28 września 2009

Pozory w ochronie zdrowia

cz. II Cz. I zamieściliśmy w „Pulsie” nr 4/2009

Pamiętam, jak przed laty w ramach zapotrzebowania politycznego głoszono tezę, że wprawdzie państwo lekarzom płaci niewiele, ale równocześnie lekarze udają, że pracują. Fałsz tego stwierdzenia wynika z faktu, że chorzy nie udają, że chorują. Tak więc pozorami uzasadniane kłamstwo stało się również formą zapłaty za pracę.
Specyficzną cechą polskiej medycyny jest stworzenie pozorów pełnej opieki leczniczej, gwarantowanej szeregiem aktów urzędowych, bez zapewnienia rzeczywistej możliwości realizacji tych zadań. Fikcyjne jest więc prawo do bezpłatnego lecznictwa. Myślę, że nie jest to dla państwa i społeczeństwa zdrowy objaw, gdy nawet prawo konstytucyjne może być „na niby”. Te pozory powszechnego i bezpłatnego lecznictwa nie wystarczają jednak chorym, i wystarczyć nie mogą. Okazuje się natomiast, że wystarczają one „decydentom”, którzy władzę opierają na pozorach.
Do ruchów pozornie rozwiązujących problemy ochrony zdrowia zaliczyłbym kilkakrotne oddłużanie szpitali. Już tylko na podstawie rozważań teoretycznych, wspartych dodatkowo doświadczeniem kolejnych oddłużeń, można stwierdzić, że same reformy bez pieniędzy i same pieniądze bez reformy mogą być tylko bardzo kosztownymi ruchami pozornymi. Przez analogię przypomnę, że nikt by nie pamiętał o dobrym Samarytaninie, gdyby miał on tylko dobre intencje, a nie miał pieniędzy. Toteż jeśli którakolwiek z wprowadzanych reform miałaby być skuteczna, to nie może opierać się ani na ruchach pozornych, ani też na jej pozorowanym finansowaniu. Samo klaksonowanie i dobre samopoczucie decydentów uzyskujących „godziwe” i „zasłużone” nagrody z pewnością niczego nie zmienią.
Zarówno przed naszą ustrojową transformacją, jak i potem, a więc łącznie przez 64 lata od zakończenia wojny, kolejne rządy wykazywały albo brak zainteresowania, albo co najmniej nieudolność w budowaniu skutecznej ochrony zdrowia. Również i tu postępowano „rozsądnie” – stwarzając tylko pozory koniecznych zmian i podwyżek.
Do najbardziej oczywistych pozorów należy obecnie finansowanie procedur medycznych poniżej ich rzeczywistych kosztów. W wyniku tego mądrzy, bo przebiegli biurokraci potrafią robić oszczędności i uzyskiwać za to premie, a lekarze i dyrektorzy szpitali są oskarżani o niegospodarność i zadłużanie. Niewyobrażalna jest sytuacja, aby w jakiejkolwiek prywatnej placówce ochrony zdrowia opracowywano budżet, w którym wyliczenia kosztów leczenia nie pokrywałyby rzeczywistych wydatków. Jest to perfidna metoda zrzucania na lekarzy odpowiedzialności za złą organizację i niedostateczne finansowanie. Ten zbiorowy bzik obejmuje wszystkie szczeble decydenckiej hierarchii. W każdej dziedzinie życia, a więc i w ochronie zdrowia, pozorne ruchy tylko pozornie zaspokajają potrzeby.
Pozory w ochronie zdrowia można również dostrzec w odniesieniu do relacji: lekarz-pacjent. Bardzo trudno jest bowiem rozstrzygnąć, czy mamy do czynienia ze zjawiskiem rzeczywistej korupcji, jako pozorowanej wdzięczności, czy też autentycznej, naturalnej wdzięczności pacjentów.
Niezależnie od przyczyn korupcja wśród lekarzy jest sprzeczna z podstawowymi zasadami lekarskiego zawodu i powołania. Przy nagłaśnianiu i rozdmuchiwaniu tego problemu w sposób świadomy zupełnie pominięto jednak kwestię makrokorupcji – i w państwie, i w ochronie zdrowia. Zmową milczenia objęta jest informacja, ile pieniędzy przepada, które mogłyby być, a nie są przeznaczane na ochronę zdrowia, w wyniku malwersacji i korupcji.
Pomimo wątpliwej wartości metodologii – z dokładnością do jednej złotówki obliczono, ile lekarze zarabiają w wyniku korupcji. Żaden lekarz jednak nie poprawił swojego domowego budżetu i standardu życia butelkami otrzymanymi z tytułu okazanego podziękowania noszącego znamiona korupcji. Dziwne natomiast, że żadna opcja polityczna nie wykazała zainteresowania i nie ujawniła, jaki % PKB czy budżetu uległ malwersacji – i w skali państwa, i w odniesieniu do ochrony zdrowia. Podobno, wysokość malwersacji w jednej tylko z niewyjaśnionych od lat afer korupcyjnych wynosiła 60 mld zł. W owym czasie 60 mld zł kosztowało utrzymanie całej służby zdrowia w Polsce przez pełne dwa lata. Czyżby w ocenie władz i dziennikarzy był to tylko drobiazg, o którym nie warto mówić z częstotliwością równą doniesieniom o butelkach, czekoladkach i kwiatkach? Jest to bardzo znamienny objaw. Tak stwarza się warunki do triumfalnego rozwoju makrokorupcji i dlatego „lody w służbie zdrowia można kręcić” zarówno pod osłoną, jak i na zapleczu prawa, umiejętnie odwracając społeczną uwagę od spraw najbardziej istotnych.
Jeśli jednak w kraju „nie do końca rozwiniętym” na ochronę zdrowia przeznacza się 20-30% kwoty przeznaczanej na ten cel w krajach rozwiniętych, to w żadnym wypadku nie uzyska się równorzędnej opieki zdrowotnej. Niskie płace nie pokryją tej różnicy, warunkującej jednakowy lub podobny standard lecznictwa. Lekceważenie lub pomijanie w dyskusji tego argumentu nie jest już tylko pozorowaniem rzeczywistej prawdy, lecz wręcz świadomym kłamstwem.
Korupcja wśród lekarzy nie rozwinęła się w wyniku nagłego, powszechnego spadku ich moralności, lecz z powodu wprowadzenia i utrzymywania korupcjogennego substytutu rynku, a więc pozorowanej gry rynkowej, niemającej nic wspólnego z zasadami uczciwej konkurencji. Korupcja jest ułomnym, błędnym substytutem rynku.
Tak się jakoś dziwnie składa, że w tej dziedzinie nikt nie korzysta z doświadczeń i skutecznie funkcjonujących praw rynkowych w krajach rozwiniętych. A dzieje się tak, ponieważ istnieje zapotrzebowanie na szybki i duży zysk. Sytuacja zmieni się dopiero wówczas, gdy nieuczciwość przestanie być opłacalna. Aby jednak uczciwość stała się zasadą powszechnie stosowaną, proces ten musi zostać zainicjowany i zintensyfikowany na najwyższych szczeblach hierarchii państwowej.
Pomimo pozorów zachowania systemu ubezpieczeniowo-rynkowego – w dużej mierze jest również stosowany administracyjny rozdział pieniędzy. Przykładem może być refundacja świadczeń osobom niepłacącym składki ubezpieczeniowej. W tej sytuacji zasady rynkowe nie działają – są co najmniej częściowo pozorowane.
Myślę, że z powodu klientelizacji relacji międzyludzkich w chwili urynkowienia sektora ochrony zdrowia należy przestać mówić o służbie zdrowia, słowo „służba” bowiem oznacza bezwarunkowy obowiązek opieki nad każdym zgłaszającym się chorym. Urynkowione zakłady opieki zdrowotnej natomiast świadczą usługi diagnostyczno-terapeutyczne wyłącznie zamożnej grupie ludności. W żadnym wypadku nie przekreśla to celowości organizowania urynkowionej ochrony zdrowia. Takie jest jej pierwotne przeznaczenie.
Wprowadzenie limitów w ochronie zdrowia jest wyrazem jej niewydolności. Limitowanie pieniędzy to limitowanie świadczeń, ono zaś oznacza limitowanie życia, co jest niezgodne z konstytucyjnie zagwarantowanym prawem mającym zapewnić równy dostęp do świadczeń zdrowotnych. Limity ujawniają też, że prawo wyboru lekarza i szpitala jest utrwalonym już prawem fikcyjnym. Pomimo bardzo intensywnie i popędliwie prowadzonej agitacji dotyczącej przekształcania jednostek ochrony zdrowia w spółki prawa handlowego i wprowadzania rynkowego systemu ochrony zdrowia – równocześnie nakładane limity ograniczają nie tylko wolnorynkową, ale w ogóle wszelką działalność jednostek organizacyjnych ochrony zdrowia. Są równoznaczne z „limitami produkcyjnymi”, których zakres ustalają urzędnicy według przez siebie ustalonych kryteriów. Dyktat urzędnika, jako płatnika monopolisty w zawieraniu kontraktów, bywa pozorowany urzędową nazwą negocjacji. Płatnik monopolista bez trudu znajdzie rzeczywiste lub pozorne powody mające uzasadnić dyktat o ograniczeniu liczby świadczeń, ich zakresu i nieadekwatnej do ponoszonych kosztów cenie. Jeśli zaistnieje propagandowa potrzeba, to specjaliści potrafią upozorować wysokie nakłady na ochronę zdrowia, sięgające nawet 9%, poprzez włączenie wydatków w szarej strefie i w prywatnych zakładach opieki zdrowotnej.
Działania (lub brak działań) w zakresie organizacji i restrukturyzacji ochrony zdrowia oparte na założeniu zorganizowania optymalnej ochrony zdrowia dla wszystkich za darmo i bez znaczącego finansowego wsparcia mają charakter politycznie motywowanych ruchów pozornych. Cdn.

Tadeusz Tołłoczko

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza