20 grudnia 2010

Odpowiedzialność świadczeniodawcy wobec Narodowego Funduszu Zdrowia

Michał Kamiński, mec. Adam Twarowski

W celu realizacji świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych, świadczeniodawca – po przeprowadzeniu przez Narodowy Fundusz Zdrowia stosownego postępowania w trybie konkursu ofert lub rokowań – zawiera z nim umowę cywilnoprawną.

Oznacza to, że odpowiedzialność stron z tytułu realizacji tej umowy oparta jest na zasadach określonych w kodeksie cywilnym, regulującym te stosunki prawne, z zastrzeżeniem pewnych różnic wynikających z innych przepisów prawa powszechnego. Istotne znaczenie mają w tym zakresie postanowienia Ogólnych warunków umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiące załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 maja 2008 r. (DzU nr 81, poz. 484), zwane dalej „OWU”. Przyznają one Narodowemu Funduszowi Zdrowia kompetencję do dochodzenia zwrotu nienależnych środków finansowych – z jednej strony, z drugiej zaś – możliwość nakładania kar umownych.

Dochodzenie zwrotu nienależnie przekazanych środków
Jeżeli chodzi o pierwszą możliwość, to w myśl par. 28 OWU w przypadku stwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ przekazania świadczeniodawcy nienależnych środków finansowych, kwota przekazanych środków podlega zwrotowi w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania NFZ do ich zwrotu.
Przepisy rozporządzenia nie definiują jednak pojęcia „zwrotu nienależnie przekazanych środków”. W praktyce NFZ – po przeprowadzeniu kontroli u świadczeniodawcy – domaga się zwrotu nienależnie przekazanych środków w każdym przypadku, gdy stwierdzi niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy. Praktykę tę uznać należy za nieuprawnioną.
Z uwagi na fakt, iż umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest umową cywilnoprawną, to pojęcie „zwrot nienależnie przekazanych środków” należy rozumieć jako świadczenie nienależne w rozumieniu przepisów kodeksu cywilnego. Świadczenie jest zaś nienależne, jeżeli ten, kto je spełnił, nie był w ogóle zobowiązany lub nie był zobowiązany względem osoby, której świadczył, albo jeżeli podstawa świadczenia odpadła lub zamierzony cel świadczenia nie został osiągnięty, albo jeżeli czynność prawna zobowiązująca do świadczenia była nieważna i nie stała się ważna po spełnieniu świadczenia (art. 410 kc). Krótko mówiąc, z nienależnym świadczeniem mamy do czynienia wówczas, gdy brak było ważnego zobowiązania (ważnej umowy), albo gdy co prawda zobowiązanie to istniało, ale w mniejszym rozmiarze. Tego rodzaju przypadki siłą rzeczy będą sporadyczne – rzadko kiedy będziemy mieli do czynienia z sytuacją, gdy umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a NFZ jest nieważna.
Natomiast częściej zachodzić może przypadek nadpłaty, a więc gdy NFZ spełnił swoje świadczenie w wymiarze większym, niż wynika on z zawartej umowy. Najczęściej chodzi tu o przypadek, gdy świadczeniodawca wykazał w sprawozdaniu wykonanie określonych świadczeń zdrowotnych, które wskutek kontroli NFZ są kwestionowane bądź w rzeczywistości nie wykonane lub też, gdy brak było potrzeby ich udzielenia.
Na takie znaczenie tego terminu wskazuje treść par. 28 ust. 2 OWU, zgodnie z którym świadczeniodawca jest zobowiązany do złożenia oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu korygujących dokumentów rozliczeniowych w przypadku, gdy obowiązek zwrotu nienależnie pobranych środków finansowych wynika z zakwestionowania wykonanych świadczeń.
Należy tylko nadmienić, iż zwrot tych środków może nastąpić w drodze potrącenia tych zobowiązań z należnościami świadczeniodawcy od NFZ, lecz dopiero w przypadku wyczerpania procedury, o której mowa w art. 64, 160 i 161 ustawy, a więc procedury kontrolnej i zażalenia na czynności dyrektora OW NFZ.

Kary umowne

Obok możliwości dochodzenia zwrotu nienależnie przekazanych środków, NFZ może także nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną w razie stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy.
Kara umowna stanowi rodzaj zryczałtowanego odszkodowania. Zgodnie bowiem z art. 483 par. 1 kc można zastrzec w umowie, że naprawienie szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania niepieniężnego nastąpi poprzez zapłatę określonej sumy (kara umowna).
Co ważne, zgodnie z poglądem przyjętym w orzecznictwie Sądu Najwyższego, kara umowna jest należna niezależnie od okoliczności – czy druga strona poniosła szkodę, czy nie.
Dalej, w myśl par. 29 ust. 7 OWU, NFZ może dochodzić odszkodowania przewyższającego wysokość zastrzeżonej kary umownej. Innymi słowy, jeżeli się okaże, że szkoda jest w rzeczywistości wyższa, aniżeli wysokość kary umownej, NFZ może dochodzić szkody w rzeczywistym wymiarze, a nie tylko do wysokości zastrzeżonej kary umownej. Jednakże zastrzeżenie kary umownej ma tę cechę, że można jej dochodzić bez potrzeby udowadniania zarówno zaistnienia szkody, jak i jej wysokości.
Szczegółowe przypadki, w którym możliwe jest nałożenie kary umownej, określone zostały w par. 30 i 31 OWU.
Zgodnie z par. 30 ust. 1 OWU, w przypadku zastrzeżenia w umowie kar umownych, w razie niewykonania lub wykonania umowy niezgodnie z jej postanowieniami, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, NFZ może dochodzić kary umownej w wysokości:
1) do 2 proc. kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za każde stwierdzone naruszenie:
a) obciążania świadczeniobiorców kosztami leków lub wyrobów medycznych w przypadkach, o których mowa w art. 35 ustawy, b) udaremniania kontroli, c) pobierania nienależnych opłat od świadczeniobiorców za świadczenia będące przedmiotem umowy, d) nieuzasadnionej odmowy udzielenia świadczeniobiorcy świadczeń, e) niewykonania przez świadczeniodawcę w terminie zaleceń pokontrolnych;
2) do 2 proc. kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń, za każde stwierdzone naruszenie, w przypadku:
a) nieudzielania świadczeń w czasie i miejscu ustalonym w umowie,
b) udzielania świadczeń przez osoby nieuprawnione lub nieposiadające kwalifikacji i uprawnień do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny,
c) przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których Fundusz dokonał płatności nienależnych środków finansowych;
3) do 1 proc. kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń w przypadku:
a) gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób rażąco naruszający przepisy prawa,
b) niepodania do wiadomości świadczeniobiorców zasad rejestracji i organizacji udzielania świadczeń, zgodnie z par. 11 ust. 1, 4 i 5,
c) nieumieszczenia informacji, o której mowa w par. 11 ust. 2 i 3,
d) nieprzekazania w terminie informacji, o której mowa w par. 9 ust. 2 i par. 34 ust. 1,
e) udzielania świadczeń w sposób i w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie,
f) nieprowadzenia list oczekujących na udzielenie świadczenia lub prowadzenia tych list w sposób rażąco naruszający przepisy prawa,
g) nieprzekazywania w terminie danych dotyczących list oczekujących.

Kary umowne nałożone przez Fundusz podlegają kumulacji, przy czym:
1) łączna kwota kar umownych nałożonych w toku jednego postępowania kontrolnego nie może przekraczać 3 proc. kwoty zobowiązania wynikającego z umowy,
2) łączna kwota kar umownych nałożonych w okresie obowiązywania umowy nie może przekraczać 4 proc. kwoty zobowiązania Funduszu wynikającego z umowy wobec świadczeniodawcy.
Podobnie jak w przypadku zwrotu nienależnie przekazanych środków, również dochodzenie nałożonej przez NFZ kary umownej może nastąpić w drodze potrącenia tych zobowiązań z należnościami świadczeniodawcy od NFZ, lecz dopiero w przypadku wyczerpania procedury, o której mowa w art. 64, 160 i 161 ustawy, a więc procedury kontrolnej i zażalenia na czynności dyrektora OW NFZ.
Należy jednakże wskazać, iż w myśl przepisów kc, jeżeli zobowiązanie zostało w znacznej mierze wykonane lub gdy kara umowna jest rażąco wygórowana, świadczeniodawca może żądać zmniejszenia kary umownej (art. 484 par. 2 kc). Nie zmienia tej okoliczności fakt, iż wysokość kar umownych została zastrzeżona w OWU, a nie w umowie.
Nie bez znaczenia jest fakt zbiegu roszczeń: gdy NFZ z jednej strony będzie się domagał zwrotu nienależnie przekazanych środków, z drugiej zaś, z tych samych powodów, nałoży na świadczeniodawcę karę umowną z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania umowy. W takim przypadku (zbiegu roszczeń odszkodowawczych i roszczeń z tytułu nienależnego świadczenia) wierzycielowi (NFZ) przysługuje tylko jedno z tych roszczeń.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza