować zadania i nie zostawić chorych bez opieki. – Kierując się względami lekarskimi, nigdy nie odmówiono w naszej Klinice pomocy żadnemu pacjentowi – podkreśla prof. Chmura.
W tej sytuacji prawdziwą sztuką było uzyskanie przez Klinikę w pierwszym półroczu 2008 r. dodatniego wyniku finansowego.

Pracownicy Kliniki:
prof. dr hab. n. med.
Andrzej Chmura,
prof. dr hab. n. med.
Zbigniew Wierzbicki,
prof. dr hab. n. med.
Piotr Fiedor,
prof. dr hab. n. med.
Piotr Małkowski,
doc. dr hab. Artur Kwiatkowski,
dr hab. Maciej Kosieradzki,
dr n. med. Beata Łągiewska,
dr n. med. Leszek Adadyński,
dr n. med. Marek Pacholczyk,
dr n. med. Wojciech Lisik,
dr n. med. Krzysztof Ostrowski,
dr n. med. Dariusz Wasiak,
dr n. med. Jarosław Czerwiński,
dr n. med. Michał Wszoła,
dr n. med. Maurycy Jonas,
dr n. med. Sławomir Fiesołowicz,
oraz lekarze:
Monika Bieniasz,
Agnieszka Kulik,
Tomasz Kasprzyk,
Piotr Domagała
i Rafał Kieszek

Małgorzata
SKARBEK

Prof. Andrzej Chmura, pasjonat sportu, stara się swoje zainteresowania wszczepić także pacjentom. Wraz z jedną z pacjentek po przeszczepieniu nerki, nauczycielką i narciarką, zorganizował w 2005 r. w Zakopanem IV Światowe Igrzyska Dzieci po Przeszczepieniu. Współtwórca Polskiego Stowarzyszenia Sportu po Transplantacji (2005), należącego do europejskiego i światowego zrzeszenia. Przy jego współudziale od 2006 r. odbywają się Mistrzostwa Polski letnie
(w lekkoatletyce, tenisie, pływaniu i tenisie stołowym) oraz zimowe (w narciarstwie zjazdowym i biegowym). Wyłonione na tych zawodach reprezentacje biorą udział w europejskich i światowych igrzyskach dla osób po przeszczepieniu. Pacjenci zdobyli liczne medale, m.in. na zawodach w Pecs (Węgry), Bangkoku (Tajlandia) i w Rovaniemi (Finlandia). W sierpniu nasi sportowcy wzięli udział w Mistrzostwach Europy w Wurtzburgu (Niemcy).

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza