2 listopada 2008

Opieka zdrowotna czy sprzedaż świadczeń? – cz. II

Cz. I przedstawiliśmy
w „Pulsie” nr 10/2008

Etos
lekarski

Sprywatyzowanie świadczeń lekarskich stwarza sytuację,
w której i lekarz, i szpital będą świadczyć usługi – bardzo biegle, fachowo, grzecznie, sprawnie, a więc „lege artis” – obsługując swoich chorych w ramach konkurencyjnej walki o klienta. Poświęcenie, nadobowiązkowy wysiłek, bezinteresowność, spontaniczność, jako elementy miłości bliźniego czy też tylko jako wyraz humanistycznego stosunku do chorego, są przecież z definicji przeciwstawne zasadom gry rynkowej i zysku. Dla przedsięwzięcia rynkowego elementy te oznaczają dodatkowe koszty, a pozbywając się owego kosztownego balastu, zwiększa się tylko zysk. Tak więc wkraczamy tu już w zupełnie odmienny wymiar moralny. Poza tym wolny rynek wymienił „solidarność” na „konkurencyjność”. Nie musi więc to być rynek z „ludzką twarzą”.
Nie oznacza to, że osoby pracujące zgodnie z prawami rynku cierpią na atrofię zmysłu moralnego. Mogą reprezentować bardzo wysoki poziom etyki – zarówno zawodowej, jak i osobistej. Trzeba jednak pamiętać, że gra rynkowa zmusza każdego biorącego w niej udział do bezwzględnego dopasowania się do kryteriów interesu i zysku. Uczestnik gry rynkowej, zmuszony do walki z konkurencją, a więc do walki o przetrwanie i byt, może najwyżej przyjąć postawę uczciwego handlowca.
Prawa rynku z założenia nie stwarzają niepublicznym zakładom ochrony zdrowia, ich menedżerom i lekarzom, warunków do spełnienia całej misji, jakiej dotychczas oczekiwało
i nadal oczekuje społeczeństwo. Toteż poświęcenie, ofiarność, nadobowiązkowy wysiłek, bezinteresowność, altruizm będą mogły być w sposób ograniczony realizowane najwyżej jako wyraz układu: klient-sprzedawca. Oczekiwania społeczne w odniesieniu do ochrony zdrowia są przecież z założenia przeciwstawne rutynowym zasadom gry rynkowej
i zysku. Tak więc dochodzi do zmiany zarówno etosu lekarskiego, jak i medycyny.
Nie oznacza to wcale, podkreślam, że pracujący w prywatnych zakładach lekarze i menedżerowie postępują niemoralnie. Byłaby to niczym nieuzasadniona kalumnia. Będą oni jednak musieli być lojalni wobec swej instytucji, z założenia nastawionej na zysk.
Dla chorego niemającego ani pieniędzy, ani żadnych nieformalnych „dojść” do świadczeń ochrony zdrowia jedyną osobą, która może pokonać niesprawiedliwą dystrybucję środków, złą organizację ochrony zdrowia oraz zapewnić mu dostęp do optymalnego leczenia we właściwym czasie, jest lekarz. Dlatego i społeczeństwo, i chorzy oczekują, że to lekarze będą solidarni z ludźmi chorymi, potrzebującymi pomocy i otuchy, oraz że będą sojusznikami w dążeniu do stałej poprawy standardów uzyskiwanych świadczeń medycznych. Ponieważ chorzy całą swoją nadzieję w sposób bezpośredni wiążą z lekarzem, tak więc to na lekarza spada obowiązek bezwarunkowego reprezentowania „interesu” chorego.

„Substytut rynku”
z korupcją

W krajach nie do końca rozwiniętych w okresie transformacji ekonomicznej dominuje, lub co najmniej poważną rolę odgrywa, polityczny kapitalizm z silnie rozwiniętą korupcją. Wiele elementów tego, co u nas popularnie nazwano „wolnym rynkiem”, na świecie od dawna nazywa się po prostu korupcją. Nic więc dziwnego, że samo określenie „wolny rynek” bywa u nas kojarzone z bezkarną przestępczością gospodarczą. W procesie prywatyzacji innych gałęzi gospodarki zacierały się przecież różnice między prywatyzacją a prywatą, z powszechnie znanym zjawiskiem samouwłaszczania się decydentów. To jedna z najważniejszych społecznych obaw przed „wolnym rynkiem” i prywatyzacją w ochronie zdrowia. Jest rzeczą wysoce znamienną, że o wątpliwościach tych zawodowi propagatorzy jakoś dziwnie zapominają, pomimo że „robienie biznesu na służbie zdrowia” przekłada się na realne precedensy. Pomijanie tego problemu w dyskusji ma swoje ukryte przyczyny.
Ponadto, jako zwolennicy reformy ochrony zdrowia i prywatyzacji, pamiętajmy, że korupcja jest czynnikiem antagonistycznym nawet w stosunku do podstawowych zasad „wolnego rynku” i koncepcji kapitalizmu. To osoby i środowiska najbardziej zainteresowane finansowo stworzyły
i nagłaśniały „naukowy dogmat”, że korupcja jest nieodzownym skutkiem ubocznym transformacji ekonomicznej. Głosy sprzeciwu społecznego wobec panującego zjawiska korupcji trzeba było jakimiś „naukowymi” wyjaśnieniami
i nowymi „zasadami moralnymi” zagłuszyć. Dlatego wymyślono takie właśnie nowe prawo ekonomiczne i nowe prawo rozwoju społecznego, a następnie z dużą precyzją się do niego dostosowano.
Na dalszym etapie zjawisko korupcji w ochronie zdrowia tłumaczono nagłym i powszechnym spadkiem moralności wśród lekarzy. Dziwnym zbiegiem okoliczności w sprawie „makrokorupcji” zapadła głucha cisza. Podobno, jak wynikało z doniesień, jedna tylko z nierozliczonych afer pochłonęła 60 mld zł – kwota ta w ówczesnych czasach była równa kosztom utrzymania całej ochrony zdrowia w kraju przez pełne dwa lata. Okazuje się więc, że w ocenie polityków
i dziennikarzy wręczane lekarzom butelki stanowią znamiennie większe zagrożenie dla kraju. Tak więc w opisanych okolicznościach wprowadzano i utrzymywano pełny „substytut rynku”, niemający nic wspólnego ani z zasadami uczciwej „gry rynkowej”, ani z istotą kapitalizmu.

Prywatyzacja – propagowanie
wątpliwości

Przeprowadzana akcja propagowania prywatyzacji zupełnie nie jest wyrażana językiem troski o społeczeństwo – dlatego nosi znamiona dezinformacji, demagogii i naciągania naiwnych. Trudno jest więc propagatorów obdarzyć zaufaniem i wiarą w „czyste” intencje. Musi być tego jakaś bardzo istotna przyczyna, dlaczego społeczeństwa się nie przekonuje o wartości i celowości, a nawet konieczności przeprowadzenia reformy, lecz tylko i wyłącznie namawia je do tego, obdarzając wątpiących obraźliwymi epitetami. Muszą jednak być jakieś granice społecznej naiwności i wiary w prawdziwość wszelkich obiecanek. Z doświadczenia wiemy, że same tylko frazesy są zwykle bardzo chytrym kamuflażem rzeczywistych intencji.
Każdy obywatel, jeszcze przed decyzją o prywatyzacji, powinien wiedzieć, jaka będzie dostępność do świadczeń lekarskich (w tym specjalistycznych), jakie usługi zdrożeją,
i o ile, oraz jak prywatyzacja wpłynie na koszty uzyskania pomocy szpitalnej. Również bardzo precyzyjnie powinien być przedstawiony program opieki zdrowotnej obejmujący najuboższą część społeczeństwa. Brak jasnego i precyzyjnego programu przedstawiającego te właśnie zagadnienia dyskwalifikuje każdą koncepcję prywatyzacji, a dotychczas żadna z prezentowanych nie rozwiązywała precyzyjnie tego problemu. Gdyby zabezpieczenia prawne tej grupy społeczeństwa były opracowane, to z pewnością zostałyby podane do powszechnej wiadomości i upowszechnione.
Społeczeństwo trzeba przekonać argumentami wynikającymi z eksperckiej analizy korzyści i strat związanych z wdrażaniem proponowanej reformy. Toteż bardzo precyzyjnie powinien być przedstawiony pełny program opieki zdrowotnej dla całego społeczeństwa, a nie tylko programy cząstkowe, obejmujące jedynie tę część społeczeństwa, która ma możliwość wykupienia ubezpieczeń dodatkowych.
Brak informacji na ten temat stanowi dowód, że żaden całościowy program prywatyzacji w ochronie zdrowia nie został wypracowany. Trudno się więc dziwić, że wszyscy potencjalni chorzy obawiać się będą i reformy, i współpłacenia, dopóki nie dowiedzą się, ile i za co będą musieli płacić, w tym również za świadczenia dotychczas uzyskiwane bezpłatnie. Wobec braku takich informacji wymaganie „zgody w ciemno” można uznać za wyraz krętackiej manipulacji.
Z pewnością mniejsze jest ryzyko organizacji „randki w ciemno” niż „prywatyzacji w ciemno”.
Publikowane sondaże wskazują na poparcie większości społeczeństwa (odwrotnie niż na Węgrzech) dla współpłacenia za uzyskiwane świadczenia. Jak takie sondaże uznać za wiarygodne, skoro ani respondent, ani nawet pytający nie wiedzą, na co w szczegółach mają się zgodzić i za ile? Jest to typowy mechanizm sondażowej manipulacji pytaniami, której tylko cel jest jasny – promować własną koncepcję, a może i własny interes, zdyskredytować oponentów, nawet kosztem prawdy. Jest to metoda oparta na niedomówieniach, sprytnym wykorzystywaniu nieświadomości i naiwności osób ankietowanych. W ten sposób traci się też zaufanie nawet do rzetelności proponowanych rozwiązań, władza zaś traci zdolność mobilizowania społeczeństwa do realizacji proponowanych reform. Jest natomiast rzeczą zupełnie oczywistą, że jeśli nie znajduje się wystarczających źródeł finansowania ochrony zdrowia, to płatnikami za świadczenia pozostaną sami chorzy, ale już tylko jako klienci.
Dotychczasowa, nonszalancko prowadzona metoda propagowania prywatyzacji w ochronie zdrowia, oparta na sloganach, budzi więcej wątpliwości, niż dostarcza argumentów. Gdyby były jednoznaczne argumenty, to wątpiących nie trzeba by wyzywać od histeryków, półgłupków itp.,
a im bogatsze słownictwo jest w tym względzie, tym mniejsza wiarygodność ich autorów. Słownictwo w tej dziedzinie jest jednak bardzo bogate.
Osobom mającym wątpliwości wcale nie chodzi o to, aby inwestorzy, menedżerowie, prawnicy, dziennikarze i lekarze byli biedni. Chcą tylko, by społeczeństwo miało sprawiedliwy dostęp do opieki lekarskiej. W odczuciu społecznym sprawiedliwa organizacja ochrony zdrowia to taka, która zapewnia wszystkim jednakową szansę bycia zdrowym i jednakową szansę wyzdrowienia dla chorych. Społeczeństwu i poszczególnym chorym dużo łatwiej jest znosić niedostatek, również w odniesieniu do ochrony zdrowia, gdy jest on sprawiedliwie rozkładany. Wbrew demagogicznym pokrzykiwaniom społeczeństwo akceptuje pojęcie „sprawiedliwych nierówności”. Współcześnie jednak w powszechnym odczuciu pojęcie „sprawiedliwości” jako wartości etycznej zostało zdewaluowane, głównie dzięki nadaniu jej politycznej treści. Dlatego dziś słowo „sprawiedliwość” w ustach polityka nabrało charakteru politycznego frazesu. „Sprawiedliwość bowiem albo jest powszechna, albo jej w ogóle nie ma”.
Zastosowana metoda propagowania prywatyzacji nosi wszelkie znamiona straszenia społeczeństwa jej zupełnie niesprecyzowanymi skutkami. Nosi więc znamiona oszustwa. To nie żądający wyjaśnień i informacji straszą prywatyzacją, bo obawy swe wyrażają jasno i uczciwie. To zainteresowani prywatyzacją propagatorzy posługują się inwektywami, niedomówieniami i fałszywymi argumentami, noszącymi znamiona oszustwa.
Trzeba równocześnie pamiętać, że bezalternatywne rozwiązania są najczęściej niewiarygodne. Sloganami o bezalternatywności przykrywa się najczęściej interesy własne. Zastosowanie znajduje tu też życiowe prawo, że przy rozważaniu możliwości zakupu (samochodu lub usługi) najpierw trzeba dokładnie wiedzieć, jaką sumą pieniędzy się dysponuje, a potem dopiero rozstrzygnąć o wyborze towaru. Może się bowiem okazać, że jestem zmuszony do szukania dodatkowych źródeł finansowania, a w razie ich braku – do wyszukania tańszej oferty.
Podkreślam: nie w prywatyzacji, lecz w aktualnej metodzie jej propagowania dostrzegam dodatkowe niebezpieczeństwo. Intensywne karmienie obywateli sloganami
i frazesami, bez merytorycznego przedstawienia omawianych problemów, jest skuteczną metodą formowania niedojrzałego, uległego społeczeństwa, niebędącego w stanie już nie tylko bronić, lecz nawet formułować swego stanowiska. Każde bowiem, niezależnie od jego rzeczywistej wartości, może być przedstawione jako niedorzeczne i wyśmiane. W ten sposób dewaluuje się wartość debaty społecznej jako metody udziału społeczeństwa
w rozwiązywaniu swoich własnych problemów. Stanowisko takie można też zinterpretować jako wyraz pogardy dla niemających możliwości korzystania z rynkowej ochrony zdrowia.

Współpłacenie

Bądźmy jednak szczerzy: w chwili obecnej współpłacenia bardziej boją się politycy niż chorzy. Żaden z nich bowiem z pewnością nie poświęci swojego publicznego wizerunku (PR) i wyników sondaży na rzecz koniecznych reform w państwie, nie tylko w odniesieniu do służby zdrowia. Dlatego były u nas tylko reformy pozorowane metodą „oddłużania”.
Takie stanowisko może promować karierę polityczną, ale nie prowadzi gospodarki do sukcesu. Myślenie o problemach społecznych tylko w kategoriach zdobycia i utrzymania władzy z pewnością nie jest długoterminowo skuteczną polityką, również dla polityka. A urzędowy i nakazowy, propagowany przez gazety optymizm nigdy nie był czynnikiem sprawczym dobrobytu i postępu, zwłaszcza że niektórzy politycy i dziennikarze nie mają dobrze wykształconych ośrodków mówienia prawdy. A kłamie się zwykle, zwłaszcza zawodowo, w złych intencjach. Niestety, fałsz politycznych i ekonomicznych frazesów rzadko już budzi nasze zdziwienie.

Pytania i wątpliwości –
podsumowanie

– Dlaczego zwolennicy i propagatorzy prywatyzacji ochrony zdrowia chcą społeczeństwu wmówić, a nie udowodnić, że prywatyzacja ochrony zdrowia przyniesie społecznie korzystne skutki?
– Czy w ostatecznym rozrachunku „per saldo” przeciętny chory będzie musiał za dotychczas otrzymywane bezpłatnie świadczenia płacić, a jeśli tak, to ile i za co?
– Czy sprywatyzowanie wyłącznie „dochodowych” specjalności lekarskich też przyniesie społeczne korzyści, a jeśli tak, to jakie?
– Jak zapewnić opłacalność publicznej służby zdrowia, gdy tylko „dochodowe” specjalności zostaną sprywatyzowane? Czy państwo będzie wówczas stać na opłacenie choćby podstawowej opieki dla osób nigdzie nieubezpieczonych?
– Ilu obywateli polskich nie będzie stać na opłacenie świadczeń na poziomie opłacalności dla dostawcy usługi? W jakim zakresie ich konstytucyjnie zagwarantowane prawo do opieki zdrowotnej będzie zapewnione?
– Czy w wyniku prywatyzacji ochrony zdrowia korzyści społeczne będą równoważne z prywatyzacją zysków, a jeśli nie, to w jakim stopniu?
– Czy decydenci uwzględniają możliwość dalszego, i jeszcze głębszego niż już istniejące, rozwarstwienia struktury społecznej państwa, a jeśli tak, to czy i jakie środki zapobiegawcze będą wdrożone?
Przykład jednej z możliwych sytuacji: Dyrektor sprywatyzowanego szpitala nie będzie mógł podpisać kontraktu z NFZ przy wycenie procedur medycznych poniżej ponoszonych kosztów. Popadłby bowiem w długi, tak jak obecnie szpitale publiczne. W tym mechanizmie, nie z winy dyrekcji, szpital taki stanie się niedostępny dla chorych niemających dodatkowych ubezpieczeń. A może być to jedyny szpital
w rejonie. Czy został opracowany jakiś mechanizm zabezpieczający przed podobnymi ewentualnościami?
Myślę, że rządzący krajem politycy, menedżerowie, całe społeczeństwo, a więc i ja, będziemy musieli respektować prawa wolnego rynku i ekonomii oraz wpleść je do systemu społecznej ochrony zdrowia i naszego stosunku do ekonomii. Taki bowiem jest obecnie światowy trend rozwoju społecznego, niezależnie od naszych życzeń i upodobań. Osoby zamożne z łatwością prawa te zaakceptują. Pozostali będą musieli się z nimi pogodzić i do nich przyzwyczaić.
Niewątpliwie liberalizm ekonomiczny z wolnym rynkiem ma wiele oczywistych zalet i niesie liczne korzyści. Współcześnie jest czynnikiem ekonomicznego postępu. Trzeba jednak być świadomym, że postkomunistyczny liberalizm, jaki został wprowadzony w krajach nie do końca rozwiniętych, wykorzystywał możliwość i łatwość pasożytnictwa na państwie i społeczeństwie. W procesie prywatyzacji zacierały się różnice między prywatyzacją a prywatą, z powszechnie widocznym zjawiskiem samouwłaszczania się decydentów. Organizacyjne kłębowisko prywatnych interesów z publicznymi pieniędzmi zawsze stwarza sprzyjające warunki do podejmowania korupcją sterowanych decyzji i pasożytowania na własności państwowej. Bardzo dobitnie wyraża to znane stwierdzenie, że „na służbie zdrowia będziemy robić interes”. W tym aspekcie zniekształcanie i przemilczanie problemów jest równoznaczne z oszustwem.
Obawy wiążące się z prywatyzacją wynikają również z poczucia zagrożenia, że zostanie pogłębione już dokonane znaczące rozwarstwienie społeczne, i to w najbardziej ważnej i czułej dziedzinie życia, jaką jest zdrowie. Jeśli w ramach reformy istotne problemy ochrony zdrowia dla ubogich nie zostaną rozwiązane i przejrzyście przedstawione, lecz puszczone „na żywioł”, w myśl rodzimej zasady „jakoś to będzie”, to będzie to świadomym zaniedbaniem i nową formą „walki klasowej” z biednymi.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza