7 listopada 2010

W stronę leków

W   s t r o n ę   l e k ów

Wojciech Łuszczyna
Przewodniczący Rady Programowej kwartalnika
„Almanach URPL, WMiPB”;
redaktor naczelny miesięcznika „Lek w Polsce”

Nic tak nie szkodzi zdrowiu, jak częsta zmiana leków
Seneka

Nowe leki przeciwmigrenowe reprezentuje almotriptan (almotryptan; Axert; UE-) wybiórczy i swoisty agonista receptorów 5-HT1, jedyny z tryptanów dopuszczony w USA do stosowania u młodzieży między 12 a 17 r.ż. (wszystkie tryptany zarejestrowane w Polsce: eletriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan są przeciwwskazane <18 r.ż.). Najstarszy z tryptanów – sumatriptan (sumatryptan; Sumavel DosePro; UE- w tej postaci) został zarejestrowany w nowej postaci – needle-free delivery system, umożliwiającej aplikację podskórną przy użyciu sprężonego powietrza, bez igły (system DosePro). Diclofenac potassium (sól potasowa diklofenaku; Cambia) zyskała aprobatę jako lek przerywający napady migreny (także z aurą); takie wskazania ma też odpowiednik w Polsce – Cataflam.
Nie bardzo rozumiem sens wytworzenia nowej, szybko działającej postaci zolpidemu (Edluar) – przecież początek działania nasennego standardowej postaci zolpidemu wynosi 7-27 min po podaniu, a więc po co jeszcze szybciej? Swoistym kwiatkiem do kożucha wydaje się być także zarejestrowanie dożylnej postaci ibuprofenu (Caldolor) ze wskazaniem do stosowania w umiarkowanych i ciężkich bólach jako uzupełnienie analgetyków opioidowych oraz jako środek przeciwgorączkowy. Dawki są podobne do stosowanych doustnie: 600-800 mg maksymalnie co 6 godz.
Niewątpliwym postępem jest dopuszczenie jednocześnie w USA i UE fentanylu (Onsolis; w UE – Effentora) w postaci tabletek dopoliczkowych do leczenia bólów przebijających (BTP – breakthrough pain) u dorosłych pacjentów z chorobą nowotworową, którzy w ramach leczenia przewlekłego bólu nowotworowego poddawani są opioidowej terapii podtrzymującej. Ze względu na ekstremalne natężenie BTP liczy się szybkość interwencji, którą zapewnia właśnie postać dopoliczkowa (szybkość i zakres wchłaniania fentanylu w postaci dopoliczkowej jest o 30-50% większa niż postaci podawanej doustnie). Tylko co z refundacją?
Również nowej postaci doczekała się oxybutinine (oksybutynina; Gelnique; UE-). Lek stosowany także w Polsce (tabletki) do leczenia nadreaktywności pęcherza moczowego z objawami parć naglących i/lub nietrzymania moczu, spowodowanego parciem, a także w innych neurogennych chorobach pęcherza moczowego, powodujących nietrzymanie moczu, został zaakceptowany przez FDA w postaci żelu przez-skórnego aplikowanego dogodnie, bo tylko 1x na dobę, z tych samych wskazań.
Colesevelam (kolesewelam; Welchol; UE+ Cholestagel) to niewchłanialny polimer zmniejszający stężenie lipidów, który wiąże kwasy żółciowe w jelitach, hamując ich reabsorpcję. Dotychczas stosowany w leczeniu skojarzonym ze statyną w celu dodatkowego zmniejszenia stężenia cholesterolu lipoprotein o małej gęstości (LDL-C) u dorosłych pacjentów z rozpoznaniem pierwotnej hipercholesterolemii; teraz został zatwierdzony w USA (nie w UE) do leczenia heterozygotycznej rodzinnej postaci hypercholesterolemii u dzieci. Identyczne rozszerzenie wskazań nastąpiło dla rosuvastatin (rozuwastatyna; Crestor).
Mamy już na rynku siedem statyn, czyli inhibitorów reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA), gdyż obok wspomnianej wyżej rozuwastatyny FDA zarejestrowało pitavastatin (pitawastatyna; Livalo; UE-). Przy podobnych do innych statyn wskazaniach pitawastatyna odznacza się odrębnym od innych leków z tej grupy szlakiem metabolicznym, będąc substratem dla CYP2C9 (pozostałe statyny korzystają z CYP3A4), co może decydować o zmianie profilu interakcji w porównaniu z pozostałymi statynami.
Nowym doustnym lekiem przeciwcukrzycowym (DLPC) jest saxagliptin (saksagliptyna; Onglyza UE+ CP), bardzo silny, wybiórczy, odwracalny, kompetycyjny inhibitor dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4), wskazany w leczeniu cukrzycy typu 2 w celu poprawy kontroli glikemii u dorosłych pacjentów leczonych jednocześnie metforminą, sulfonylomocznikiem, tiazolidynodionem. Exenatide (eksenatyd; Byetta; UE+ CP) jest substancją inkretynopodobną – zwiększa wydzielanie insuliny przez komórki beta trzustki w sposób zależny od poziomu glukozy (gdy stężenie glukozy zmniejsza się, wydzielanie insuliny jest hamowane). W UE wskazaniem jest leczenie skojarzone z metforminą i/lub pochodnymi sulfonylomocznika cukrzycy typu 2 u chorych, u których nie uzyskano odpowiedniej kontroli glikemii, stosując maksymalne tolerowane dawki DLPC; decyzją FDA eksenatyd może być także używany jako lek I wyboru.
Coraz częstszym zaburzeniem metabolicznym jest także hyperurikemia. FDA zarejestrowała dwa nowe leki. Febuxostatum (febuksostat; nh: Adenuric; UE+ CP) – to nowy, bardzo silny, selektywny, niepurynowy inhibitor enzymu XO (oksydazy ksantynowej) zarówno postaci utlenionych, jak i zredukowanych, stosowany w leczeniu dny moczanowej i przewlekłej hiperurykemii (gdy nastąpiło odkładanie się złogów moczanowych). Silne działanie urykolityczne wykazuje także rasburicase (razburykaza; Elitek; UE+ jako Fasturtec), rekombinowany enzym oksydazy moczanowej (katalizuje enzymatyczne utlenianie kwasu moczowego do alantoiny, produktu rozpuszczalnego w wodzie i łatwo wydalanego przez nerki z moczem). Lek jest zarejestrowany (także w UE) dla zapobiegania ostrej hiperurykemii, w celu zapobiegania ostrej niewydolności nerek, u pacjentów z nowotworem złośliwym układu krwiotwórczego z dużą całkowitą masą nowotworu i z ryzykiem szybkiego rozpadu lub zmniejszenia masy nowotworu po rozpoczęciu chemioterapii. Zaaprobowano także nowe wskazania dla colchicine (kolchicyna; Colcrys; PL+); są nimi zapobieganie napadom dny oraz leczenie rodzinnej postaci gorączki śródziemnomorskiej.
Niniejszy przegląd nie jest kompletnym zapisem działań FDA na polu rejestracji leków; subiektywnie wyeliminowałem nieliczne pozycje, np. leki stosowane w zakażeniu HIV i zmiany wskazań dla „starych” preparatów, nie różniące się istotnie od uregulowań polskich.
W zakresie dopuszczania leków do obrotu między UE a USA postępuje unifikacja – jest to wstęp do powstania Światowej Farmakopei, która obejmie także Japonię i Chiny, a w dalszej perspektywie inne kraje świata. W końcu 2009 r. ukazało się I wydanie African Herbal Pharmacopoeia zawierające 52 monografie surowców pozyskiwanych z roślin endemicznie występujących na tym kontynencie.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza