7 grudnia 2010

Na marginesie Kodeksu Etyki Lekarskiej – ciąg dalszy po latach

Przed wielu laty, jako młody lekarz, boleśnie odczułem nieetyczną postawę liderów polskiej medycyny. Gdy okazało się, że w demokratycznej już Polsce posiadany tytuł naukowy i stanowisko zwalnia z konieczności przestrzegania zasad zarówno etycznych, jak i prawnych, prysnął mit etosu lekarza, mistrza i profesora. Co gorsza, nieetyczne postawy znajdują przyzwolenie w środowisku lekarskim, a organy, które powinny stać na straży przestrzegania zasad deontologicznych, nie mają dość siły lub chęci, aby skutecznie przeciwdziałać patologicznym zjawiskom. Za pięknie brzmiącymi słowami Hipokratesa kryła się zwykła hipokryzja. Postawy tak naganne u polityków są akceptowalne i zrozumiałe u „kolegów”. Na bazie refleksji spowodowanych tymi przykrymi doświadczeniami powstał cykl artykułów zatytułowany Na marginesie Kodeksu Etyki Lekarskiej, który przez kilka lat ukazywał się w „Gazecie Lekarskiej”. Przypominał on zapisy poszczególnych artykułów obowiązującego kodeksu, zestawiał je z codzienną rzeczywistością, stawiał pytania o znaczenie fundamentalnych zasad, wskazywał na zagrożenia, niedopowiedzenia lub dwuznaczności, postulował konieczność zmian niespójnych i miejscami sprzecznych zapisów w kodeksie oraz potrzebę opracowania komentarza będącego wykładnią stosowania w praktyce spisanych w KEL reguł. Cykl ten przetrwał 7 lat i był życzliwie przyjęty przez środowisko. W wielu artykułach, książkach, pracach magisterskich i doktorskich są cytowane poszczególne fragmenty tego cyklu, co potwierdza jego wartość i uzasadnia potrzebę publikacji. Do dziś wielu kolegów ciepło wypowiada się na jego temat. Niestety, redakcja „Gazety Lekarskiej” z nieznanych mi powodów zrezygnowała w połowie cyklu z dalszej prezentacji problematyki etycznej na swych łamach. Ostatni artykuł, który się ukazał w tej serii w 2004 r., poświęcony był roli Izby Lekarskiej w zwalczaniu alkoholizmu wśród lekarzy. Niektórzy działacze samorządu byli wówczas oburzeni poruszaniem w „Gazecie Lekarskiej” tego problemu.
Czas jednak weryfikuje postawy i poglądy. Wiele postulatów tego krytykowanego wówczas artykułu jest dziś przez Izby Lekarskie wprowadzanych w życie.
Wielokrotnie zamierzałem powrócić do publikacji dalszej części tego cyklu, gdyż w miarę upływu czasu dostrzegałem co- raz większą wagę poruszanych w nim spraw, a wiele z nich zobaczyłem w nowym świetle. Dlatego z chęcią przyjąłem propozycję redaktor naczelnej Ewy Gwiazdowicz stworzenia w „Pulsie” stałej rubryki dotyczącej problematyki etyczno-prawnej. Z pewnością warto tym sprawom poświęcić odrobinę czasu i refleksji. Równocześnie jestem pełen uznania dla walorów pisma, które udało się stworzyć w ostatnich latach Warszawskiej Okręgowej Izbie Lekarskiej. Upływ czasu znacząco zmienił motywacje, które stymulują mnie dziś do pisania artykułów Na marginesie Kodeksu Etyki Lekarskiej. Przede wszystkim niepokoi mnie narastająca przepaść pomiędzy obowiązującymi przepisami etyczno-prawnymi a obyczajami panującymi w polskiej medycynie. Wobec rosnącego zainteresowania prawników problematyką medyczną, przy równocześnie zmieniających się postawach i świadomości społecznej, rodzi się pilna potrzeba odpowiedniego przygotowania środowiska medycznego. Aby przeciwdziałać zagrożeniom, lekarze muszą przede wszystkim znać obowiązujące przepisy prawne i etyczne. Dziś już nie wystarczy znajomość kilku starożytnych haseł czy sloganów, ale potrzebna jest rzetelna wiedza, bez której nie można wykonywać zawodu lekarza w XXI wieku. Niepokoi widoczna w Polsce nierówność pomiędzy nauczaniem i egzekwowaniem wiedzy stricte medycznej w stosunku do problematyki etyczno-prawnej. Doświadczenia wysoko rozwiniętych krajów demokratycznych wskazują, że współczesna medycyna opiera się na obu tych filarach. Obserwowana w naszym kraju dysproporcja między tymi filarami nie może być utrzymana w dłuższej perspektywie czasu.
Coraz częściej lekarze są pociągani do odpowiedzialności nie z tytułu błędu w sztuce lekarskiej, lecz z powodu naruszenia norm etyczno-prawnych. Nierzadkie są już dziś wyroki skazujące za niedopełnienie obowiązku poinformowania o możliwym powikłaniu czy nieuzyskaniu świadomej zgody na leczenie lub zabieg diagnostyczny. Środowisko lekarskie musi poważnie podejść do prawno-etycznych aspektów wykonywania zawodu. Konieczna jest świadomość zagrożeń, pogłębiona dyskusja i kreowanie odpowiednich postaw. O rozwiązaniach etyczno-prawnych w medycynie decydować muszą przede wszystkim lekarze. Brak dostatecznej wiedzy i zainteresowania środowiska medycznego tą problematyką powoduje, że coraz częściej o jej kształcie decyduje się bez jego udziału. Trzeba zdecydowanie przeciwdziałać takim zjawiskom. Nie można tych spraw wiązać z wynagrodzeniem, warunkami pracy i statusem społecznym. W wyniku działań edukacyjnych, pogłębionej refleksji i wymiany poglądów możliwe jest podjęcie właściwych działań zabezpieczających środowisko lekarskie przed rosnącymi roszczeniami ze strony pacjentów, podsycanymi przez prawników. Nie uda się w XXI wieku, po wprowadzeniu obowiązującego w Unii Europejskiej systemu etyczno-prawnego, utrzymać w Polsce wzorca postaw stworzonego w PRL-u, a wywodzącego się z XIX-wiecznej medycyny. Konieczna jest głęboka zmiana mentalności i obyczajów, które odpowiadać będą oczekiwaniom społecznym i będą zgodne z obowiązującymi normami etyczno-prawnymi.
Temu właśnie służyć ma wznowiony na łamach „Pulsu” cykl Na marginesie Kodeksu Etyki Lekarskiej.

Artykuł 66
1. Lekarz ma prawo umawiać się o wysokość honorarium przed rozpoczęciem leczenia.
2. Wyjątkiem od tej zasady jest pomoc w nagłych przypadkach. W razie braku stosowanych cenników lekarz powinien brać pod uwagę wartość oddanej usługi, poniesione koszty własne, swoje kwalifikacje, a także w miarę możności sytuację materialną pacjenta.
3. Lekarz może leczyć bezpłatnie.

Artykuł 66 dotyczy drażliwego problemu pobierania przez lekarza pieniędzy za leczenie. Już w pierwszym zdaniu podkreśla się prawo lekarza do ustalenia wysokości honorarium przed rozpoczęciem leczenia. Wydaje się to być konsekwencją wieloletniego deprecjonowania wartości pracy lekarza, co spowodowało uznanie prawa lekarzy do określenia wynagrodzenia za problem fundamentalny. We francuskim kodeksie deontologicznym stwierdza się na wstępie, że lekarz powinien określić swoje honorarium taktownie i z umiarem. Jakże odmienne podejście do tego samego problemu.
W par. 2 zaznaczono, że wyjątkiem od zasady ustalania honorarium przed podjęciem leczenia jest pomoc w nagłych przypadkach. Jednak w artykule 68 KEL stwierdza się, że jeśli z zatrudnienia lekarza wynika, że winien on spełniać swe obowiązki wobec powierzonych jego opiece chorych bez świadczeń finansowych z ich strony, to nie może żądać od tych chorych wynagrodzenia.
A zatem ustalanie wysokości honorarium jest możliwe jedynie w przypadku określonej formy praktyki lekarskiej, czego jednak nie ujęto w par. 1 tegoż artykułu. Warto bardziej precyzyjnie określić sytuacje, w których lekarz ma prawo ustalać wysokość honorarium. Zapis ten jest bardziej odpowiedni dla praktyki dentystycznej, niż dla lekarzy medycyny, których większość pracuje w publicznej służbie zdrowia. Brzmienie tego artykułu osadzone jest raczej w realiach XIX wieku niż w czasach współczesnych. W krajach demokratycznych w usługach medycznych rzadko obowiązują zasady wolnorynkowe, w których lekarze sami decydują o wysokości honorarium. Zdecydowanie częściej wysokość wynagrodzenia jest przedmiotem negocjacji pomiędzy świadczeniodawcami (np. lekarzami prowadzącymi indywidualną praktykę) a podmiotami, które gwarantują społeczeństwu udzielanie świadczeń medycznych. We Francji ponad 90 proc. lekarzy podpisało konwencję określającą wysokość obowiązujących w medycynie stawek. Tylko niewielka grupa lekarzy, działających np. w medycynie estetycznej, nie stosuje się do tych cenników i indywidualnie ustala wysokość honorarium za wykonane usługi.
Łatwo zapisać, że przy ustalaniu honorarium „lekarz powinien brać pod uwagę wartość danej usługi, poniesione koszty własne, swoje kwalifikacje..”, ale konia z rzędem temu, kto to potrafi uczciwie wyliczyć. Jaka jest wartość uratowania życia lub zdrowia? Jaka jest wartość wykrycia nierozpoznanej od lat choroby? Ile jest wart zabieg, a ile porada? Znów łatwiej odnieść to do usługi stomatologicznej, gdzie jest konkretne zużycie materiałów o zróżnicowanej cenie. Znacznie trudniej odnieść ten zapis do praktyki lekarskiej. Równie trudno określić wartość kwalifikacji lekarza. Czy jest taka sama u specjalisty stale dokształcającego się, jak i tego, który od wielu lat nie pogłębia swej wiedzy? Z formalnego punktu widzenia taka sama, ale czy tak jest w rzeczywistości?
Zaleca się również, aby honorarium uwzględniało „w miarę możności sytuację materialną pacjenta”. Problem ten jest tematem wstydliwym w naszym kraju i wiele osób nie przyznaje się, że powodem niezastosowania się do zaleceń lekarskich jest brak środków lub obawa, że jest to zbyt kosztowne.
Z kolei lekarz nie zawsze z determinacją ustala, jaka jest materialna sytuacja chorego. Pacjenci to często biedni emeryci i renciści, członkowie rodzin wielodzietnych, bezrobotni, matki samotnie wychowujące dzieci. Na ogół nie lekarz, a publiczny lub prywatny płatnik określa wysokość honorarium za usługi medyczne. Artykuł 68 sformułowany jest „życzeniowo”, pokazując jak powinno wyglądać ustalanie wysokości honorariów, ale w praktyce obowiązują odmienne reguły.

Kodeks Etyki Lekarskiej pozwala leczyć bezpłatnie. Realizacja takiego postulatu może się okazać niemożliwa w zespole, w którym lekarz jest najważniejszym, ale nie jedynym ogniwem. Zdarzało się, że lekarz z Pogotowia Ratunkowego odmawiając przyjęcia pieniędzy od chorego był zbesztany przez pielęgniarza, który uważał, że była to „dola do podziału” dla całego zespołu. Ani państwo, ani Narodowy Fundusz Zdrowia nie promują postaw, ani nie tworzą przepisów ułatwiających charytatywną działalność medyczną. Cóż po bezpłatnej konsultacji lekarza, jeśli nie może on wystawić nieubezpieczonemu recepty na potrzebny mu lek lub jeśli pacjent nie będzie miał środków na ich wykupienie.
Kodeks Etyki Lekarskiej pozwala leczyć bezpłatnie, ale nie oznacza to, że wolno mu leczyć tanio, bo wówczas może być posądzony o działania dumpingowe. Wszystkie korporacje zawsze broniły się przed nieuczciwą konkurencją określając minimalne honoraria za usługi. Obniżanie wysokości honorarium może być spowodowane nie chęcią pomocy biednym, ale zamiarem pozbycia się konkurencji. Współczesna cywilizacja dąży do wprowadzanie liberalnych zasad wolnego rynku, który w przypadku medycyny trudny jest do zaakceptowania i pogodzenia z humanistycznymi czy chrześcijańskimi wartościami. Jest to źródłem licznych sporów na temat, jaka powinna być służba zdrowia. Skoro nie jesteśmy w stanie zaspokoić wszystkich potrzeb zdrowotnych, to czy priorytet mają mieć ci, którzy za to więcej płacą, czy ci, którzy bardziej potrzebują? Przyjęcie skrajnego stanowiska spowoduje patologiczne konsekwencje. Sztuką, której nikomu dotychczas się nie udało dokonać, jest znalezienie odpowiedniego kompromisu. Lekarze w kieracie przybywających im obowiązków niewiele mają okazji do filozoficznej zadumy nad sensem życia. Uzyskanie przez nich większych dochodów okupione jest tak dużym wysiłkiem i pochłania tak wiele czasu, że często brak im potem sił na filantropię i wielkoduszność. Nie zapominajmy jednak o sprawach ważniejszych od tych bardzo ważnych.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza