9 października 2010

Problemy polskiej reumatologii

12 października obchodzony jest Światowy Dzień Chorób Reumatycznych.
Tegoroczny obchodzimy pod hasłem „Bądź aktywny – ruszaj się”.

Z prof. dr. hab. n. med. Witoldem Tłustochowiczem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM, konsultantem krajowym w dziedzinie reumatologii i prezesem Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, rozmawia Małgorzata Skarbek

Jakie są najtrudniejsze problemy polskiej reumatologii?
Najbardziej palący problem to brak lekarzy reumatologów. Mamy 1,5 tys. lekarzy tej specjalności, z tego tylko tysiąc jest w wieku poniżej 60 roku życia, a poniżej 50 roku życia zaledwie ok. 450. Nie mamy danych, ilu reumatologów praktykuje zgodnie z wybraną specjalizacją. Nie dysponuję też dokładnymi danymi, ilu reumatologów jest zatrudnionych otwartej opiece zdrowotnej. Wiem, że NFZ podpisuje ok. 870 kontraktów na ambulatoryjną opiekę reumatologiczną, ale większość z nich to umowy cząstkowe. Najniższy opiewa na 4 tys. zł rocznie. Ilu porad może udzielić reumatolog z takim kontraktem? Mamy zbyt mało poradni.
W kraju brakuje 400 reumatologów. W najbliższym czasie powinniśmy wykształcić ok. 70-80 lekarzy rocznie, a egzamin zdaje 50-60 osób. Ogólna liczba specjalistów uprawiających zawód maleje.

Dlaczego tak się dzieje?
Reumatologia jest postrzegana jako specjalizacja nieatrakcyjna. Pierwszym powodem jest fakt, że porady ambulatoryjne są nisko wyceniane przez NFZ. Średnia stawka za punkt w innych specjalnościach wynosi od 10,50 zł do 12 zł. My otrzymujemy od 7,5 do 10,50 zł. Obserwujemy również nieprawidłowe proporcje między środkami finansowymi przeznaczanymi na lecznictwo szpitalne i ambulatoryjne. Na szpitalne wydaje się 2 razy więcej niż na poradnictwo. Tymczasem reumatologia jest klasyczną dyscypliną ambulatoryjną.
Staram się walczyć o zmianę tych proporcji przez podniesienie wartości punktu. Będzie to możliwe po przejściu poradnictwa ambulatoryjnego na rozliczanie w systemie JGP. Wówczas wycena punktu w poradniach będzie podobna do szpitalnej – 51 zł za punkt.

Czy wtedy wzrośnie liczba poradni?
Kolejnym celem jest lepsze zorganizowanie poradnictwa – w miejsce kilkuset małych poradni, w których lekarz jest zaledwie kilka godzin tygodniowo, chciałbym stworzyć kilkadziesiąt, czynnych od poniedziałku do piątku w pełnym wymiarze godzin. Taka poradnia powinna znaleźć się w każdym powiecie. Pozostałe mogą działać jako wspomagające system.
Ale poradnie mogą istnieć tylko wówczas, gdy otrzymają kontrakt wystarczający na ich utrzymanie.

Które schorzenia reumatologiczne można leczyć ambulatoryjnie?
Reumatologia w ostatnim czasie poczyniła wielkie postępy. Wpłynęło to na jej postrzeganie. Na choroby reumatyczne zapada do 30% proc. populacji. Dzielimy je na zwyrodnieniowe i zapalne stawów. Najczęstsze zwyrodnienia są chorobami osób starszych. W ich leczeniu poza rehabilitacją i odchudzaniem niewiele można zrobić. Oczywiście, w okresach zaostrzeń dolegliwości konieczna jest pomoc reumatologa.
Natomiast przewlekłe zapalenia stawów pojawiają się między 16 a 35 rokiem życia i trwają do jego końca, niekiedy ponad 50 lat. Obok RZS do grupy tej zaliczamy spodyloartropatie (zesztywniające zapalenie stawów kregoslupa, łuszczycowe i reaktywne zapalenia stawów oraz w chorobach jelit). Co prawda zapada na nie tylko 1 proc. chorych, czyli ok. 380 tys. osób, ale są to choroby przewlekłe, pacjent cały czas musi być pod kontrolą lekarza, nawet w okresie remisji. Tym osobom musimy zapewnić opiekę ciągłą.
Dzięki olbrzymiemu postępowi w skuteczności leczenia tych chorób możemy uzyskać ustąpienie objawów. Ale aby osiągnąć remisję, trzeba chorobę wcześnie rozpoznać, wdrożyć leczenie i prowadzić je systematycznie. Systematyczność jest trudna – przez 40 lat brać codziennie leki, to nie jest proste.

Ważne jest wczesne rozpoznanie, którego najszybciej dokona lekarz specjalista.
Warunkiem remisji jest rozpoczęcie leczenia w czasie 3 pierwszych miesięcy. Ale chorobę rozpoznaje się trudno. Średni czas rozpoznania przez reumatologa to 6 miesięcy, przez lekarza pierwszego kontaktu – od 2 do 3 lat. Taki stan rzeczy wynika z oczywistego braku doświadczenia lekarzy rodzinnych. Reumatolog nabywa je codziennie badając wielu chorych. Wagę doświadczenia doceniły w tym roku europejskie i amerykańskie towarzystwa reumatologiczne, przyjmując je za jedno z podstawowych kryteriów diagnostycznych w reumatologii.
Ponadto w diagnostyce coraz większą rolę odgrywa ultrasonografia, ale aby była przydatna, musi być prawidłowo wykonana.
Ośrodki wiodące powinny posiadać sprawną, nowoczesną aparaturę i lekarzy, którzy uzyskali certyfikaty. W mojej klinice organizujemy europejskie kursy obsługi usg dla reumatologów. Przyjeżdżają do nas lekarze z sąsiednich krajów, ostatnio szkoliliśmy 20 Polaków i 10 obcokrajowców.

Polski pacjent, aby dostać się do reumatologa, musi mieć skierowanie.
Należy zwrócić uwagę na szkolenie lekarzy w tym zakresie już na studiach. Na wielu uniwersytetach reumatologia jest wykładana, ale nie nauczana. Tylko w jednej placówce liczba godzin tego przedmiotu odpowiada normom europejskim. Podejmuję działania, aby zmienić ten stan rzeczy.
W kwestii kształcenia lekarzy pierwszego kontaktu nawiązaliśmy współpracę z Porozumieniem Zielonogórskim. Przygotowaliśmy program szkolenia w zakresie wczesnej diagnostyki zapalenia stawów, umożliwiający lekarzom konfrontowanie własnych podejrzeń co do rozpoznania RZS z danymi naukowymi, m.in. poprzez Internet. Właściwe rozpoznanie pozwoli uniknąć kierowania pacjenta do innych specjalistów, jak to dzieje się obecnie, np. do ortopedy czy neurologa. Pacjent powinien trafić do wiodącego ośrodka reumatologicznego, a po ustawieniu leczenia wrócić do swego lekarza albo do reumatologa w opiece ambulatoryjnej.

Czy nadal trwa dyskusja nad metodami leczenia chorób reumatycznych?
Wszystkie rodzaje zapalenia stawów obwodowych leczymy podobnie. Standardem są sterydy i metotreksat, podawany w dawkach terapeutycznych: 20-30 miligramów tygodniowo. To ważne, bo tylko w takich dawkach jest skuteczny. Lekarze mają obawy przed podawaniem tych dawek, reumatolog nie powinien się bać. Lek ten jest najtańszy, najskuteczniejszy i najbezpieczniejszy.
Wskazania do zastosowania leków biologicznych są nadal dyskutowane, m.in. dlatego, że są one bardzo drogie. Ale, paradoksalnie, u nas mamy w tej chwili więcej pieniędzy na ten typ leczenia, niż chorych, którzy się na to leczenie kwalifikują. Bowiem chorzy nie spełniają kryteriów do stosowania terapii biologicznej, rekomendowanych w standardach międzynarodowych, np. nie przeszli systematycznej kuracji metotreksatem. Uruchomiliśmy, podobnie jak inne kraje, internetowy program rejestracji, który ma porządkować listę chorych. Ale u nas prowadzi go NFZ, przez co spełnia również funkcje kwalifikacyjne, tak aby był leczony tylko ten chory, który rzeczywiście tego wymaga i u którego leczenie jest skuteczne. Niestety, podstawową wadą ww. leków jest ich stosunkowo niewielka skuteczność.
Według opublikowanych w tym roku zaleceń Europejskiej Ligi do Walki z Reumatyzmem nowe leki nie przewyższają skutecznością metotreksatu. Starsze leki pomagają 70 proc. chorych, nowe (biologiczne) – 20 proc.
Ważnym aspektem procesu leczenia jest zmotywowanie chorego. Nasz pacjent często szuka cudów – stosuje homeopatię, jeździ do sanatorium, tracąc czas i pieniądze, bo tamtejsze zabiegi są mało skuteczne. Sanatorium daje efekt placebo. Tymczasem powinien systematycznie stosować tradycyjne leki zgodnie ze standardami.

Wróćmy do najważniejszej kwestii – przygotowania kadry reumatologów.
W szkoleniu specjalizacyjnym reumatologów chciałbym, po uzyskaniu akceptacji środowiska, wprowadzić egzamin europejski. Sądzę, że lekarze będą go zdawać doskonale, podobnie jak już robią to urolodzy. Trzeba będzie także dostosować program naszego szkolenia do europejskiego. Najważniejszą zmianą będzie wprowadzenie półrocznego szkolenia w ośrodku referencyjnym w trybie rezydentury, kursów ultrasonografii, kursów podawania tzw. blokad. Na pewno zlikwidujemy kursy szkoleniowe w sanatoriach. Wprowadzimy możliwość zaliczania niektórych zagadnień teoretycznych internetowo, np. kursów: z genetyki, nowotworów, być może z diagnostyki laboratoryjnej. Premiowana będzie obecność na zjazdach. Generalnie dążymy do uproszczenia procesu szkolenia. W programie powinno znaleźć się to, co jest reumatologowi naprawdę potrzebne.
Mam nadzieję, że Instytut Reumatologii, prowadzony przez nowego, prężnego dyrektora, stanie się wiodącym ośrodkiem szkoleniowym. Kursy atestacyjne mogą odbywać się w różnych ośrodkach, ale kurs przedegzaminacyjny tylko w Instytucie. Forma kursu zmieni się, będą go prowadzić nie tylko pracownicy Instytutu, ale też najlepsi reumatolodzy z całego kraju. Polskie Towarzystwo Reumatologiczne zobowiązało się do pokrywania kosztów dojazdu i utrzymania wykładowców w Warszawie.
Środowisko reumatologów dąży do tego, aby PTR zaistniało na forum europejskim. Chcemy zintegrować wokół nas reumatologów Europy Centralnej i wywalczyć mocniejsze miejsce w Europejskiej Lidze do Walki z Reumatyzmem.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza