7 sierpnia 2010

Skromnie w Funduszu

Michał Kamiński

W atmosferze liczenia różnych wariantów podziału środków finansowych, wynikających z konieczności podziału dodatkowych pieniędzy, jakie w tym roku wpłynęły do NFZ, trwają w województwach negocjacje zapłaty nadwykonań. Emocje budzi konstrukcja planu finansowego na 2011 r., który nie został zaakceptowany przez Sejmową Komisję Zdrowia. Plan ten był tworzony w oparciu o finanse z I półrocza br., czyli nie uwzględniał zwyżki na świadczenia zdrowotne w II półroczu. Skutek: mniej ok. 300 mln zł w budżecie NFZ na przyszły rok, czyli średnio o połowę środków, jakie od wielu lat Fundusz co roku przeznacza dodatkowo na świadczenia ponadlimitowe.
Na wątpliwą przyszłość finansową szpitali w 2011 r. nakłada się fatalna atmosfera spowodowana populistycznym straszeniem narodu prywatyzacją w kampanii prezydenckiej. Jeszcze do niedawna dyrektorzy poszczególnych oddziałów NFZ szczycili się liczbą przekształceń, nowymi NZOZ-ami na terenie danego województwa. Dzisiaj liczą współczynnik niepublicznych jednostek szpitalnych w stosunku do publicznych, a ci, którzy są w skali kraju w czołówce tego wskaźnika, jak ognia unikają tematów dotyczących nowych otwarć niepublicznych szpitali. Jakby nagle wszyscy zapomnieli, że tak naprawdę, jaki będzie poziom medycyny w Polsce, decydują środki finansowe, jakie uda się zgromadzić z różnych źródeł na ich wykonanie.
W miarę bogacenia się naszego społeczeństwa coraz więcej osób chce szybkiej, sprawnej opieki medycznej i wyraża wolę zapłaty za te usługi z własnych środków.
Mitem jest nadprodukcja liczby świadczeń medycznych w zakresie lecznictwa zabiegowego. Ich wzrost jest wynikiem pojawienia się nowych technologii medycznych oraz epidemiologii. W fachowej literaturze od wielu lat pojawiają się artykuły mówiące, jak sztucznie tworzy się nadwykonania. Jeżeli w zakresie niektórych procedur zabiegowych, w przeliczeniu na 10 tys. ubezpieczonych, w porównaniu z Hiszpanią czy Francją, wykonujemy dwukrotnie mniej zabiegów, to jak można zrzucać wzrost liczby wykonywanych usług na karb sposobu kontraktowania usług medycznych. Rośnie świadomość medyczna w społeczeństwie, co np. najlepiej widać w zakresie onkologii. W związku z wieloletnimi zaszłościami, brakiem tworzenia rzeczywistych – epidemiologicznych planów kontraktowania usług medycznych, istnieje jeszcze ogromna liczba pacjentów wymagających zapewnienia świadczeń w biednych powiatach. Od wielu lat kontraktowanie usług medycznych ma charakter historyczny w odniesieniu do publicznych, pobudowanych często w przypadkowych miejscach szpitali. Pacjent stary, np. z zaćmą, nie pojedzie 100 km do większego ośrodka, aby tam wykonać zabieg. Dlatego takie powiaty powinny być zabezpieczane przez NZOZ-y. W naszej rzeczywistości dzieje się dokładnie odwrotnie. Wprowadzone w 2005 r. kontraktowanie usług medycznych w odniesieniu do poziomu powiatów, a nie całych województw jest ze wszech miar właściwym sposobem zakupu usług medycznych.
W 1999 r. startowaliśmy z budżetem 21 mld zł, w 2011 r. przeznaczymy na świadczenia medyczne 56,6 mld. Proces kontraktowania od 1999 r. można podzielić na kilka okresów. Pierwszy – to lata 1999-2003. Wówczas każde województwo stosowało różne sposoby kontraktowania usług medycznych. Był to okres pionierski, w którym wszyscy tego się uczyli. Powszechnie postulowana była wtedy potrzeba ujednolicenie nazewnictwa i wyceny tożsamych świadczeń. W odpowiedzi na te oczekiwania w latach 2003-2004, po prawie dwuletnich przygotowaniach, z wielkimi oporami wdrożono we wszystkich województwach jednolity system kontraktowania. Jego zaletą był fakt unifikacji rozwiązań w skali całego kraju. Po raz pierwszy można było analizować dane o realizacji usług medycznych. Trzeci okres przypada na lata 2004-2006, w którym wdrażano jednolity system kontraktowania, korygowano go oraz, co najistotniejsze, budowano bazy danych. W tak złożonym procesie jest konieczność przejścia do kolejnego etapu, jakim powinna być walidacja danych, ich weryfikacja oraz systematyzowanie baz danych, a co się z tym wiąże, planowanie zakupu usług medycznych. Kolejny, czwarty okres, to wprowadzenie systemu kontraktowania opartego na Jednorodnych Grupach Pacjentów. JGP w Polsce nie jest kontraktowaniem opartym na jednorodnych, pod względem kosztów, grup usług medycznych, bo w przeciwieństwie do innych krajów, które go wdrażały, nie jest oparty na rzeczywistych kosztach. Problemy, które miały być rozwiązane przez wdrożenie tego systemu, jedynie narastają w czasie np. braku walidacji danych.
Obecny system informacyjny w ochronie zdrowia w Polsce nie gwarantuje kompletności danych i możliwości ich porównywania z potrzebami zdrowotnymi. Dlatego na pochwałę zasługują działania podejmowane przez Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia.
Obszarem kontraktowo zaniedbanym, a usytuowanym pomiędzy walczącym o środki finansowe lecznictwem szpitalnym a politycznie wypromowaną podstawową opieką zdrowotną, jest ambulatoryjne lecznictwo specjalistyczne. Dzisiaj, gdy każdy już widzi, iż reforma oparta na poz nie dała efektu, warto pomyśleć, np. w aspekcie koordynowanej opieki medycznej, o rozwoju poradnictwa specjalistycznego. Może tym sposobem uda się odciążyć szpitale i SOR-y.
Dyskusja dotycząca zmian na obszarze ochrony zdrowia w zakresie PIT, CIT, VAT (zerowego podatku VAT), ulg podatkowych – przeradza się w konkretne rozwiązania. Poszukiwania rozwiązań podatkowych (niekoniecznie w stylu wprowadzenia kas fiskalnych) połączone ze zmianą sposobu prowadzenia gospodarki finansowej NFZ (możliwość obrotu środkami finansowymi, jak to miało miejsce w niektórych kasach chorych) mogą być źródłem pozyskania dodatkowych funduszy.
W polskim szpitalu 80-90% ceny świadczenia medycznego to wydatki związane z kosztami osobowymi, które z odliczeniem podatku zawartego w zakupach towarów i usług nie mają wiele wspólnego (z uwagi na wyłączenie z opodatkowania kosztów pracy). Gdyby więc efekt finalny opodatkować, miałoby to niewątpliwie wpływ na cenę świadczenia medycznego, gdyż podatek naliczony nie byłby takiej samej wartości, jak podatek należny. Jedynym korzystnym rozwiązaniem byłoby nałożenie zerowej stawki podatkowej, co nie jest możliwe, bo byłoby naruszeniem zobowiązań międzynarodowych wynikających z członkostwa w Unii Europejskiej.

Autor jest dr. n. med., ekspertem ochrony zdrowia,
wiceprezesem Europejskiego Stowarzyszenia
Dyrektorów Medycznych

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza