12 maja 2011

Zakażenia ukladu oddechowego – cichy zabójca

Zakażenia układu oddechowego to jeden z najważniejszych problemów zdrowotnych, niedoceniany od czasu wynalezienia antybiotyków. Na zapalenie płuc umiera znacznie więcej ludzi niż na raka płuca.

Mimo to, infekcje rzadko są przedmiotem zainteresowania mediów, wyjątek stanowią sensacyjne doniesienia na temat świńskiej lub ptasiej grypy. Zwykłe zakażania, które powodują ponad 3 mln zgonów rocznie, nie wzbudzają emocji. 28. sesja Szkoły Pneumonologii Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc poświęcona była zakażeniom układu oddechowego i zapoczątkowała X rok jej istnienia. Konferencję otworzył prof. Andrzej Radzikowski, konsultant wojewódzki ds. pediatrii, który przedstawił nowe „Rekomendacje postępowania w zakażeniach układu oddechowego”. Opracował je zespół ekspertów różnych specjalności działający pod przewodnictwem krajowego konsultanta ds. mikrobiologii lekarskiej prof. Walerii Hryniewicz. Ich walorem jest kategoryzacja zaleceń z określeniem siły i jakości dowodów oraz wykorzystanie polskich danych epidemiologicznych. Prof. Waleria Hryniewicz jest Honorowym Gościem Szkoły, ceniona nie tylko za wiedzę i profesjonalizm, ale też za godną podziwu pasję, z jaką wykonuje zawód lekarza. Jej determinacja w podnoszeniu poziomu diagnostyczno-terapeutycznego w dziedzinie zakażeń w naszym kraju jest powszechnie znana. Trzeba również podkreślić odwagę, z jaką wypomina lekarzom popełniane błędy, wskazując równocześnie jak postępować zgodnie z evidence based medicine. W swoim wykładzie przedstawiła diagnostykę mikrobiologiczną zakażeń układu oddechowego, wskazując na jej walory i ograniczenia. Podkreśliła potrzebę dobrej współpracy między klinicystą i mikrobiologiem. Choć złotym standardem w diagnostyce zakażeń są badania mikrobiologiczne, to cenne ich uzupełnienie stanowią metody immunologiczne. Szczególnie pomocne są w zakażeniach spowodowanych drobnoustrojami, które trudno wyizolować za pomocą standardowych metod bakteriologicznych.
Ich rolę w diagnostyce zakażeń przedstawiła prof. Urszula Demkow (WUM), podkreślając, że mimo częstego stosowania, mają one znaczenie jedynie epidemiologiczne.
Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko, kierownik Zakładu Diagnostyki Molekularnej w IGiChP, zwróciła uwagę, że jeszcze przed 4 laty, podczas sesji Szkoły Pneumonologii, temat zastosowania metod genetycznych w diagnostyce zakażeń nie był omawiany. Niezwykle dynamiczny postęp w tej dziedzinie spowodował, że mimo ograniczeń i wysokiej ceny, metody te stają się ważne w diagnostyce zakażeń, zwłaszcza wirusowych.
Doktor Jakub Ptak z Zakładu Radiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc omówił najważniejsze cechy zmian w obrazie radiologicznym obserwowane w zapaleniu płuc. Zgodnie z polskimi rekomendacjami zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej jest głównym kryterium rozpoznania zapalenia płuc, ale badanie to nie pozwala określić jego etiologii determinującej odpowiednie leczenie.
Druga sesja poświęcona była zapaleniom płuc. Na wstępie odbyła się uroczystość wręczenia nagród za najlepsze relacje z Mazowsza prezentowane na ostatnim zjeździe PTChP.
W kategorii prac klinicznych nagrodę otrzymała dr A. Kowalska za pracę „Rola witaminy D3 w sarkoidozie, ocena w surowicy krwi, płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego oraz kondensacie powietrza wydychanego”, a w kategorii prac laboratoryjnych – mgr M. Kozińska za pracę „Analiza mikrobiologiczna i genetyczna szczepów gruźlicy o oporności XDR izolowanych od chorych w Polsce w latach 2000-2009”.
W wykładzie na temat pozaszpitalnych zapaleń płuc zwrócono uwagę na konieczność kwalifikowania chorych na pneumonię do leczenia w szpitalu na podstawie obiektywnych skal punktowych, które odzwierciedlają ryzyko zgonu. Antybiotyk pierwszego rzutu powinien być skuteczny przede wszystkim w zakażeniach pneumokokowych, a jego stosowanie należy zakończyć 3 dni po uzyskaniu stabilizacji klinicznej. Zasady postępowania w tych zakażeniach przedstawił dr Tomasz Ozorowski z Poznania. Leczenie w takich przypadkach jest znacznie trudniejsze i zdecydowanie częściej kończy się niepowodzeniem, zwłaszcza u chorych sztucznie wentylowanych.
Prof. Jan Kuś, wybitny ekspert i Honorowy Gość poprzedniej Szkoły Pneumonologii poświęconej zakażeniom, omówił wyjątkowo trudny problem zakażeń układu oddechowego u chorych z immunosupresją. W tych przypadkach dochodzi zwykle do zakażeń oportunistycznych, spowodowanych przez prątki, wirusy, grzyby i niektóre bakterie. Diagnostyka i leczenie tych zakażeń sprawia duże trudności nawet w specjalistycznych ośrodkach.
Trzecia sesja poświęcona była zasadom leczenia i profilaktyki zakażeń. Wykład na temat szczepień wygłosił prof. Leszek Szenborn, prezes Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, który zaprezentował zalecenia dotyczące szczepień chroniących przed infekcjami układu oddechowego, takimi jak grypa, krztusiec, inwazyjna choroba pneumokokowa i gruźlica.
W kolejnym wykładzie dr Maria Kotowska z Kliniki Pediatrii WUM przedstawiła zasady racjonalnej antybiotykoterapii. Zmniejszenie wrażliwości bakterii na leki wynika w dużej mierze z błędów popełnianych podczas leczenia. Należy przede wszystkim ograniczyć stosowanie antybiotyków w infekcjach wirusowych. W pierwszej fazie zakażeń górnych dróg oddechowych zalecana jest strategia czujnego wyczekiwania.
Stosowanie antybiotyków ma szereg niepożądanych konsekwencji, takich jak wystąpienie dysbakteriozy przewodu pokarmowego. Problem ten przedstawił doc. Piotr Albrecht (WUM), zwracając uwagę na rolę probiotyków w zapobieganiu tym niepożądanym efektom antybiotykoterapii.
Prof. A. Radzikowski omówił rolę leczenia objawowego w zakażeniach układu oddechowego. Większość tych zakażeń wywołują wirusy, nie należy więc stosować antybiotyków, lecz jedynie leczenie objawowe, takie jak odpowiednie nawodnienie, oddychanie chłodnym i wilgotnym powietrzem, zwalczanie bólu i zmniejszanie gorączki. Leki przeciwkaszlowe nie powinny być stosowane, a korzystny wpływ mukolityków i mukokinetyków nie został udowodniony.
W kolejnej sesji dr Paweł Grzesiowski, znany ekspert w dziedzinie grypy, przedstawił problemy epidemiologiczne, diagnostyczne, terapeutyczne i profilaktyczne związane z tym zakażeniem. Szczególną uwagę zwrócił na ostatnią epidemię spowodowaną wirusem AH1N1. Polska niestety należy do krajów o najniższym w Europie odsetku szczepień wykonywanych przeciwko grypie w grupach ryzyka.
Problem ostrego zapalenia nosa i zatok przynosowych omówiła prof. Elżbieta Hassmann-Poznańska z Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Podkreśliła konieczność wydłużenia okresu czujnej obserwacji w tych przypadkach do 7-10 dni. Narastający ból w okolicy zatok i gorączka po upływie 5-7 dni jest wskazaniem do zastosowania antybiotyku. Ostre zapalenie gardła to w Polsce najczęstszy powód nieuzasadnionego zastosowania antybiotyków.
Doc. P. Albrecht podkreślił konieczność potwierdzenia metodami mikrobiologicznymi bakteryjnej etiologii zapalenia gardła. Czas oczekiwania na wynik nie przekracza 24 godzin, co pozwala na wstrzymanie się z decyzją o zastosowaniu antybiotyku. Leczeniem z wyboru chorych z potwierdzonym paciorkowcowym zapaleniem gardła jest stosowanie penicyliny przez 10 dni.
Jedną z ważniejszych przyczyn hospitalizacji i zgonów na świecie jest infekcyjne zaostrzenie POChP. Problemy związane z tą chorobą omówił prof. Jerzy Kozielski ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Ważne jest w tych przypadkach kompleksowe leczenie uwzględniające zakażenie, zwężenie oskrzeli, niewydolność oddechową lub krążeniową itp.
Sesja dotyczyła rozpowszechnionych chorób i przedstawiła jedynie aspekty przydatne klinicznie.

Tadeusz Maria Zielonka
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, WUM

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza