21 października 2008

Opieka zdrowotna czy sprzedaż świadczeń?

Istnieje wiele koncepcji, teorii, a nawet dogmatów odnoszących się do organizacji ochrony zdrowia. Nie pamiętam jednak, aby kiedykolwiek dyskusja na temat reformy jednoznacznie nawiązywała do problemu: Czego oczekuje chory, czego oczekuje społeczeństwo i jakie są możliwości realizacji tych oczekiwań. Zapewne też nie przeoczyłem dyskusji i rozważań na temat etycznych aspektów i granic proponowanych reform.
Mój osobisty, jako klinicysty chirurga, punkt widzenia na problemy ochrony zdrowia jest umiejscowiony najbliżej chorego.
Najłatwiej jest propagować i wdrażać reformy, które obciążają innych, a równocześnie zapewniają decydentom i ekspertom już posiadane przywileje oraz stwarzają wizję uzyskania dalszych korzyści. Z kolei przeciwnikami restrukturyzacji z natury rzeczy będą ci, których wydatki w wyniku reformy mają wzrosnąć, oraz ci, którzy uzyskali już korzystne dla siebie warunki pracy i „współpracy” z aktualnie istniejącym systemem czy biurokracją.

Warunki powodzenia reformy

Reformę będzie można uznać za skuteczną tylko wówczas, gdy zostaną przyjęte podstawowe kryteria korzyści społecznych, a więc: powszechność, dostępność, równość, wyższy standard świadczeń, przy niezmienionych kosztach ponoszonych przez chorego.
Aby odpowiedzieć na pytanie, kto osiągnie zyski, a kto poniesie straty, i jakiego rzędu, musi być dokładnie opracowany bilans finansowy całego przedsięwzięcia. Brak precyzyjnych odpowiedzi na powyższe pytania wskazuje na małą wiarygodność rzeczywistego kształtu i celu proponowanej reformy.
Przed laty prasa donosiła, że eksperci WHO negatywnie ocenili praktykę wielu lekarzy pracujących jednocześnie w sektorze publicznym i prywatnym, twierdząc, że w sytuacjach takich sektor publiczny „dotuje” prywatny. Wobec ciszy medialnej na ten temat domyślać się tylko można, że problem ten jest z jakichś względów skutecznie przemilczany. Jednak w procesie restrukturyzacji może on w każdej chwili odżyć. Oczywistością jest, że problemy nie przestają istnieć, gdy się je ignoruje, przemilcza, a nie rozwiązuje.
Ponadto powodzenie i skuteczność jakiejkolwiek reformy są uwarunkowane całkowitym brakiem tolerancji dla korupcji, bezprawia i marnotrawstwa, a także brakiem „dziurawego i nieprawego prawa” umożliwiającego tego typu postępowanie. Nie są to u nas pojęcia abstrakcyjne. Problemy te są jednak trudne do zdefiniowania oraz do oceny częstości ich występowania, metod zwalczania i wykrycia sprawców. Mimo że są one warte rozważenia i dyskusji, to jednak skutecznie pomija się je milczeniem.
W dotychczasowych zmaganiach między zwolennikami i przeciwnikami kolejnych reform bezradni i bezsilni pozostają tylko pacjenci, mimo że o nich mówi się najgłośniej, najczęściej w nawiązaniu do kosztów. Z kolei oparcie organizacji ochrony zdrowia tylko na kryterium większej wydajności, przy niepełnym pokryciu potrzeb i niepełnej dostępności – z reguły prowadzi do niesprawiedliwych nierówności. Czy bowiem w ogóle można mówić o większej efektywności jakiegokolwiek systemu organizacji ochrony zdrowia bez zapewnienia równego i powszechnego dostępu do świadczeń?

Zdrowie – wartością klasową

Opieka zdrowotna staje się coraz bardziej skuteczna, ale i coraz bardziej kosztowna. W miarę wzrostu kosztów zaś – coraz bardziej elitarna. W konsekwencji zdrowie obywateli staje się „wartością klasową”, co bardzo przejrzyście uwidacznia się w krajach nie w pełni rozwiniętych i biednych.

Myślenie ekonomiczne

Przyrost kosztów leczenia zawsze, w każdym kraju, z łatwością może przekroczyć dochód narodowy. To zobowiązuje do myślenia ekonomicznego. Ale czy samo myślenie ekonomiczne w ochronie zdrowia wystarcza? Czy człowiek ciężko chory, bezrobotny, niesprawny, stary, ułomny jest z ekonomicznego punktu widzenia w ogóle „wart” jakiegokolwiek leczenia? Chorzy ci przecież nie tylko nie zwiększają PKB, ale są wręcz bezproduktywnymi konsumentami budżetu. Toteż dla buchaltera byliby to ludzie zbyteczni, wykluczeni z myślenia o obowiązku roztoczenia nad nimi opieki zdrowotnej. Tak więc samo myślenie „ekonomiczne” w organizacji ochrony zdrowia nie wystarcza.
W dyskusji o powszechnej ochronie zdrowia nie można operować tylko argumentami ekonomicznymi. Filozofia i „duch” odwiecznej medycyny opierały się na poświęceniu i powołaniu. Te cechy miały charakteryzować każdego pracownika ochrony zdrowia. Tego żądały rządy i gazety, zwłaszcza w odniesieniu do polityki płacowej, wykorzystując lekarskie zobowiązania, świadomie jednak zapominając o swoich.
Współcześnie medycyna kliniczna to nie tylko nauka i wiedza, sztuka, moralność i pielęgnacja, lecz również dziedzina ekonomii i biznesu podlegającego prawom gry rynkowej. W gospodarce wolnorynkowej zaś wszystko podlega prawu kupna – sprzedaży. Tak więc prawa rynku zmieniają etykę lekarskiego i społecznego myślenia. Ponadto nie tworzą one ani nie uruchamiają moralnych kryteriów i postaw, bowiem „urynkowiona etyka” jest uwarunkowana sukcesem finansowym, a probierzem rynkowego sukcesu jest wyłącznie zysk finansowy.
Zysk finansowy stanowi motyw postępu, ale nie moralności (w dotychczasowym pojęciu). Musimy więc być świadomi, że gra rynkowa prowadzi do pełnej klientelizacji stosunków między ludźmi, i to zarówno w relacjach: chory – lekarz, jak i społeczeństwo – ochrona zdrowia. Menedżer może przyjąć najwyżej postawę uczciwego handlowca.
W bogatych, cywilizowanych krajach, w przeciwieństwie do krajów nie w pełni rozwiniętych, prawa uczciwej gry rynkowej są rygorystycznie przestrzegane. Nieuczciwa gra nieuchronnie prowadzi tam do wypadnięcia z rynku. U nas tej „zachodniej kultury komercyjnej” jeszcze nie ma – i to jest nasza rzeczywistość, z którą należy się liczyć.
W krajach nie do końca rozwiniętych w tym aspekcie dostrzega się tylko wybiórczą fragmentaryczność, niekompletność kapitalizmu, zwłaszcza gdy przedsiębiorstwo jest „na dorobku” i jest nastawione na „szybki zysk”. Wówczas prawdopodobieństwo rygorystycznego dopasowania się do zasad „uczciwej gry rynkowej” zmniejsza się radykalnie i przemożną rolę zaczynają odgrywać mechanizmy pozaekonomiczne. Ponadto życie uczy, że ludzie mają prawo obawiać się nie tylko kieszonkowców, ale również biurokratów, bubli prawnych, za które nikt, łącznie z parlamentarnymi „spikerami”, nie ponosi odpowiedzialności. Mają podstawy do obaw dotyczących uzyskania szybkiego i sprawiedliwego wyroku sądowego w przypadku sporu. Co więcej, dziś w publicystyce coraz mniejszą rolą odgrywają argumentacja i przekonywanie społeczeństwa do niepopularnych nawet reform, a coraz większą – wyniki sondaży. Coraz ważniejszy staje się czynnik skuteczności tzw. marketingu (budowa wizerunku – „public relations”), pozorujący tylko merytoryczne uzasadnienie rzeczywistych reform i rozwiązanie problemów.

Wiedza, sztuka, zdrowie (i życie?) jako towar

Jesteśmy świadkami, jak zgodnie z prawem komercyjności zarówno wiedza, jak i sztuka stają się towarem. Procesowi temu podlega już też zdrowie człowieka, a w niedalekiej przyszłości podlegać będzie i jego życie. Wprawdzie organizm człowieka nie jest jeszcze w pełni „patentable”, to jednak życie zwierząt już jest. Opatentowanie fabrycznie wspomaganego powołania do życia istoty ludzkiej to przecież tylko kwestia czasu. Proces ten jest zbyt związany z niewyobrażalnym i nieograniczonym wprost zyskiem finansowym, by mógł być wstrzymany przez „staroświeckie przesądy
i zabobony”.

Prawa rynku a etyka społecznego myślenia

Prawa rynku zmieniają etykę społecznego myślenia. „Urynkowiona etyka” jest uwarunkowana zyskiem. Zysk to motyw postępu. Ale czy można mówić o moralności (w dotychczasowym pojęciu) tam, gdzie rządzi wyłącznie pieniądz? Rządzi w sposób bezwzględny, bez najmniejszych przejawów „moralnych słabości”, bowiem ostatecznym kryterium sukcesu pozostaje wyłącznie zysk.
Zdarza się, że poprzez chytre mechanizmy zysku, upstrzone niekiedy wzniosłymi sloganami, można zarabiać nawet na ludzkiej niedoli i biedzie, a nawet i krzywdzie. Powszechnie znane jest stwierdzenie, że „ofiary biednych ludzi z bogatych krajów trafiają w ręce bogatych ludzi w biednych krajach”.
W sytuacji gry wolnorynkowej „służba zdrowia” przestaje być „służbą” i moralnym zobowiązaniem wobec każdego chorego. Staje się kontraktem świadczeniodawcy na rzecz chorego i społeczeństwa, pod oczywistym warunkiem, że ich na ten kontrakt będzie stać. Współcześnie nawet najbardziej altruistycznie nastawiony lekarz, jako lojalny pracownik instytucji wolnorynkowej, musi dopasować się do zasad rynkowego funkcjonowania jednostki, w której pracuje. Jest to i logiczne, i zrozumiałe. Altruizm w biologii to zjawisko praktycznie niespotykane. Altruizm to bezzwrotny koszt, a nie inwestycja. Prawa rynku z założenia nie stwarzają niepublicznym zakładom ochrony zdrowia, ich menedżerom i lekarzom warunków do spełnienia całej misji, jakiej oczekiwało i obecnie oczekuje społeczeństwo, a zwłaszcza biedny chory. W odniesieniu do opieki zdrowotnej powstają więc nowe kryteria moralne, których część jest sprzeczna w stosunku do tych, w których byliśmy wychowani i które obowiązywały dotychczas.
Jest rzeczą oczywistą, że wolnorynkowe zakłady opieki zdrowotnej z założenia nie są i nie mogą być organizacjami charytatywnymi. Ponadto swoimi aktami działalności charytatywnej nie byłyby w stanie objąć całej biednej części społeczeństwa. Należy również umieć oraz chcieć dostrzec i docenić lekarską, moralną, społeczną i materialną wartość działalności wielu prywatnych osób i instytucji, które w swej codziennej pracy zawodowej kierują się zasadami gry rynkowej.

Sektor prywatny i państwowy

Przychodzący do publicznej jednostki ochrony zdrowia chory jest obywatelem żądającym bezpłatnej pomocy, ale też mającym ją konstytucyjnie zapewnioną. Korzystający natomiast z prywatnej ochrony zdrowia chory nie jest obywatelem żądającym pomocy, która musi mu być udzielona, lecz tylko konsumentem, który dopiero w zamian za skalkulowaną z zyskiem zapłatę może oczekiwać bardzo dobrej, wysoko kwalifikowanej usługi leczniczej świadczonej w komfortowych warunkach. Odmowa udzielenia świadczenia poza sytuacjami bezpośrednio ratującymi życie jest zgodna z prawem.
Nie jest prawdą, że sektor prywatny dąży do przejęcia całej ochrony zdrowia w państwie. Sektorowi prywatnemu nie tylko nie zależy na upadku państwowej służby zdrowia, ale jest on wręcz takiej możliwości przeciwny, ponieważ pozostawiona państwu organizacja ochrony zdrowia dla obywateli biednych to „puszka Pandory” z nierozwiązywalnymi problemami finansowymi dotyczącymi deficytowej części ochrony zdrowia. Lepiej jest te problemy zostawić państwu, a samemu zajmować się częścią dochodową, z równoczesnym nagłaśnianiem swojej wielkiej sprawności organizacyjnej.
Zorganizowanie natomiast „dla bogatych” wydolnej, o najwyższych standardach świadczeń opieki zdrowotnej nie jest ani myślowym, ani ekonomicznym, ani organizacyjnym wyczynem. Bogaci szejkowie z pewnością nie poświęcają tyle czasu, co my na dyskusje na temat koncepcji struktury organizacyjnej opieki zdrowotnej w swoich emiratach, a mimo wszystko szybko i skutecznie rozwiązują wszelkie problemy organizacyjne, tak że ich służba zdrowia jest bardzo wydolna.
Aczkolwiek wiele jest słusznych zastrzeżeń dotyczących równości podmiotów publicznego i prywatnego, to jednak mówi się o tym wyłącznie w aspekcie praw i przywilejów, a nie obowiązków.
Nic jednak nie dzieje się bez przyczyny. I tak żaden poważny inwestor nie odważy się na budowanie pełnoprofilowego szpitala w świetle naszych uwarunkowań prawnych, przy braku stabilnej polityki zdrowotnej, a nawet jakiejkolwiek długofalowej polityki. Ponadto wszystkie nasze kolejne rządy robią wrażenie, że ich najważniejszym zadaniem jest pełna i niewybredna deprecjacja poprzedników, usuwanie po nich gruzów i zaczynanie wszystkiego od początku. Na bieżąco zaś ci sami politycy nawet nie wiedzą, jaki ma być system ochrony zdrowia – ani na początku, ani na końcu ich parlamentarnej czy rządowej kadencji, bo nie mają ani koncepcji, ani zawczasu przeprowadzonych studiów, ani wiarygodnie opracowanych planów. A ponadto politycy i tak robią co innego niż to, co obiecywali przed wyborami.

Prywatyzacja – odpowiedzialność państwa

Jest rzeczą oczywistą, że gospodarka wolnorynkowa w najmniejszym stopniu nie zwalania ani polityków, ani państwa od odpowiedzialności za społeczne skutki wprowadzanych reform. W szczególności dotyczy to prywatyzacji w ochronie zdrowia. Dlatego gospodarkę rynkową, ze wszystkimi jej zaletami i wadami, należy wprowadzać razem ze społeczeństwem i dla jego dobra, a nie z jego pominięciem lub wbrew niemu.
Ustalenie proporcji, więzi i współzależności pomiędzy publiczną a prywatną ochroną zdrowia powinno być wynikiem badań i studiów, a nie efektem aktywności poszczególnych lobby czy politycznych poglądów, za którymi często kryją się prywatne interesy ozdabiane pustymi frazesami. Natomiast wszelkie niedomówienia w odniesieniu do przewidywanych skutków mogą oznaczać tylko brak wiarygodności propagatorów.

Wykluczeni

Powstaje pytanie: czy tylko rynkowe usytuowanie ochrony zdrowia pokryłoby potrzeby z zakresu ochrony zdrowia chorych i społeczeństwa? Odpowiedź jest oczywista, że nie, bowiem w najbogatszych nawet krajach rynek w bardzo precyzyjny sposób selekcjonuje ludzi biednych, tworząc
z nich grupę „wykluczonych”. Oczywiście, ważne jest, jak duży jest to procent całego społeczeństwa. O pięciomilionowej grupie obywateli żyjących na granicy lub poniżej socjalnego ubóstwa państwo nie może zapomnieć.
Natomiast dla organizatorów niepublicznej ochrony zdrowia nie będzie to miało żadnego znaczenia, bo tej grupy potrzebujących nie będą oni chcieli ani musieli dostrzegać, ani widzieć jej potrzeb. Nie będą nawet mieli okazji spotkać się z tą grupą. Nikt nie będzie miał potrzeby zastanawiania się nad myślą C. Miłosza, że „… dla sytych i głodnych życie ma taką samą wartość”. Typowym historycznym przykładem może być wypowiedź Marii Antoniny: „… jak nie mają chleba, to niech jedzą ciastka”.
Oczywistością jest, że sam system rynkowy, bez odpowiednich regulacji prawnych i zabezpieczeń finansowych, z założenia będzie prowadzić do powstania grupy „wykluczonych”. Cdn.

Tadeusz TOŁŁOCZKO

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza