15 kwietnia 2011

Nadciąga ustawa refundacyjna

Maciej Jędrzejowski, przewodniczący Zespołu ds. Wynagrodzeń

Kary nakładane przez NFZ na lekarzy za błędy przy wystawianiu recept refundowanych sięgają nawet kilkuset tysięcy złotych. Obecnie dotyczą one głównie praktyk lekarskich. Po uchwaleniu ustawy refundacyjnej problem obejmie wszystkich lekarzy wystawiających recepty refundowane, w tym również lekarzy POZ i lekarzy szpitalnych. Dodatkowo grozić nam będzie kara więzienia za przyjęcie długopisu od firmy farmaceutycznej lub za udział w sponsorowanej konferencji naukowej.

Aktualny stan prawny
Obecnie zasady wystawiania recept refundowanych reguluje art. 34 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym prawo do wystawiania recept refundowanych mają lekarze ubezpieczenia zdrowotnego (czyli lekarze, którzy zawarli kontrakt bezpośrednio z NFZ lub są zatrudnieni w placówkach, które taki kontrakt podpisały) oraz lekarze, którzy zawarli z NFZ umowę na wystawianie recept refundowanych w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej. Odpowiedzialność za błędy związane z wystawianiem recept dotyczy głównie drugiej grupy.
Umowy zawierane przez NFZ z lekarzami prowadzącymi indywidualne praktyki lekarskie określają warunki wystawiania recept refundowanych i konsekwencje ich niedopełnienia w postaci obciążenia lekarza kwotą refundacji leku. Nałożenie kary przez NFZ jest możliwe niemal w każdym przypadku niewłaściwego udokumentowania wskazań medycznych w dokumentacji, wystawienia recepty niezgodnie z przepisami lub wystawienia recepty refundowanej dla pacjenta nieobjętego ubezpieczeniem zdrowotnym. W praktyce oznacza to możliwość podważenia zasadności wystawienia większości recept refundowanych. Wysokie kwoty nienależnych refundacji wynikają z sumowania kwot refundacji w 5-letnim okresie objętym kontrolą NFZ. Szczegółowe zasady wystawiania recept oraz najczęstsze błędy popełniane przez lekarzy zaprezentowane zostały w artykule „Uwaga! Kontrole recept” („Puls” nr 2-3/2011).
W przypadku błędu lekarza ubezpieczenia zdrowotnego przy wystawianiu recepty refundowanej NFZ może nałożyć karę finansową na podmiot zatrudniający lekarza (jej wysokość ograniczona jest do 1% wartości kontraktu). Podmiot ten może dochodzić następnie od lekarza odszkodowania na drodze sądowej, co jak dotąd nie zdarzało się zbyt często. W przypadku zatrudnienia na podstawie umowy o pracę ewentualne odszkodowanie jest ograniczone do wysokości trzymiesięcznego wynagrodzenia (art. 119 i 120 kodeksu pracy), o ile nie zostanie udowodniona wina umyślna.

Zmiany w projekcie ustawy refundacyjnej
Obecnie w Sejmie trwają prace nad projektem tzw. ustawy refundacyjnej, czyli ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Jest on jednym z projektów ustaw tzw. rządowego pakietu zdrowotnego złożonego w Sejmie na jesieni 2010 r. W projekcie zaproponowano wiele mechanizmów zmierzających do ograniczenia wydatków na refundację leków. Z punktu widzenia lekarzy najistotniejsze zmiany dotyczą odpowiedzialności związanej z wystawianiem recept refundowanych.
Projekt ustawy przewiduje w art. 45 ust. 1 możliwość wystawiania recept refundowanych jedynie przez lekarzy, którzy podpiszą z NFZ odpowiednie umowy, co oznacza rozszerzenie obowiązku zawierania umów na lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego. Po uchwaleniu ustawy NFZ będzie mógł wystąpić z roszczeniem z tytułu błędnego wystawienia recepty bezpośrednio do każdego lekarza, w tym do lekarzy POZ, lekarzy w przychodniach specjalistycznych i lekarzy szpitalnych. Z kolei art. 45 ust. 6 tego projektu przewiduje obowiązek zwrotu przez lekarza kwoty (wraz z odsetkami) nienależnej refundacji leku w sytuacji: wypisania recepty nieuzasadnionej udokumentowanymi względami medycznymi, niezgodnej z uprawnieniami świadczeniobiorcy, niezgodnej ze wskazaniami zawartymi w obwieszczeniach wydawanych przez ministra zdrowia dotyczących leków refundowanych oraz wypisania recepty w miejscu niewymienionym w umowie (!). Przepis ten nadaje karom nakładanym przez NFZ rangę ustawową i sprawia, że walka z nimi na drodze prawnej stanie się dużo trudniejsza. Dodatkowo wspomniany artykuł wprowadza zasadę naliczania przez NFZ odsetek ustawowych od dnia dokonania refundacji, co przy kontroli recept do 5 lat wstecz będzie generować olbrzymie kwoty zobowiązań.
Drugim istotnym środkiem represyjnym wobec lekarzy jest zapisana w art. 45 ust. 7 możliwość natychmiastowego wypowiedzenia przez NFZ umowy na wystawianie recept refundowanych w przypadku niezastosowania się do zaleceń pokontrolnych (czytaj: niezapłacenia nałożonej kary). Art. 45 ust. 8 ustawy ogranicza też możliwość zawarcia przez lekarza ponownej umowy z NZF na wystawianie recept refundowanych.
Wisienką na refundacyjnym torcie są przewidziane w projekcie ustawy kary więzienia. Zgodnie z art. 51 ust. 2 projektu ustawy karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat podlegać będzie lekarz, który „żąda lub przyjmuje korzyść majątkową lub osobistą albo jej obietnicę w zamian za wystawienie recepty”. Jak wynika z uzasadnienia projektu, przepis ten ma mieć działanie antykorupcyjne poprzez przypisanie lekarzowi odpowiedzialności funkcjonariusza publicznego. Niestety, projekt nie zawiera definicji korzyści osobistej i majątkowej, co może oznaczać skazanie lekarza na karę więzienia za przyjęcie materiałów promocyjnych (długopisu lub kalendarza z logo leku) albo udział w konferencji naukowej sponsorowanej przez firmę farmaceutyczną.

Jak się bronić?
Zawierane obecnie przez NFZ umowy na wystawianie recept refundowanych są sprzeczne z obowiązującym w Polsce prawem, m.in. z przepisami kodeksu cywilnego (art. 58, art. 3531 i art. 388) oraz przepisami ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów (art. 9 pkt 1 oraz art. 9 pkt 2 ppkt 6), dlatego też istnieje możliwość podważenia ich na drodze sądowej oraz skierowania wniosku do Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów (wniosek taki złoży w najbliższym czasie Region Mazowiecki OZZL). Po uchwaleniu ustawy refundacyjnej działania te staną się niemożliwe ze względu na nadanie karom nakładanym przez NFZ rangi ustawowej.
Z tego powodu kluczowe znaczenie ma zmiana niekorzystnych dla lekarzy zapisów w projekcie ustawy. Konieczne są: przyjęcie negatywnego stanowiska wobec wspomnianych zapisów projektu przez samorząd lekarski, podjęcie akcji lobbingowej w Sejmie, udział przedstawicieli środowiska lekarskiego w pracach Komisji Zdrowia oraz indywidualne interwencje u posłów z poszczególnych okręgów wyborczych.
W przypadku uchwalenia ustawy w obecnym kształcie (co niestety, biorąc pod uwagę informacje z kuluarów sejmowych, jest bardzo prawdopodobne) jedynym racjonalnym postępowaniem będzie skoordynowana akcja niezawierania przez lekarzy umów na wystawianie recept refundowanych.

mjedrzejowski@warszawa.oil.org.pl

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza