8 czerwca 2010

Dopłaty do „ponadstandardu”

Michał Kamiński

Ostatni rok nie rozpieszczał finansowo
systemu ochrony zdrowia w Polsce.
Dyrektorzy szpitali z niecierpliwością
czekają na pieniądze z Narodowego
Funduszu Zdrowia za tzw. nadwykonania.

Problem jest niebanalny. Wprowadzenie nowego systemu kontraktowania i finansowania świadczeń zdrowotnych – jednorodnych grup pacjentów – spowodowało gigantyczne nadwykonania. Większość z „ponadlimitowych” pacjentów wymaga świadczeń bezpośrednio ratujących życie lub zdrowie, a finansowania takich świadczeń Fundusz nie ma prawa ograniczać. Jeden z analizowanych przeze mnie szpitali powiatowych, pod koniec 2005 r., miał nadwykonania na poziomie 320.000 zł, a pod koniec 2009 r. – 111.000 zł. Oficjalnie mówi się o złożonych w sądach, w całym kraju, roszczeniach za nadwykonania przez 120 szpitali na ok. 205 mln zł. Najgorzej jest na Mazowszu – 78,5 mln zł. W ubiegłym roku sądy nakazały zwrócić szpitalom w sumie 71 mln zł. Jest to wierzchołek góry lodowej. Wytworzono specjalny mechanizm ugód przedsądowych, polegający na porozumieniach pomiędzy NFZ a świadczeniodawcami. W zależności od rejonu Polski dochodzi do zapłaty przez płatnika świadczeń ponadlimitowych na poziomie 30-40%.

Skąd wziąć pieniądze
Racjonalne wydaje się poszukiwanie przez dyrektorów szpitali nowych źródeł dofinansowania. Coraz częściej słychać o oficjalnych próbach pobierania dopłat, np. do środków biomedycznych: soczewek, endoprotez itp. Zachętą do tego typu działań być może miała być ustawa koszykowa. Dyrektorzy szpitali coraz częściej gotowi są dochodzić swoich roszczeń w sądach, tym bardziej że wycena jednorodnych grup pacjentów nie została przygotowana w oparciu o system liczenia kosztów usług medycznych. Przygotowana pospiesznie, oparła się na uśrednionych wartościach z poprzednich lat, czyli uznaniowych.

Świadczenie gwarantowane
Definicja świadczenia gwarantowanego, zawarta w art. 5, pkt 35 ustawy o świadczeniach, uległa zmianie w związku z wejściem w życie ustawy z 25 czerwca 2009 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach (DzU nr 118, poz. 989).
Dotychczas brzmienie tego przepisu wskazywało, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonych w ustawie. Obecnie świadczeniem gwarantowanym jest, zgodnie z definicją, świadczenie finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie. 

Współfinansowanie
Zmiana brzmienia przepisu wiąże się ze zmianą konstrukcji systemu, w którym zakłada się możliwość współfinansowania świadczeń przez ubezpieczonych. W praktyce zatem różnica pomiędzy poprzednią i obecną definicją sprowadza się do wskazania w nowej definicji, iż świadczenia gwarantowane niekoniecznie będą musiały być w całości finansowane ze środków publicznych, lecz będą mogły być ze środków publicznych również współfinansowane.
Zgodnie z art. 31d ustawy o świadczeniach, minister właściwy do spraw zdrowia (Minister Zdrowia) określi, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach świadczeń, o których mowa w art. 15, ust. 2, pkt 1-13, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem: 
1) poziomu, w tym limitu cen – w przypadku wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, lub sposobu finansowania danego świadczenia gwarantowanego, o którym mowa w art. 18, art. 33, art. 40 i art. 41, 
2) warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego – mając na uwadze treść rekomendacji oraz uwzględniając kryteria określone w art. 31a, ust. 1. 
W wykonaniu powyższej delegacji ustawowej Minister Zdrowia wydał rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. W rozporządzeniu określono zakres świadczeń gwarantowanych przysługujących świadczeniobiorcom w leczeniu szpitalnym poprzez:
1) wymienienie procedur medycznych wg kodów ICD 9 (załącznik nr 1 do rozporządzenia),
2) wymienienie jednostek chorobowych wg kodów ICD 10 (załącznik nr 1 do rozporządzenia),
3) wykaz substancji czynnych stosowanych w chemioterapii z rozpoznaniami według ICD-10 oraz w terapii wspomagającej (załącznik nr 2 do rozporządzenia),
4) określenie warunków realizacji świadczeń (załącznik nr 3 do rozporządzenia).
Określając warunki realizacji świadczeń dla poszczególnych oddziałów szpitalnych, określono wymagania odnośnie: sprzętu, wyposażenia w miejscu udzielania świadczeń, personelu. Jedynie w odniesieniu do chemioterapii określono substancje czynne stosowane w leczeniu.
Odnośnie do leków i wyrobów medycznych w § 5 rozporządzenia stwierdzono, że w zakresie koniecznym do wykonania świadczeń gwarantowanych, świadczeniodawca zapewnia świadczeniobiorcy nieodpłatnie: badania diagnostyczne, leki, wyroby medyczne oraz środki pomocnicze. Ponadto § 3, ust. 3 rozporządzenia stanowi, że świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych, niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.
Rozporządzenie powyższe, określając w sposób pozytywny zakres świadczeń przysługujących świadczeniobiorcy ze środków publicznych, nie wymienia wprost wyrobów medycznych i produktów leczniczych, które przysługują pacjentom.
W § 5 rozporządzenia powtórzono, więc co do zasady, regułę wyrażoną w art. 35 ustawy o świadczeniach, w myśl której świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala lub innego zakładu opieki zdrowotnej przeznaczonego dla osób potrzebujących całodobowych lub całodziennych świadczeń opieki zdrowotnej, oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w stanach nagłych, zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonywania świadczenia.
Z kolei w § 30, ust. 1, pkt 1, lit. a) Ogólnych warunków umów przewidziano możliwość nałożenia na świadczeniodawcę kary umownej w sytuacji obciążenia świadczeniobiorcy kosztami leków lub wyrobów medycznych w przypadkach, o których mowa w art. 35 ustawy o świadczeniach.
W ślad za tymi przepisami, w § 13, ust. 6 zarządzenia prezesa NFZ nr 93/DSOZ/2008, będącego wzorcem umownym dla stron przy realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, postanowiono, że koszty wykonania niezbędnych badań laboratoryjnych, diagnostyki obrazowej, produktów leczniczych oraz wyrobów medycznych, zastosowanych w trakcie udzielania świadczeń we wszystkich zakresach świadczeń, ponosi świadczeniodawca.
W związku z gruntowną zmianą systemu świadczeń finansowanych ze środków publicznych, wynikającą z wejścia w życie nowelizacji z 25 czerwca 2009 r., dezaktualizacji uległo orzecznictwo Sądu Najwyższego, wykluczające stosowanie praktyk „dokupowania” przez ubezpieczonych lepszych lub przynajmniej kosztowniejszych procedur w placówkach finansowanych przez organizatora publicznej opieki zdrowotnej*.

Autor jest dr. n. med., ekspertem ochrony zdrowia,
wiceprezesem Europejskiego Stowarzyszenia
Dyrektorów Medycznych

* Por. np. wyrok SN z 9 czerwca 2005 r. – III CK 626/04, OSNC 2006, nr 5, poz. 89, Biul. SN 2005, nr 11.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza