16 lutego 2011

Uwaga! Kontrole recept

Maciej Jędrzejowski, przewodniczący Zespołu ds. Wynagrodzeń

W ciągu ostatnich miesięcy Mazowiecki Oddział NFZ zintensyfikował kontrole
recept refundowanych. Kontrole te często kończą się uznaniem refundacji leku
za niezasadną i obciążeniem lekarza jej kosztami. Nakładane na lekarzy kary
finansowe zazwyczaj nie przekraczają kilku tysięcy złotych, zdarzają się jednak
kwoty rzędu kilkudziesięciu tysięcy złotych. Szokujący rekord ze stycznia 2011 r.
to kwota 800 tys. zł. Przeczytaj, jak bronić się przed niesprawiedliwymi
działaniami NFZ.

Kto może wystawiać recepty refundowane?
Prawo do wystawiania recept refundowanych mają lekarze ubezpieczenia zdrowotnego (czyli lekarze, którzy zawarli kontrakt bezpośrednio z NFZ lub są zatrudnieni w placówkach, które taki kontrakt podpisały) oraz lekarze, którzy zawarli z NFZ umowę na wystawianie recept refundowanych (art. 34 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Jeżeli lekarz pracuje jedynie w placówkach, które podpisały kontrakt z NFZ, nie musi podpisywać żadnej dodatkowej umowy. Jeżeli jednak wystawia recepty w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej (lub jest zatrudniony w placówkach, które nie podpisały kontraktu z NFZ), musi zawrzeć odpowiednią umowę z wojewódzkim oddziałem NFZ. Recept uzyskanych z obu źródeł nie można traktować zamiennie – korzystanie z recept szpitalnych w prywatnej praktyce jest równoznaczne z brakiem odpowiedniej dokumentacji w archiwum szpitalnym.

Zakres kontroli NFZ
Kontrole Narodowego Funduszu Zdrowia mogą dotyczyć jedynie recept refundowanych, czyli tych, których realizację NFZ współfinansuje. Możliwość kontroli wprowadza art. 64 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W ich trakcie może być sprawdzana zarówno zgodność danych umieszczonych na recepcie z prowadzoną dokumentacją medyczną, prawidłowość wystawienia recepty, jak i zasadność jej wystawienia (§ 26 pkt 1. rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie recept). Kontrole recept szczególnie często dotyczą drogich leków refundowanych zapisywanych chorym z tzw. chorobami przewlekłymi oraz leków wystawianych pacjentom ze szczególnymi uprawnieniami (np. inwalidom wojennym). Kontrola może być przeprowadzana do 5 lat wstecz – przez taki okres recepty są przechowywane w aptece.

Najczęstsze błędy w wystawianiu recept refundowanych
NFZ może uznać refundację leku za niezasadną w przypadku braku wskazań do przepisania leku, błędu w wystawieniu recepty, nieprawidłowości w dokumentacji oraz braku uprawnień pacjenta do refundacji. W praktyce dotyczy to następujących sytuacji:
1. wystawienia recepty na lek pacjentowi z tzw. chorobą przewlekłą przez lekarza POZ bez stosownego upoważnienia od specjalisty, dołączonego do historii choroby;
2. wystawienia recepty na lek pacjentowi z tzw. chorobą przewlekłą niezgodnie ze wskazaniami określonymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością. Nie każda faktycznie przewlekła choroba uprawnia do przepisania leku ze zniżką!;
3. wystawienia recepty na lek, na prośbę pacjenta, dla członka jego rodziny;
4. leczenia niezgodnego z zasadami sztuki lekarskiej;
5. braku adnotacji o wystawieniu recepty w dokumentacji medycznej (najczęstsza i najbardziej dotkliwa z punktu widzenia lekarza pomyłka);
6. wystawienia recepty niezgodnie z przepisami (np. zbyt duża ilość leku przekraczająca czas 3-miesięcznej terapii);
7. pomyłki przy wpisaniu danych pacjenta lub nazwy leku na recepcie;
8. wystawienia recepty osobie bez uprawnień do otrzymania leków refundowanych.
Pacjentami bez uprawnień są najczęściej osoby, które straciły pracę i nie zarejestrowały się jako bezrobotni, osoby niepracujące, niezgłoszone do ubezpieczenia przez członków rodziny i przedsiębiorcy zalegający z opłaceniem składek zusowskich. Wobec niewprowadzenia Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, zgodnie z obowiązującymi już 6 lat przepisami przejściowymi, „dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej”, czyli m.in. legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy, aktualne zaświadczenie z zakładu pracy, druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego wraz aktualnym raportem ZUS RMUA (dla pracownika) lub aktualnym dowodem wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne (dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą). Większość dokumentów zachowuje ważność przez 30 dni.

Konsekwencje błędnego wystawiania recept refundowanych
Odpowiedzialność lekarza za błędy popełnione przy wystawianiu recept refundowanych zależy od wspomnianego wyżej statusu prawnego lekarza i formy jego zatrudnienia. W przypadku popełnienia błędu przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego odpowiedzialność spada na podmiot zatrudniający lekarza. Podmiot ten może dochodzić od lekarza odszkodowania na drodze sądowej, jednak w przypadku zatrudnienia w ramach umowy o pracę jest ono ograniczone do wysokości trzymiesięcznego wynagrodzenia (art. 119 i 120 kodeksu pracy), o ile nie zostanie udowodniona wina umyślna.
Gorzej przedstawia się sytuacja lekarza, który zawarł z NFZ umowę na wystawianie recept refundowanych w ramach własnej praktyki lekarskiej. Odpowiedzialność lekarza regulują wówczas zapisy umowy zobowiązujące lekarza do zwrotu kosztów refundacji leków realizowanych na podstawie recept zawierających dane lekarza, w przypadku: 1) braku albo błędnych danych dotyczących pacjenta, dla którego wypisana została recepta, 2) braku pełnych danych wystawionej recepty w dokumentacji medycznej pacjenta, 3) wystawienia recepty niezgodnie z przepisami, 4) wystawienia recepty dla osoby nieobjętej ubezpieczeniem zdrowotnym.
Zawierane umowy przewidują również możliwość wypowiedzenia ich przez NFZ w trybie natychmiastowym w przypadku niezastosowania się lekarza do zaleceń pokontrolnych.
W skrajnych przypadkach lekarzy wystawiających recepty refundowane spotkać może zarzut wyłudzenia pieniędzy z NFZ i proces karny. Najczęściej zdarza się to przy wystawieniu zniżkowej recepty na lek, który po wykupieniu podawany jest innemu choremu.

W pierwszej części artykułu przedstawiono zasady wystawiania i kontroli recept refundowanych, najczęściej popełniane przez lekarzy błędy oraz grożące za nie konsekwencje. Poniżej zaprezentowano możliwości przeciwstawienia się niesprawiedliwym działaniom NFZ.

Czy NFZ ma rację?
Kary wymierzane przez NFZ budzą w nas poczucie niesprawiedliwości. Są nieadekwatne do winy i zazwyczaj nakładane mimo braku straty ze strony NFZ. Istotne jest również to, że zapisy umów na wystawianie recept refundowanych naruszają liczne przepisy prawa, takie jak przepisy kodeksu cywilnego o zgodności umów z zasadami współżycia społecznego (art. 58 i art. 3531 kc), o wyzysku (zastrzeżenie dla siebie nadmiernego świadczenia – art. 388 kc) oraz przepisy ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów w zakresie zakazu nadużywania pozycji dominującej (art. 9 pkt1) i zakazu narzucania uciążliwych warunków umów przynoszących nieuzasadnione korzyści (art 9 pkt 2 ppkt 6). Zgodnie z art. 9 pkt 3 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów czynności prawne będące przejawem nadużywania pozycji dominującej są nieważne.

Może być gorzej
Niezgodność umów na wystawianie recept refundowanych ze wspomnianymi przepisami stwarza możliwość podważenia ich na drodze prawnej. Właściwą instytucją do tego typu kroków jest Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów. Niestety, w Sejmie trwają prace nad projektem ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, zmieniającej zasady wystawiania recept refundowanych i rozszerzającej zakres odpowiedzialności lekarzy za błędy. Projekt ustawy przewiduje zawieranie umów na wystawianie recept refundowanych przez wszystkich lekarzy i nadaje karom rangę ustawową. W przypadku uchwalenia ustawy w obecnym kształcie droga do postępowania przed UOKiK będzie zamknięta. Na marginesie warto wspomnieć, że projekt zakłada również karę do 8 lat więzienia za przyjmowanie korzyści majątkowych i osobistych w związku z wystawianiem recept refundowanych.

Jak się bronić?
1. Wpisuj każdy lek do dokumentacji medycznej podając dokładną nazwę, dawkowanie i liczbę przepisywanych tabletek. Czas stosowania leku wystawionego na jednej recepcie nie może być dłuższy niż 3 miesiące. Prowadź dokumentację medyczną zgodnie z przepisami.
2. Zawsze żądaj od pacjenta dokumentu potwierdzającego uprawnienia do leków refundowanych. Przy najmniejszej wątpliwości przepisuj leki ze 100-procentową odpłatnością.
3. W przypadku uznania przez NFZ refundacji leków za nienależną zgłoś w ciągu 7 dni do Wojewódzkiego Oddziału NFZ pisemne zastrzeżenia do protokołu kontroli. W razie nieuwzględnienia zastrzeżeń NFZ poinformuje cię o podtrzymaniu stanowiska i przekaże protokół do podpisu. Odmów ponownie jego podpisania i prześlij w ciągu 7 dni pisemne wyjaśnianie odmowy. Ostatecznie NFZ prześle ci wystąpienie pokontrolne, wobec którego również powinieneś zgłosić zastrzeżenia. Wszystkie te pisma potrzebne są do ewentualnego procesu sądowego, dlatego najlepiej prowadzić je z udziałem kancelarii prawnej (uwaga jednak na opłaty zależne od wartości przedmiotu sporu!). Warto skorzystać z usług wyspecjalizowanej kancelarii adwokackiej.
4. Po zakończeniu procedury odwołań NFZ skieruje do ciebie wezwanie do zapłaty. Jeżeli uznajesz roszczenie NFZ za nieuzasadnione lub zawyżone – odmów zapłaty. NFZ będzie musiał skierować pozew o zapłatę do sądu cywilnego i jako strona pozywająca będzie musiał udowodnić twoją winę. Niestety, grozi ci wypowiedzenie umowy na wystawianie recept refundowanych, a w przypadku przegranej – naliczenie odsetek.
5. Jeżeli zdecydujesz się zapłacić NFZ naliczoną karę (lub zrobiłeś to już w przeszłości), możesz wnieść sprawę do sądu o zwrot nienależnego świadczenia. W tym przypadku sprawa będzie trudniejsza do wygrania – jako pozywający będziesz musiał udowodnić winę Funduszu. Niestety, ze względu na odmienność każdego przypadku nie jest praktycznie możliwe zorganizowanie akcji składania pozwów zbiorowych.
6. Decyzję o podjęciu walki z NFZ należy przeanalizować w kontekście popełnionej pomyłki. Najtrudniej będzie wygrać proces sądowy w sytuacji faktycznego poniesienia przez NFZ straty przy wystawianiu recepty (np. wystawienie recepty osobie bez uprawnień lub przepisanie leku na tzw. chorobę przewlekłą niezgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia). W przypadku naruszenia zasad wystawiania recept szanse na uchylenie decyzji NFZ przez sąd są większe. Najbardziej pewne jest zwycięstwo w przypadku drobnych uchybień formalnych (np. pomyłki w numerze PESEL czy braku kodu ICD10 w dokumentacji wizyty).
7. Zwróć się do UOKiK o wszczęcie postępowania przeciwko nadużywaniu przez NFZ dominującej pozycji na rynku. Wniosek taki skierować może każdy poszkodowany przedsiębiorca – czyli lekarz wystawiający recepty refundowane w ramach indywidualnej praktyki. Może go również skierować samorząd lekarski (inicjatywa taka zostanie zgłoszona na jednym z najbliższych posiedzeń ORL). Awaryjną opcją jest skierowanie wniosku do UOKiK przez Region Mazowiecki OZZL (z prawnego punktu widzenia związek zawodowy jest organizacją zrzeszającą pracowników, a nie przedsiębiorców). Zgłoszenia do UOKiK mają sens jedynie przed uchwaleniem wspomnianej ustawy refundacyjnej (nadającej karom nakładanym na lekarzy rangę ustawową). Po jej uchwaleniu konieczna będzie skarga do Trybunału Konstytucyjnego.
9. Przygotuj się do masowego wypowiadania umów na wystawianie leków refundowanych – narzędzie najskuteczniejsze, możliwe do wykorzystania również po uchwaleniu ustawy refundacyjnej. Wymaga to współpracy z instytucją zaufania publicznego (izbą lekarską lub kancelarią prawną), która zgromadzi odpowiednią liczbę wypowiedzeń (np. 10 tys.) i prześle je do NFZ.

Dalszy rozwój wypadków oraz decyzje o wyborze sposobu postępowania w dużym stopniu zależeć będą od integracji naszego środowiska, dlatego też bardzo proszę o poinformowanie wszystkich Koleżanek i Kolegów o istniejącym problemie i przewidywanych działaniach. Zachęcam państwa do wyrażania Waszych opinii oraz przesyłania zgłoszeń od poszkodowanych lekarzy na adres: mjedrzejowski@warszawa.oil.org.pl. Proszę o podawanie kwot naliczonych kar oraz przyczyny podważenia zasadności refundacji recept.
Pełną treść aktów prawnych przytacznych w artykule znaleźć można w sejmowej wyszukiwarce aktów prawnych pod adresem: http://isap.sejm.gov.pl.

***

Stanowisko Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie z 21 stycznia 2011 r.
w sprawie projektu ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych – druk sejmowy nr 3491

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza