21 października 2008

W stronę leków

Nic tak nie szkodzi zdrowiu, jak częsta zmiana leków.

Seneka

Nieubłaganie zbliża się sezon infekcji górnych dróg oddechowych, wraz z nim – nasili się spożycie tzw. leków przeciwprzeziębieniowych, czy jak to czasami się czyta – horrible dictu – „przeciwgrypowych”. Pacjenci kaszlą; to przeszkadza w domu, tramwaju i w pracy – a że są coraz bardziej niecierpliwi, więc żądają szybkiej interwencji; do niewielu dociera, że jest to naturalny i pożądany odruch organizmu. Po co zresztą prosić i żądać, skoro można sobie samemu kupić lek ordynowany przez Goździkową?

Dekstrometorfan (DXM) jest lekiem starym, co nie oznacza, że nieużytecznym. Opatentowany w roku 1954 w USA, od pięćdziesięciu lat sprzedawany jest tam jako preparat OTC. W Polsce mamy 10 zarejestrowanych monopreparatów DXM (początkowo dostępnych wyłącznie jako Rx, obecnie – w większości OTC) oraz kilka leków złożonych (wszystkie OTC). DXM jest pochodną morfiny – jednym z niewielu dostępnych leków o ośrodkowym działaniu przeciwkaszlowym; krótką listę otwierają opiaty silne (morfina; wyjątkowo stosowana z tych wskazań) lub średniosilne (kodeina), a zamyka butamirat – jedyny zarejestrowany obecnie w Polsce nieopiodowy lek przeciwkaszlowy, działający ośrodkowo. Kiedyś lista była dłuższa; grupa, którą reprezentuje obecnie samotnie butamirat, zawierała: pentoksywerynę, glaucynę, okseladynę (benpropryna, fedrilat, izoaminil, klobutinol, klofedanol i kloperastyna nie były w Polsce znane). Leki pochodzenia naturalnego działają obwodowo, zawierają takie surowce zielarskie, jak: korzeń i liść prawoślazu, liść podbiału, porost islandzki, owoc anyżu czy ziele tymianku, a także olejki eteryczne.

DXM ma szereg zalet: działa szybko (po 10-30 minutach), stosunkowo długo i silnie (dorośli: 5-6 godz.; dzieci: 6-9 godz.), jest mało toksyczny, dobrze tolerowany, nie jest drogi, ale… jest zawsze jakieś ale… DXM staje się w ostatnich latach jedną ze sztandarowych pozycji tzw. recreational drug, czyli substancji psychoaktywnych zażywanych
w celach niemedycznych. Krótko mówiąc: DXM, oczywiście w dawkach wielokrotnie przekraczających lecznicze (maksymalne dawki dobowe: pacjenci powyżej 12 r. ż. – 120 mg; dzieci między 6-12 r. ż. – 60 mg; w dawkach powyżej 20 mg/kg m.c./dobę DXM jest wysoce toksyczny; w przypadkach odurzania się opisywano dawki powyżej 2500 mg/dobę!) staje się halucynogenem, o działaniu zbliżonym do ketaminy i fencyklidyny; przy czym własności halucynogenne pojawiają się już przy stosunkowo niskim dawkowaniu; w dozach wysokich – mogą wystąpić ciężkie objawy (depersonalizacja, uczucie całkowitego oderwania od ciała – out-of-body) oraz objawy somatyczne – ciężkie zaburzenia neurologiczne (zaburzenia równowagi, niezborność, zaburzenia artykulacji mowy), a także – jak to u opiatów – depresja ośrodka oddechowego i zgon.

Nadużywany DXM działa podstępnie – poza ewidentnym dla przyjmującego działaniem psychodysleptycznym trwającym ok. 6-9 godz., przez kilkadziesiąt godzin (kilka dni) utrzymują się zaburzenia psychofizyczne, mogące np. obniżać sprawność psychomotoryczną (kierowcy! Czy opisywana znacznie większa częstość wypadków podczas weekendowych powrotów i the day after to aby na pewno tylko zasługa „weekendowego odreagowania”? Czy ktoś ten problem badał?).

DXM bywa kojarzony w celu wzmocnienia działania ośrodkowego ze znanymi lekami (dostępnymi także bez recepty) jak benzydamina (lek przeciwbólowy i przeciwzapalny), kodeina, dimenhydrinat (Aviomarin), a także z marihuaną i oczywiście alkoholem. Nie należy zapominać o niebezpiecznych interakcjach DXM wynikających z toru metabolicznego (metabolizm wątrobowy, gł. przy pomocy CYP2D6, także CYP3A): w połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi z grupy SSRI i inhibitorami MAO – może wystąpić obarczony wysoką śmiertelnością zespół serotoninowy.

Problem wcale nie jest nowy. Już w 1973 r. DXM został wycofany z rynku amerykańskiego, właśnie ze względu na użycie pozamedyczne, jednak wkrótce został przywrócony, jako trudny do zastąpienia. W styczniu 2008 r. w USA ogłoszono raport (Report Details U.S. Cough, Cold Medicine Abuse; Dunham W. Reuters), zawierający niepokojące, o ile nie przerażające dane: ok. 5% (3,1 mln) Amerykanów w wieku 12-25 r. ż. zażywa DXM jako środek zmieniający świadomość.

W Polsce też nie jest dobrze. Liczba przypadków przedawkowania DXM przez dzieci i młodzież w wieku 9-17 lat wzrosła w latach 1999-2004 ponaddziesięciokrotnie.

Co robić? Oczywiście, jak zawsze, najbardziej widoczni są hunwejbini różnych wyznań: pierwsi – to DXM wycofać, a przynajmniej wprowadzić do wykazu leków odurzających i penalizować, co się da; drudzy – przyjąć chwytliwe, a demagogiczne hasełko „róbta, co chceta”, czyli każdy ma prawo do wszystkiego. Opcja I – w przypadku wycofania DXM pojawi się niewątpliwie jego następca, lub komercjalizacja substancji zejdzie do podziemia, dając początek mafijnym fortunom; poza tym – DXM jako LEK jest wartościowy. W ten sposób można rychło pożegnać i tramadol… Opcja II – no cóż; takie rozwiązanie może jest dobre na wyspach Pacyfiku, gdzie króluje kava-kava (przypominam, iż przez chwilę była w Polsce lekiem zalecanym w przypadkach depresji).

I tak źle, i tak niedobrze. Może więc tak: w 2003 r. w Kalifornii uchwalono ustawę, która precyzowała, że leki zawierające DXM będą traktowane jako narkotyk klasy B (np. kodeina), jeżeli będą sprzedawane lub dostarczane dla osób poniżej 18 r. ż.; nadużywanie DXM przez niepełnoletnich jest wyjęte spod prawa; leki zawierające DXM powinny być trzymane poza zasięgiem klientów, którzy będą potrzebowali pomocy pracownika apteki, aby je otrzymać.

Czy to pomaga? Nie wiem. Zwłaszcza że wizyta na stronach internetowych, gdzie młodzież dzieli się „psychoaktywnymi” doświadczeniami, wskazuje, że wiedza naszych milusińskich w tym temacie jest daleko głębsza, niż nam się to wydaje. Czy zamiana statusu OTC na Rx coś wniesie? Niewiele – casus tramadolu najlepszym przykładem…

Wojciech
ŁUSZCZYNA

Autor jest redaktorem naczelnym miesięcznika
„Lek w Polsce” i przewodniczącym
Rady Programowej kwartalnika
„Almanach. URPL, WMiPB”

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza