20 lutego 2011

Jak prowadzić dokumentację medyczną?

mec. Beata Kozyra-Łukasiak

Zgodnie z przepisami rozporządzenia
Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie
rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej
oraz sposobu jej przetwarzania (Dziennik Ustaw nr 252, poz. 1697), które weszło w życie
1 stycznia 2011 r., dokumentacja medyczna
jest prowadzona w postaci elektronicznej
lub papierowej.

Dokumentację stanowi dokumentacja indywidualna odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych oraz dokumentacja zbiorcza odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja indywidualna obejmuje dokumentację indywidualną wewnętrzną przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych i dokumentację indywidualną zewnętrzną przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.
Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności historia zdrowia i choroby, historia choroby, karta noworodka, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, karta wizyty patronażowej, karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.
Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację, zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska, karta przebiegu ciąży, karta informacyjna z leczenia szpitalnego. W dokumentacji tej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie. Wpisu dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu.
Każdą stronę dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci papierowej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej, każdą stronę wydruku oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. Do dokumentacji tej włącza się kopie przedstawionej przez pacjenta dokumentacji lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.
W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:
– oświadczenia pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;
– oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego.
Dokumentacja indywidualna zawiera:
1) oznaczenie podmiotu: nazwę i adres wraz z numerem telefonu ,kod identyfikacyjny, nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy, nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych oraz jej kod resortowy w przypadku zakładu opieki zdrowotnej , numer wpisu do rejestru prowadzonego przez okręgową izbę lekarską – w przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej i grupowej praktyki lekarskiej; 2) oznaczenie pacjenta, w przypadku dziecka do 1 roku życia także numer PESEL matki dziecka, a w razie jego braku serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację lub leczenie nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej, podpis; 4) datę dokonania wpisu; 5) informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności: a) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży, c) zalecenia, d) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich, e) informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych zapisanych pacjentowi na receptach;
6) inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.
Szpital sporządza i prowadzi:
– dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka;
– dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie: księgi głównej przyjęć i wypisów, księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć, listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego, księgi chorych oddziału, księgi raportów lekarskich, księgi raportów pielęgniarskich, księgi zabiegów, księgi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej, księgi bloku porodowego albo sali porodowej, księgi noworodków, księgi pracowni diagnostycznej;
– dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz z dokumentacji dla celów określonych w odrębnych przepisach;
– dokumentację zbiorczą zewnętrzną składającą się z dokumentacji prowadzonej dla celów określonych w odrębnych przepisach.
Lekarz wypisujący pacjenta wystawia na podstawie historii choroby albo karty noworodka kartę informacyjną z leczenia szpitalnego. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera dane określone w pkt 1-4 oraz dodatkowo:
– rozpoznanie choroby w języku polskim, opis wyników badań diagnostycznych lub konsultacji;
– opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji datę wykonania, wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia, orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia, adnotacje o produktach leczniczych wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających ilościom na receptach wystawionych pacjentowi, terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania.
W przypadku, gdy pacjent żąda, aby lekarz nie udzielał mu informacji o stanie zdrowia, dopuszcza się podanie rozpoznania w języku łacińskim.
Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej albo grupowej praktyki lekarskiej, prowadzi dokumentację indywidualną.
Dokumentacja, o której mowa wyżej, obejmuje dokumentację:
– wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby lub karty noworodka, karty obserwacji przebiegu porodu;
– zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje, karty przebiegu ciąży, zaświadczenia, orzeczenia lub opinii lekarskiej.
Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w pkt 1-4 oraz dodatkowo informacje o ogólnym stanie zdrowia, chorobach, problemach zdrowotnych lub urazach pacjenta, informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych, ocenę środowiskową.
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera informacje o przebytych chorobach, chorobach przewlekłych, pobytach w szpitalu, zabiegach lub operacjach, szczepieniach i stosowanych surowicach, uczuleniach i obciążeniach dziedzicznych.
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera m.in. dane z wywiadu i badania przedmiotowego, rozpoznanie choroby, informację o zleconych badaniach diagnostycznych, konsultacjach, zabiegach, produktach leczniczych lub wyrobach medycznych, oryginał lub kopię wyników badań diagnostycznych lub konsultacji albo ich opis, opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy.
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie wywiadu, w tym dotyczące zawodu wykonywanego przez pacjenta oraz zagrożenia w środowisku pracy, orzeczeniu o zaliczeniu do stopnia niepełnosprawności albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem oraz zagrożeń zdrowia w miejscu zamieszkania, jeżeli mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia pacjenta.
Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.
Dokumentacja indywidualna wewnętrzna przewidziana do zniszczenia może zostać wydana na wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upoważnionej, za pokwitowaniem.
W przypadku likwidacji zakładu opieki zdrowotnej miejsce przechowywania dokumentacji określa podmiot, który utworzył zakład, lub organ prowadzący rejestr zakładów opieki zdrowotnej, w przypadku, gdy wykreślenie zakładu z rejestru nastąpiło z przyczyn określonych w przepisach ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.
Jeżeli zadania zlikwidowanego zakładu opieki zdrowotnej przejmuje inny podmiot, podmiot ten przejmuje dokumentację tego zakładu.
W przypadku zaprzestania wykonywania zawodu lekarza w ramach praktyki lekarskiej albo zawodu pielęgniarki albo położnej w ramach praktyki pielęgniarki, położnej, odpowiednio lekarz, pielęgniarka albo położna wydają dokumentację na wniosek uprawnionych podmiotów, za pokwitowaniem.
W przypadku udostępnienia dokumentacji poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem, należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji.
W przypadku, gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny.
Dopuszcza się prowadzenie dokumentacji w sposób określony w przepisach dotychczasowych przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy od dnia wejścia w życie rozporządzenia.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza