4 lutego 2010

Ostrożniej z antybiotykami

Prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz, krajowy konsultant
w dziedzinie Mikrobiologii Lekarskiej: Unia Europejska
na wniosek Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli
Zakażeń w Sztokholmie ustanowiła Europejski Dzień
Wiedzy o Antybiotykach, który będziemy obchodzić
corocznie 18 listopada.

Decyzja ta podyktowana jest niezwykle trudną sytuacją w leczeniu zakażeń. Dynamicznie narastająca oporność, zwłaszcza najważniejszych patogenów bakteryjnych na wszystkie dostępne antybiotyki sprawia, że szybko maleje liczba skutecznych leków z tej grupy. Niezwykle ważne jest uświadomienie tego faktu lekarzom, społeczeństwu, decydentom. W naszych rękach jest utrzymanie skuteczności antybiotyków na dalsze lata.
Firmy farmaceutyczne ograniczyły badania nad nowymi antybiotykami, co powoduje brak na rynku nowych, skutecznych leków wobec bakterii wieloopornych. W ostatnich dwudziestu latach udało się opracować i wprowadzić do terapii tylko dwa nowe antybiotyki. W porównaniu do ubiegłych dziesięcioleci, zwłaszcza do bogatych w nowe odkrycia lata 60. i 70., to bardzo mało. Rozwój badań nad antybiotykami i wprowadzanie w tamtych latach ciągle nowych preparatów przyczynił się do bagatelizowania problemu. Wydawało się, że na każdy „zmarnowany” przez nas lek, przemysł farmaceutyczny dostarczy nowy. Tak już nie jest.
Apeluję! Szanujmy to, co mamy. Wzmacniajmy diagnostykę mikrobiologiczną, podawajmy antybiotyki w terapii celowanej, tylko wtedy gdy wiemy, jaki patogen spowodował chorobę i na co jest wrażliwy.
Terapia celowana jest nie tylko najskuteczniejsza, ale również najtańsza. Musimy też pamiętać, że leczyć powinniśmy zgodnie ze standardami i rekomendacjami, opartymi na evidence based medicine (EBM). Nie można ordynować antybiotyku według własnego pomysłu, tylko dlatego, że jest najłatwiej dostępny. Podajemy taki, którego skuteczność
w danej terapii ustalono w badaniach klinicznych. To jest podstawa działania.
Musimy pamiętać, że gorączka lub kaszel nie są specyficznymi objawami zakażenia. Powinniśmy znaleźć ich więcej, upewnić się z jakim zakażeniem mamy do czynienia. Konieczny jest staranny wywiad epidemiologiczny: czy pacjent podróżował, jakie ma warunki w domu, czy ma małe dzieci, które uczęszczają do przedszkola itp.
Pomocą w obecnej sytuacji są szczepienia, np. przeciwko pneumokokom i haemophilus influenzae. To oczywiście nie rozwiąże całkowicie problemu, ale może przyczynić się do zmniejszenia w populacji drobnoustrojów szczepów opornych na antybiotyki. W naszych rękach jest przyszłość leczenia zakażeń. Coraz częściej lekarze znajdują się w sytuacji, w której nie mają wyboru leku albo leku optymalnego. Z tego też powodu coraz częściej mamy do czynienia z tzw. eksperymentem medycznym – nie mamy wyboru, nie wiemy, co może pomóc, szukamy jednak jakiegoś wyjścia i próbujemy leczyć według schematów o nieudowodnionej skuteczności, licząc się z wysokim ryzykiem niepowodzenia.
Wydarzenia ostatnich kilkunastu miesięcy, również w Polsce, wskazują, że sytuacja jest dramatyczna. Na naszym terenie pojawił się szczep Klebsiella pneumonie, który wytwarza enzym karbapenemazę typu KPC+. Enzym ten hydrolizuje wszystkie ß-laktamy; w tym karbapenemy – antybiotyki dotychczas uważane za leki „ostatniej szansy”, takie jak: ertapenem, imipenem, meropenem, doripenem, i sprawia, że stają się nieskuteczne. Niszczy też wszystkie inne grupy ß-laktamów, takie jak penicyliny i cefalosporyny, także z inhibitorami oraz monobaktamy. Jest szczepem wieloantybiotykoopornym. Geny kodujące wytwarzanie karbapenemaz są zlokalizowane na plazmidzie/transpozonie, a więc na elementach genetycznych, które mogą być łatwo przekazywane z komórki do komórki. Pozwala to na szybkie i skuteczne szerzenie się Klebsiella pneumoniae KPC+, zwłaszcza, że współistnieje oporność na wiele antybiotyków z innych grup terapeutycznych. Proces ten jest szczególnie wydajny w środowisku szpitalnym, gdzie podaje się wiele antybiotyków.
W takich przypadkach, niekiedy udaje się skutecznie zastosować „stary” antybiotyk – kolastynę, lek, którego stosowania zaniechano z uwagi na istnienie bardziej skutecznych, takich jak niedawno wprowadzoną tigecyklinę. Ale o ich pozytywnym wpływie na leczenie zakażeń wywołanych przez pałeczki jelitowe, wytwarzające karbapenemaz typu KPC, jeszcze niewiele wiemy. Trzeba pamiętać, że dane z innych krajów, m.in. z Grecji, USA, Izraela, które zmierzyły się z tym problemem znacznie wcześniej, wskazują, że śmiertelność w przypadku zakażeń wywołanych przez szczep Klebsiella pneumonie KPC+ jest niezwykle wysoka – przekracza 50 proc.
Wiemy też, że mamy szczepy gronkowców metycylinoopornych, z którymi walczymy od dawna. Ale teraz mamy nową ich subpopulację powstałą w środowisku pozaszpitalnym, również w wyniku nadużywania antybiotyków. W efekcie tracimy możliwość leczenia ß-laktamami.
Ostatnio okazało się, że pojawiły się nowe MRSA. Powstały u świń, także w efekcie nadużywania antybiotyków w hodowli zwierząt. Szczepy te (FA-MRSA) skutecznie przenoszą się na ludzi.
Trudna sytuacja jest także w praktyce pozaszpitalnej. Pneumokoki wywołujące najwięcej zakażeń układu oddechowego oraz ciężkie zapalenia opon mózgowych są coraz bardziej oporne nie tylko na penicylinę, ale i cefalosporyny trzeciej generacji (leki na ratunek).
Dzień Wiedzy o Antybiotykach to apel do lekarzy o nieuleganie prośbom pacjentów o ich lekkomyślne przepisywanie i podawanie, ale o mądre stosowanie tych leków, prowadzenie dokładnej diagnostyki klinicznej i mikrobiologicznej – ustalenie z jakiego typu zakażeniem mamy do czynienia, bakteryjnym czy wirusowym. W tym ostatnim, antybiotyk nie pomoże, a wręcz zaszkodzi.
notowała: mkr

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza