14 października 2008

Pilotaż okazał się fikcją

Jednorodne Grupy Pacjentów

Jarosław Rosłon, dyrektor MSSW: – W zasadzie lekarze powinni zostawić leczenie i zająć się opanowaniem nowego zakresu wiedzy wykreowanej przez płatnika.

Iwona BĄCZEK

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie jest jedną z największych placówek na Mazowszu. Poza neuro- i kardiochirurgią świadczy pełny zakres usług medycznych. Ma 500 łóżek, rocznie hospitalizuje ok. 20 tys. pacjentów i wykonuje ok. 1 miliona badań diagnostycznych w pracowniach tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, medycyny nuklearnej, angiografii i hemodynamiki, endoskopii i in. Prowadzi rehabilitację ambulatoryjną, stacjonarną rehabilitację neurologiczną oraz 21 poradni specjalistycznych. Jego kontrakt wynosi ok. 68 mln zł. Organem założycielskim szpitala jest samorząd województwa mazowieckiego. W ciągu ostatnich czterech lat placówka pozyskała ok. 80 mln zł na inwestycje, nie trzeba zatem dodawać, że intensywnie się rozwija. MSSW uważany jest za jedną z najlepiej zarządzanych placówek w regionie. Brał udział w pilotażu JGP.
– Nie boimy się nowości, jesteśmy elastyczni, rozumiemy konieczność zmian – mówi Jarosław ROSŁON, dyrektor MSSW. – Staraliśmy się tak budować zespół, aby placówka była otwarta na dobre pomysły i projekty. Dlatego mogłem sobie pozwolić na luksus bycia optymistą. Nie tylko sam wierzyłem, że JGP przybliżą wielkość środków za drogie i skomplikowane procedury medyczne wykonywane w lecznicach wielospecjalistycznych do ponoszonych kosztów, ale także przekonywałem do tego innych dyrektorów. Dziś mam wyrzuty sumienia.

Gruper – pułapka
Ogłaszając wdrożenie od 1 lipca br. nowego systemu rozliczeń ze szpitalami w ramach Jednorodnych Grup Pacjentów, Fundusz zapowiedział: część oddziałów straci, część zyska – w sumie lecznice zwiększą przychody średnio o ok. 12%. Tak było w czerwcu.
Jak jest obecnie? W MSSW przewidywania płatnika wprawdzie się sprawdziły, ale nie w pełni… Część oddziałów zyskała, część straciła, tyle tylko, że budżet pozostał bez zmian. Na zwiększenie przychodów na razie się nie zanosi. Wręcz odwrotnie. Najbliższe miesiące mogą wygenerować straty wynikające z samego systemu rozliczeń.
– NFZ wstecznie wprowadza istotne zmiany, co uważam za niedopuszczalne – ocenia Jarosław Rosłon. – Obecnie nie jestem w stanie powiedzieć, jak naprawdę wygląda sytuacja finansowa szpitala, ponieważ może się okazać, że gruper Funduszu nie ma nic wspólnego z gruperem naszej placówki. Na tym polega pułapka.
11 czerwca br. pojawiło się zarządzenie prezesa NFZ o ICD-9, czyli słownikach procedur. Na tej podstawie firma informatyczna otrzymała komunikat, jak przygotować oprogramowanie dla szpitala. Zostało ono dostarczone, a przez cały lipiec placówka sama gromadziła potrzebne dane. 23 lipca prezes NFZ wydał kolejne zarządzenie (zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne) z mocą obowiązującą od 1 lipca, które postawiło lecznicę w nowej sytuacji: gruper opracowany dla niej przez firmę informatyczną i gruper Funduszu pochodzą z dwóch różnych bajek. Jak będzie zatem przebiegało rozliczenie? Dyrektor przyznaje, że nie wie.
– Przypisanie pacjentów do poszczególnych grup wcale nie oznacza, że środki finansowe dla szpitala będą takie, jak wyliczy nasz gruper – wyjaśnia dyrektor. – Jakie będą, nie wiadomo, ale zapewne mniejsze, ponieważ my wybierzemy optymalne dla siebie rozwiązania, a gruper Funduszu rozwiązania optymalne dla płatnika.
Piętrzące się przed świadczeniodawcą trudności pogłębia jeszcze niesprawny system informatyczny NFZ. Serwer bywa nieczynny nawet przez kilka dni, a możliwość wystawienia faktury dla Funduszu istnieje tylko po zatwierdzeniu przez płatnika plików wysłanych z lecznicy. Nie koniec na tym, bowiem nawet po wysłaniu pojawiają się w nich błędy, których szpital nie popełnił, lub okazuje się, że system NFZ nie widzi części pliku, co blokuje wystawienie faktury.

Wirtualny pacjent
Zdaniem dyrektora Rosłona, jedno nie ulega wątpliwości: jeśli NFZ wprowadza nowy system rozliczeń w najmniej korzystnym z możliwych momentów, tj. w połowie roku rozliczeniowego i w sezonie urlopowym, a w dodatku w tak błyskawicznym tempie, konieczne są mechanizmy obronne chroniące świadczeniodawców. Jednym słowem, muszą mieć oni pewność, że płatnik pokryje koszty leczenia każdego pacjenta. Trzymiesięczny okres przejściowy miał zapewnić ten komfort. Praktyka pokazuje jednak co innego.
– Aby rozliczyć się w systemie uproszczonym, także musimy zastosować mechanizm grupera – mówi szef MSSW. – Okazuje się w efekcie, że ok. 50 pacjentów nie da się rozliczyć w ten sposób, ponieważ w ich przypadku jednostka chorobowa była leczona na oddziale, na którym, w ocenie systemu, leczona być nie powinna. Należy przypuszczać, że gruper NFZ wyrzuci nam te pozycje i być może inne. Nie wiem, jak odzyskamy środki za leczenie. Nie wiem także, czy dobrze ujęliśmy w rozliczeniach niektóre drogie procedury. Rozrzut ich wyceny jest ogromny. Usunięcie nerki i nadnerczy na oddziale urologii to 26 punktów, podczas gdy na oddziale chirurgii usunięcie samych tylko nadnerczy to już 176 punktów.

Gdzie wolno leczyć?
Pytanie jest ważne, okazuje się bowiem, że środki za wykonane procedury trafią do szpitala tylko wówczas, gdy leczenie będzie się odbywało na oddziale wskazanym przez Fundusz. Fakt, iż powoduje to totalny chaos w organizacji pracy szpitala i nijak nie przystaje do jego realiów, zdaje się nikogo nie interesować.
Przykłady można mnożyć:
– Rany twarzoczaszki można leczyć tylko na oddziałach laryngologii, których w polskich szpitalach nie ma zbyt wiele. Zajmująca się tym zwyczajowo chirurgia nie otrzyma pieniędzy za „laryngologiczne” procedury medyczne. Nie uzyska środków także za leczenie zachowawcze odmy opłucnowej, która, zdaniem NFZ, powinna trafić w gestię interny.
– Problem polega na tym, że niezbędny często drenaż wykonują chirurdzy.
Chirurgia straci również na pacjencie pozostającym na obserwacji na oddziale w związku z ostrym bólem w jamie brzusznej. Zasadność jego pobytu pod opieką chirurgów wydaje się oczywista. To oni w razie potrzeby podejmą decyzję
o zabiegu. Za obserwację nikt im jednak nie zapłaci.
– Fundusz „uregulował” również zakres diagnostyczny, co szczególnie dramatycznie wygląda w przypadku nowotworów. Okazuje się, że ich część może być rozpoznawana tylko na oddziałach onkologicznych, których jest niewiele, i w związku z tym do każdego z nich ustawiają się ogromne kolejki. Jeżeli nowotwór nerki zostanie rozpoznany na nefrologii lub internie, co zdarza się bardzo często, nowotwór jajnika na oddziale innym niż ginekologiczny,
a rak prostaty na oddziale wewnętrznym, żadna z tych jednostek nie uzyska środków za diagnozę.
Podobne problemy ma neurologia, na którą trafiają m.in. padaczki, udary i zespoły drgawkowe. Za rozpoznanie tężyczki, która może zostać zdiagnozowana dopiero po hospitalizacji, Fundusz nie zapłaci.
– Nie martwi mnie, że płatnik chce ukierunkować niektóre zakresy, ale obawiam się, że wchodzi przy tym w nie swoje buty – ocenia Jarosław Rosłon. – Kreowanie polityki zdrowotnej nie jest chyba jego zadaniem, a NFZ właśnie próbuje to robić.

Takie są liczby
– Pilotaż JGP był fikcją – mówi dyrektor MSSW. – Przystąpiliśmy do niego w kwietniu br., tzn. w drugiej turze. Okazało się, że osoba z Mazowieckiego Oddziału NFZ wytypowana do współpracy z nami nie miała czasu na spotkania, a przydzielony informatyk żałował, że nie jest lekarzem i nie może nam pomóc merytorycznie.
Radziliśmy sobie sami. Rozpoczęliśmy intensywne szkolenia lekarzy. Dziś nie wiem, co mam im powiedzieć. W zasadzie powinni zostawić leczenie i zająć się opanowaniem nowego zakresu wiedzy wykreowanej przez płatnika.
– Ogłoszone przez Fundusz wyniki pilotażu przyjęliśmy za dobrą monetę, ale mają się one nijak do rzeczywistości, podobnie jak zapewnienia NFZ sprzed pilotażu mają się nijak do dzisiejszych realiów. Zdaniem prezesa Paszkiewicza, przy 83% prawidłowych rozpoznań mieliśmy otrzymać w nowym systemie 102% środków finansowych. Nie wiem, skąd wzięły się te dane. Za lipiec wyszło nam, w tej wersji grupera, którą dysponujemy, że przy 98% prawidłowych rozpoznań nie przekroczymy 100% odzyskanych środków.
Niepokój budzi zwłaszcza znaczne pogorszenie się finansowania intensywnej terapii (choć nie ma jeszcze potwierdzenia wyliczeń). Słowo „znaczne” oznacza w przypadku MSSW trzykrotnie mniejsze! Dotychczas było to ok. 15 tys. zł, obecnie 5,2 tys. zł na pacjenta.
Liczoną średnio na pacjenta stratę odnotowują także:
– urologia – 67 zł mniej na pacjenta;
– okulistyka – 164 zł;
– ortopedia – 334 zł;
– oddział wewnętrzny i nefrologia – 354 zł;
– neurologia – tracąca średnio na pacjencie 895 zł (z 3,8 tys. zł na 2,9 tys. zł).
– To, co dzieje się obecnie, pokazuje, że programy restrukturyzacyjne realizowane wcześniej w szpitalach nie miały najmniejszego sensu – ocenia Jarosław Rosłon. – Dyrektorzy rozwijający bardziej dochodowe oddziały nie są dziś w stanie ocenić, na co warto postawić. Trzeba też wziąć pod uwagę, że budowanie oddziału szpitalnego to zadanie na lata, a jego likwidacja jest zazwyczaj nieodwracalna. Zapewniano nas, że JGP nie będą rewolucją, ale ewolucją. Moim zdaniem, to jednak rewolucja, na której przebieg świadczeniodawcy nie mają najmniejszego wpływu.

Standardy NFZ
Jednym z największych kuriozów towarzyszących wdrożeniu nowego systemu rozliczeń z płatnikiem w ramach JGP są, zdaniem szefa MSSW, wymagania i standardy, które Fundusz sformułował dla oddziałów szpitalnych. Placówki mają czas na ich spełnienie do 1 stycznia 2009 r. Te, które nie wywiążą się z tego zadania, mogą usłyszeć, że kontrakt będzie mniejszy lub nie będzie go w ogóle.
– Ustawa o ZOZ-ach mówi wyraźnie, że wymagania i standardy dla oddziałów szpitalnych wprowadza minister zdrowia – podkreśla Jarosław Rosłon. – Pojawia się zatem pytanie, jaką podstawę prawną do niezakontraktowania usług jednostki wpisanej do rejestru wojewody ma NFZ? Tymczasem płatnik tworzy własną rzeczywistość, w której możliwe będzie manipulowanie kontraktami: zaniżenie ich kwoty lub wręcz odmowa podpisania, a wszystko to w oparciu o kryteria, które z punktu widzenia pacjenta nie mają najmniejszego znaczenia. Wiele wskazuje na to, że ta sprawa będzie musiała przejść przez sąd.
Przykładów NFZ-owskich standardów jest wiele. Okazuje się, że każdy oddział wewnętrzny musi mieć aparaty holterowskie ciśnienia oraz EKG. W przypadku MSSW sprowadza się to do mnożenia bytów: pracownia holterowska znajduje się piętro niżej, tuż pod interną!

Europa po polsku
Znacznie poważniej wygląda sprawa angiografu kupionego przez Międzyleski Szpital Specjalistyczny za środki ze ZPORR. Urządzenie ma wzmacniacz pozwalający na jego jak najpełniejsze wykorzystanie, tj. w zakresie kardiologii zachowawczej i inwazyjnej oraz chirurgii naczyniowej. 1 lipca okazało się, że jeśli wzmacniacz nie zostanie zastąpiony innym, nowoczesny angiograf, który spełnia wszelkie wymagania europejskie, nie spełni wymagań Funduszu!
Bardzo prawdopodobna staje się zatem sytuacja, że szpital, który wyda duże środki na nowoczesną aparaturę, musi liczyć się z tym, że za kilka miesięcy może ona zostać wykreślona ze standardu.
– Skutek takich działań prowadzi do jednego: ograniczenia dostępu do świadczeń medycznych – uważa dyrektor Rosłon. – Moim zdaniem, płatnik może do tego dążyć tylko w sytuacji, gdy szpital ma złe wyniki leczenia. W innym przypadku nie ma wytłumaczenia.

* Przedruk z „Rynku Zdrowia”
z września 2008 r.

Jeżeli np. nowotwór jajnika rozpoznany będzie na oddziale innym niż ginekologiczny, a rak prostaty na oddziale wewnętrznym – żadna z tych jednostek nie uzyska środków za diagnozę
!Tabela!

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza