10 lutego 2010

W stronę leków

Rejestracja leków. Leki w FDA: co nowego w roku 2009?

Od kilku lat fiksujemy się coraz bardziej na problematyce wewnątrzunijnej, a tymczasem poza UE też istnieje życie… Wielu twierdzi, że lepsze… Aby choć trochę nadrobić ewidentne zaległości postanowiłem przedstawić Czytelnikom, co też nowego w zakresie farmakoterapii zaoferowała amerykańska FDA w roku 2009.

Na początek – przewrotnie przedstawię cząsteczki do-
syć… leciwe, które występują w zupełnie nowej roli.
Bromokryptyna, półsyntetyczna pochodna ergokryptyny aktywująca receptory dopaminergiczne w podwzgórzu, jest od lat uznanym lekiem w terapii hiperprolaktynemii, akromegalii i choroby Parkinsona. Teraz bromocriptine mesylate (bromokryptyna; nazwa handl.: CyclosetŽ; brak rejestracji z tych wskazań w UE i w Polsce [EU-, PL-])
w postaci tabletek o szybkim uwalnianiu po 0.8 mg, została zarejestrowana jako pierwszy ośrodkowo działający lek do stosowania w cukrzycy typu 2, który może być stosowany zarówno w monoterapii jak i w leczeniu skojarzonym
z metforminą i/lub pochodnymi sulfonylomocznika. Bromokryptyna ma własności neuromodulatora; działa hamując lipogenezę oraz poprawiając wrażliwość na insulinę, co prowadzi do zmniejszenia hiperinsulinemii, będącej z kolei silnym bodźcem stymulującym lipogenezę – sprzyja to redukcji masy ciała u otyłych cukrzyków. Innym korzystnym działaniem jest zmniejszenie incydentów sercowo-mózgowo-naczyniowych u chorych otrzymujących bromokryptynę w porównaniu z grupą leczoną tradycyjnie. Idea zastosowania bromokryptyny w cukrzycy zrodziła się podczas badań metabolizmu… ptaków wędrownych: zaobserwowano, że pojawia się u nich sezonowa oporność na insulinę, w której powstaniu główną rolę odgrywa dopamina. Rekomendowana dawka początkowa bromokryptyny to 0.8 mg, zaś docelowa waha się w granicach 1.6-4.8 mg/dobę, a więc znacznie mniej niż w przypadku „tradycyjnych” wskazań, gdzie podaje się 5 do 20 (ale i >50!) mg /dobę; w związku z tym należy spodziewać się znacznie mniej nasilonych działań niepożądanych.

Guanfacine (guanfacyna; IntunivŽ) w postaci tabletek
o kontrolowanym uwalnianiu znalazła zastosowanie w leczeniu ADHD u dzieci w wieku między 6 a 17 r.ż. Mam takie wrażenie, że wybuchła z niespodziewaną siłą epidemia ADHD jest swojego rodzaju przykurzoną skrzynią na strychu, do której upycha się różne stare gadżety. A nuż się przyda? Guanfacyna wydaje się być typowym przykładem. Lek będący agonistą ośrodkowych receptorów alfa, stosowany niegdyś w leczeniu nadciśnienia tętniczego (w Polsce praktycznie nie znany) stracił na znaczeniu wraz z wprowadzeniem współczesnych leków hipotensyjnych, także z racji dość licznych działań niepożądanych i interakcji. Przed kilkoma laty guanfacyną usiłowano leczyć świeżo wymyślony zespół stresu pourazowego (PTSD; zaburzenie występujące po zdarzeniu psychicznie wyczerpującym i traumatycznym – np. klęska żywiołowa, wypadek, wojna czy gwałt), uznając w końcu, iż działa z siłą placebo. Nasze badania dowiodły jednak, że stosowanie guanfacyny u osób z PTSD nie przynosi kompletnie żadnych korzyści, natomiast powoduje kilkanaście różnych efektów ubocznych – dr Thomas Neylan z University of Kalifornia na łamach „The American Journal of Psychiatry”.
W kontradykcji do guanfacyny – wyodrębniona już w 1846 r. kapsaicyna (zawarta w potrawach i w przyprawach [papryka chili], w… gazach łzawiących oraz szeroko stosowanych od dawna balsamach rozgrzewających), zaświeciła teraz nowym blaskiem: capsaicin (QutenzaŽ EU+, Procedura Centralna – CP), wysoko wybiórczy agonista receptora waniloidowego, produkowany w postaci systemu transdermalnego, jest obecnie wskazana w leczeniu obwodowego bólu neuropatycznego (w tym w przebiegu opryszczki/półpaśca) u dorosłych pacjentów bez cukrzycy w monoterapii lub
w skojarzeniu z innymi lekami przeciwbólowymi. Plaster powinien nałożyć lekarz lub wyspecjalizowany personel medyczny pod nadzorem lekarza; aplikacje można powtarzać co 3 miesiące.
Znacznie „młodszy” jest tadalafil (AdcircaŽ) – lek z grupy inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 (PDE5) w Polsce stosowany do leczenia zaburzeń erekcji; FDA rozszerzyło wskazania o leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP; pulmonary arterial hypertension – PAH). U nas do leczenia
I rzutu TNP Agencja Oceny Technologii Medycznych (AOTM) rekomenduje syldenafil, zaś w przypadku niepowodzenia
– bozentan, epoprostenol, iloprost, treprostinil (RemodulinŽ – iniekcje). Trzy ostatnie leki są analogami prostacyklin o działaniu rozszerzającym naczynia tętnicze płucne i systemowe oraz hamującym agregację płytek krwi, wprowadzonymi do leczenia TNP pod koniec XX w. Właśnie treptostinil (TyvasoŽ) – ale w postaci wziewnej, niedostępnej w UE, został zarejestrowany dla leczenia TNP w USA.

Ostatnie lata przynoszą coraz częstsze stosowanie enancjomerów zamiast mieszanin racemicznych. Często jest to uzasadnione, niekiedy pozwala obejść wygasającą ochronę patentową. Dexlansoprazole (dekslanzoprazol, nazwa handl.: KapidexŽ; EU-) to dominujący ilościowo (80%)
w racemacie enancjomer lanzoprazolu, z identycznymi wskazaniami. Levocetirizine dihydrochloride (dichlorowodorek lewocetyryzyny; XyzalŽ), stosowany w leczeniu objawowym sezonowego i przewlekłego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa, przewlekłej idiopatycznej pokrzywki, alergicznego zapalenia spojówek, jest w USA w dwóch pierwszych wskazaniach dostępny od 6. miesiąca ż.; w Polsce – od 2. r.ż.
Lisdexamfetamine dimesylate (lizdekstroamfetamina; VyvanseŽ; EU-) jest nieaktywnym prolekiem dla (również niestosowanej w Polsce) dekstroamfetaminy (enancjomeru amfetaminy) – odznacza się dłuższym, mniej gwałtownym od racematu działaniem, przy czym jest związkiem całkowicie nieaktywnym przy stosowaniu dożylnym, co ma obniżyć potencjał lekozależności. Lek jest przeznaczony dla leczenia ADHD u dzieci między 6. a 12. r.ż. cdn.

Wojciech Łuszczyna
Przewodniczący Rady Programowej kwartalnika „Almanach URPL, WMiPB”;
redaktor naczelny miesięcznika „Lek w Polsce”

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza