1 maja 2010

Współpłacenie jako metoda racjonalizacji kosztów w opiece zdrowotnej

Krzysztof Marcin Zakrzewski

Okres kryzysu gospodarczego winien być dla polskich decydentów dobrym momentem do pracy nad racjonalizacją kosztów w systemie finansów publicznych, a w szczególności w ochronie zdrowia.
Wiele osób związanych ze środowiskami medycznymi regularnie postuluje zwiększenie poziomu składki zdrowotnej, jako remedium na poprawę sytuacji. Tymczasem system można porównać do dziurawej balii, z której pieniądze niepotrzebnie wyciekają jak woda, bez względu na to, ile się do niej wleje. Wzrost poziomu składki jest niczym więcej, jak tylko kolejnym obciążeniem podatkowym obywateli.
Obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia prowadzi politykę ograniczania kosztów, poprzez coraz bardziej restrykcyjne wymagania dotyczące kwalifikacji lekarskich, pomimo iż doskonale wiadomo, że brak jest specjalistów na rynku pracy. Stwarzanie tych sztucznych barier jest w ocenie menedżerów ochrony zdrowia szkodliwe dla realnie potrzebujących pacjentów. Powoduje to paraliż funkcjonowania wielu poradni.
Należałoby zastanowić się, czy zamiast zwiększania fiskalizmu lub tworzenia sztucznych ograniczeń, nie lepiej jest wprowadzić mechanizmy samoregulacji kosztowej – współpłacenie.
Czy współpłacenie funkcjonuje w obecnym systemie? Oczywiście tak, ale w dużej części jest to strumień nielegalnych i „półlegalnych” pieniędzy. Nielegalnych – bo pochodzą z łapówek i innych „dowodów wdzięczności”, „półlegalnych” – ponieważ świadczenie, najczęściej szpitalne, uzależnione jest od wizyty w prywatnym gabinecie lekarza. Tego typu stan jest groźny z dwóch powodów: po pierwsze system nie ma z tego tytułu żadnych korzyści, po drugie demoralizuje to zarówno lekarzy i pacjentów. Szacuje się, że środki funkcjonujące w szarym obrocie to kilka miliardów zł rocznie. Jest to więc pokaźna kwota, która mogłaby być spożytkowana w systemie publicznym.
Wprowadzenie współpłacenia świadczeń zdrowotnych wymaga jednak zmiany mentalności społecznej i odwagi polityków. Ciągle wielu osobom wydaje się, że opieka zdrowotna jest bezpłatna i należy się wszystkim. Otóż wynikający z art. 68 Konstytucji RP równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nie oznacza automatycznie, że opieka zdrowotna ma być bezpłatna. Po prostu, z zasady nie pobiera się pieniędzy od pacjenta, lecz świadczenie zdrowotne jest finansowane przez NFZ lub organy administracji publicznej. PRL przyzwyczaił nas do postawy, że „się należy”. Taka interpretacja zasady solidarności społecznej jest błędna, ponieważ promuje bierność i zachowania roszczeniowe.
Głównym celem współpłacenia nie jest pozyskanie dodatkowych środków finansowych dla systemu, lecz konieczność wprowadzenia mechanizmów racjonalizujących jego funkcjonowanie. Może się to przyczynić do lepszego wykorzystania posiadanych zasobów. Przejęcie przez NFZ znacznej większości kosztów leczenia skłania ubezpieczonych do niekorzystnych zachowań. Polegają one na lekceważącym i roszczeniowym podejściu do własnego zdrowia i systemu (żądanie świadczeń przekraczających rzeczywiste potrzeby, wymuszanie badań diagnostycznych, drogich leków itp.). Koszty tego ponoszą ostatecznie sami pacjenci… Współpłacenie – zwiększając finansową odpowiedzialność pacjenta – może to zjawisko ograniczyć. Nieodpłatność leczenia powoduje też zanik zainteresowania pacjentów jego kosztami. Współpłacący pacjent będzie bardziej uczulony na wyłudzanie świadczeń. Ponadto, oficjalnie dopłacający do świadczeń z pewnością będą mniej chętnie zgadzać się na tzw. opłaty nieformalne.
Przykładu, jak poradzono sobie z tego rodzaju problemami, dostarcza nam doświadczenie z dwudziestolecia międzywojennego. W Polsce w latach 1920-1933 głównym filarem systemu zabezpieczenia społecznego była ustawa z 19 maja 1920 r. o obowiązkowem ubezpieczeniu na wypadek choroby (DzU nr 44, poz. 272 z późn. zm.).
Zakładała powstanie terytorialnych kas chorych – miejskich i powiatowych. Z tytułu członkostwa w kasie należało opłacać składki, której wysokość zmieniała się w granicach od 6,5 do około 7,5%. Według tej zasady świadczenia kas były dla pacjentów nieodpłatne.
Ustawa z 19 maja 1920 r. o obowiązkowem ubezpieczeniu na wypadek choroby dobrze spełniała swoją rolę do czasu zaistnienia globalnego kryzysu gospodarczego końca lat dwudziestych XX w. Kryzys spowodował duże bezrobocie, obniżenie zarobków, co w konsekwencji odbiło się na przychodach kas chorych, które gwałtownie utraciły płynność finansową. Wpływy ze składek do kas zmalały w latach 1929-1933 aż o 40%, jednocześnie podwoiły się zaległości we wpłatach pracodawców.
W powyższym okresie pojawiały się też głosy krytykujące jakość opieki medycznej zapewnianej w ramach ubezpieczenia. Np. środowisko lekarskie w większości nie było przychylne funkcjonującemu systemowi, któremu zarzucało zaniżanie rzeczywistych kosztów usług medycznych i nadmierną biurokrację. Aby doprowadzić do stabilizacji sytuacji władze państwowe zmniejszyły najpierw liczbę kas, a następnie je zlikwidowały na mocy ustawy z 28 marca 1933 r. o ubezpieczeniu społecznem (DzU nr 51, poz. 396 z późn. zm.). Ich funkcje przejęły instytucje nazwane ubezpieczalniami społecznymi.
W nowej ustawie ubezpieczeniowej wysokość składki ubezpieczeniowej ustalono dla różnych grup zawodowych od 4,6 do 5,8%. Obniżenie wysokości składki miało na celu poprawę konkurencyjności gospodarki znajdującej się w kryzysie, poprzez zmniejszenie obciążeń pracodawców – czyli kosztów pracy.
Co istotne, ustawa z 1933 r. odstępowała od zasady bezpłatności pomocy leczniczej. Wprowadziła za to dopłaty za poszczególne świadczenia (art. 96 ust. 1). Cennik dopłat ustalał minister opieki społecznej. Ubezpieczony miał prawo do bezpłatnego leczenia szpitalnego, zamiast ambulatoryjnej pomocy leczniczej. Koszty leczenia tzw. ubogich chorych pokrywały gminy. Zgodnie z § 1 rozporządzenia ministra opieki społecznej z 28 grudnia 1933 r. o dopłatach za porady lekarskie, lekarstwa, środki lecznicze, pomocnicze i zabiegi lecznicze (DzU nr 103, poz. 815 z późn. zm.) pobierano opłaty: za poradę lekarską w wys. 20 gr., zabieg leczniczy – 10 gr., lekarstwo, środek leczniczy i pomocniczy – 10 gr., specyfik farmaceutyczny i preparat organo-terapeutyczny – 30 gr. Jeżeli zabieg leczniczy łączył się jednocześnie z poradą, wówczas ubezpieczalnia pobierała tylko 20 gr. Opłaty te, jak widać, nie były wysokie, nawet uwzględniając ówczesny poziom zarobków i siłę nabywczą złotówki.
Wprowadzenie powyższych zasad spowodowało uzyskanie stabilności finansowej ubezpieczalni społecznych i sanację systemu opieki zdrowotnej. Tak więc, czasem warto popatrzeć wstecz i skorzystać z doświadczeń naszych antenatów.

Autor jest prawnikiem, dyr. Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa-Ochota

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza