5 września 2009

Dlaczego pacjenci nie biorą leków?

Z prof. dr. hab. n. med. Zbigniewem GACIONGIEM, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nadciśnienia Tętniczego WUM w Warszawie, rozmawia Małgorzata Skarbek

W języku medycznym pojawiło się określenie
compliance. Co ono oznacza?
Compliance (czasami też adherence) na język polski tłumaczymy w środowisku medycznym jako przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Tę długą nazwę czasami proponuje się zamienić na: współpracę, zgodność, wytrwałość. Zjawisko zwane nieprzestrzeganiem zaleceń terapeutycznych (non-compliance) ma szereg niekorzystnych następstw.
Najczęściej stopień przestrzegania zaleceń odnosi się do przyjmowania leków. Wiadomo, że chorzy nie przyjmują ich w 100 proc. Procent leków przyjętych zgodnie z zaleceniami to wskaźnik stopnia współpracy. Szacuje się, że chorzy przestrzegający zaleceń przyjmują średnio 75 proc. zalecanych dawek. Za chorego dobrze współpracującego uważa się tego, który przyjmuje więcej niż 80 proc. zaleconych dawek. Nasze zachowania w tej dziedzinie są odległe od tych, które uważamy za zadowalające.
Zjawisko non-compliance obserwujemy przede wszystkim
u pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe. Rzadziej
u pacjentów z chorobami ostrymi. Choć i tu ten problem występuje, np. zdarza się, że pacjent z infekcją biorący antybiotyki też nie przyjmuje ich regularnie. Ale bardzo rzadko mamy tu do czynienia ze zjawiskiem, które ma miejsce
u pacjentów przewlekłych – brak wytrwałości chorego,
całkowite porzucenie terapii.

Jakie są tego skutki?
Brak współpracy pacjenta z lekarzem w tej dziedzinie jest jedną z głównych przyczyn nieskuteczności terapii chorób przewlekłych: nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, astmy
i wielu innych.
Następstwa zdrowotne zależą od rodzaju choroby i przyjmowanego leku. W przypadku leków kardiologicznych porzucenie terapii może prowadzić do zagrożenia życia. Istotne są też koszty finansowe. Szacuje się, że wydatki związane bezpośrednio z nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich w Polsce mogą wynosić nawet ok. 6 mld zł rocznie.

Jak ten proces przebiega w przypadku nadciśnienia
tętniczego, którym pan profesor się zajmuje?
Zaledwie kilkanaście procent chorych na nadciśnienie jest pod kontrolą lekarską.
Dane zbierane w naszym kraju wskazują, że połowa chorych w ogóle nie wie, że cierpi na to schorzenie. Z tych, którzy wiedzą – połowa nie podejmuje leczenia, a tylko druga połowa się leczy. Ale na pytanie, czy stosują leki systematycznie
– 40 proc. przyznaje, że nie. Uważamy, że i ta wielkość jest zaniżona.

Jakie podają przyczyny niesystematyczności?
Najczęstszą jest zapominanie. Nie należymy do ludzi słynących z systematyczności. Jesteśmy zbyt zajęci pracą, codziennymi sprawami, aby pamiętać o lekach. Tę przyczynę wskazują wstępne wyniki badań realizowanego obecnie także
w naszym kraju europejskiego projektu ABC (Ascertaining Barriers for Compliance), który koordynuje doc. dr hab. Przemysław Kardas z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Braku współpracy pacjenta z lekarzem nie można rozpatrywać w kategoriach moralnych czy emocjonalnych. Fakt, że nie przyjmuje systematycznie lekarstw nie kwalifikuje go jako pacjenta gorszego albo głupszego. Nie wartościujemy tego zjawiska. Pojawia się ono także u ludzi rozumiejących istotę leczenia i doceniających jego skutki. Oni chcą się leczyć, ale np. zapominają. I to dzieje się poza ich świadomością.
Ale są pewne elementy świadomej rezygnacji chorego, np. obawa przed działaniami niepożądanymi – obserwują swój organizm, doszukują się objawów niekorzystnych. Inna przyczyna to brak przekonania o skuteczności zaleconych leków
i długotrwałość terapii. Korzyści są odległe, a koszty doraźne wysokie. Wszystko to osłabia motywację do leczenia. Negatywnie działa brak bezpośredniej relacji między zażywaniem lekarstw a samopoczuciem – „nie wziąłem lekarstwa, a czuję się dobrze”. Ale nawet w takich chorobach, jak astma,
w której związek między przyjmowaniem leku a pojawieniem się objawów w krótkim czasie jest wyraźnie zaznaczony, też zdarzają się chorzy nie biorący lekarstw.
Zniechęca również terapia skomplikowana, konieczność częstych wizyt u lekarzy i robienia badań. Osobom bardzo chorym i w podeszłym wieku, z zaburzeniami świadomości, sama choroba utrudnia właściwe zachowanie.
Bardzo rzadko zdarza się świadome oszukiwanie lekarza. Tacy chorzy wypierają bardzo głęboko do podświadomości fakt niebrania leków i sami są przekonani, że je stosują.

Wspomniał pan profesor o projekcie ABC.
Jaki jest jego cel?
Jest on realizowany w kilku krajach na świecie. Ma na celu nie tylko opis zjawiska, ale i zaproponowanie środków zaradczych. Jeżeli podstawową przyczyną jest zapominanie, to trzeba szukać metod przypominających o konieczności zażycia leku. Mogą one być bardzo różne, np. SMS wysłany do chorego poprawia wyniki leczenia.
W Kanadzie ukazała się praca opisująca skomplikowany system kontroli skuteczności leczenia – informacja o wypisaniu recepty była w centralnej bazie danych zestawiana z informacją z aptek o jej realizacji, a następnie konfrontowana
z wynikami leczenia. Pacjentom, którzy późno wykupywali leki i mieli złe wyniki, pielęgniarki przypominały o konieczności leczenia, częściej zapraszano ich na wizyty. To dawało lepsze wyniki.
A jakie metody powinni stosować lekarze pierwszego kontaktu?
Po pierwsze – maksymalnie uprościć terapię. Im mniejsza liczba tabletek, tym większa szansa dobrej współpracy chorego. Po drugie – edukować pacjenta przez zwracanie mu uwagi na ten problem, podkreślanie wagi systematyczności. Należy pytać, czy nie ma kłopotów z pamięcią. Czy zdaje sobie sprawę, że łatwo zapomnieć o lekach. Jeżeli zapomina, to doradzić, aby trzymał leki w widocznym miejscu. Znam to z własnego doświadczenia – gdy przez 3 tygodnie przyjmowałem dwa razy dziennie antybiotyk, to miałem go zawsze w widocznym miejscu.
Chorzy przewlekle powinni wyrobić sobie nawyk stosowania leku tuż po jakiejś czynności, którą wykonują codziennie, np. po myciu zębów. Niekiedy pewne czynności wykonujemy odruchowo i nie rejestrujemy ich
w pamięci. Takie problemy mają nawet cukrzycy, którzy wstrzykują sobie insulinę. Dlatego dobrze jest dzienne dawki trzymać w dyspenserach. Istnieją proste urządzenia elektroniczne przypominające o potrzebie zażycia leku. Zapewne wkrótce pojawią się w Polsce.
Na potrzebę systematycznego przyjmowania leków powinni zwracać uwagę pacjentów również farmaceuci apteczni i pielęgniarki.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza