28 lipca 2011

Światowy Dzień Gruźlicy

Z okazji Światowego Dnia Gruźlicy Warszawsko-Otwocki Oddział Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc tradycyjnie organizuje sesję naukową na temat tej choroby.

Podczas tegorocznego spotkania zaprezentowano przygotowywane przez PTChP „Rekomendacje postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w gruźlicy”. Uroczysta konferencja, pod patronatem JM Rektora Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego prof. Marka Krawczyka, odbyła się w sali Senatu WUM.
W pierwszej części omówiono problemy diagnostyczne. Dr Jacek Jagodziński z Mazowieckiego Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku przedstawił objawy kliniczne obserwowane w gruźlicy. Zarówno dolegliwości ogólne, jak również związane z oddychaniem lub działaniem różnych narządów nie są swoiste ani wystarczające dla rozpoznania tej choroby. Ukierunkowują jednak dalsze działania umożliwiające wyjaśnienie ich przyczyny. Ważnym elementem procesu diagnostycznego jest ujawnienie stanów usposabiających do zachorowania na gruźlicę, takich jak: alkoholizm, nikotynizm, cukrzyca, immunosupresja, bezdomność itp. Zmiany obserwowane w obrazie radiologicznym klatki piersiowej są bardziej pomocne w ustaleniu rozpoznania niż objawy kliniczne.
Dr Karina Oniszh z Instytutu Gruźlicy przedstawiła charakterystyczne dla gruźlicy zmiany radiologiczne. Lokalizują się one w dobrze upowietrznionych obszarach płuc i wykazują skłonność do włóknienia, zwapnienia lub rozpadu. Nie są patognomoniczne dla tej choroby, a niekiedy w niej nie występują. Rośnie rola tomografii komputerowej, która pomaga w diagnostyce różnicowej. Złotym standardem w rozpoznawaniu gruźlicy jest wyhodowanie jej prątka z dostępnych materiałów klinicznych.
Walory i ograniczenia metod mikrobiologicznych omówiła prof. Ewa Augustynowicz-Kopeć kierująca referencyjnym Zakładem Mikrobiologii Prątka w Polsce. Ważne miejsce w nowoczesnej diagnostyce mikrobiologicznej odgrywają metody genetyczne, które znacznie skróciły czas niezbędny do uzyskania wyniku. Nie mogą jednak zastąpić metod hodowlanych, które pozwalają określić wrażliwość prątków na leki, co ma istotne znaczenie dla skutecznego leczenia choroby. Uzupełnieniem metod mikrobiologicznych są testy immunologiczne. Stosowany od ponad 100 lat odczyn tuberkulinowy jest dziś wspierany przez nowoczesne testy IGRA, które oceniają uwalnianie interferonu gamma pod wpływem swoistych antygenów prątka.
Prof. Urszula Demkow z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przedstawiła wytyczne dotyczące zastosowania testów immunologicznych w diagnostyce zakażenia prątkiem. Z wyjątkiem niektórych przypadków u dzieci, nie są one przydatne w rutynowej diagnostyce gruźlicy. Do rozpoznania choroby, szczególnie jej pozapłucnych lokalizacji, wykorzystuje się ocenę morfologiczną.
Problem ten przedstawiła dr Renata Langfort z IGiChP. Prezentując liczne obrazy mikroskopowe u chorych na gruźlicę, omówiła patomechanizmy prowadzące do ich powstania. Typowy dla tej choroby obraz zmian patomorfologicznych oraz uwidocznienie w bioptacie prątków kwasoopornych, zabarwionych barwnikiem Ziehl-Neelsena, umożliwia postawienie pewnego rozpoznania.
Drugą sesję otworzył wykład prof. Marii Korzeniewskiej-Koseły, kierownika Zakładu Epidemiologii w Instytucie Gruźlicy, która zaprezentowała aktualną sytuację epidemiologiczną w Polsce na tle innych regionów. W Unii Europejskiej gorszą sytuację niż w Polsce stwierdzono w Rumunii, na Litwie, Łotwie, w Estonii, Bułgarii i Portugalii. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że każdego roku zapada na gruźlicę 9,4 mln ludzi. W Polsce rejestruje się ponad 8 tys. przypadków rocznie, ale sytuacja epidemiologiczna ulega stopniowej poprawie. Odsetek prątków lekoopornych jest w naszym kraju znacznie niższy niż w krajach byłego Związku Radzieckiego. Podobnie jest ze współistnieniem zakażenia prątkiem gruźlicy i HIV, które występuje w 0,3 proc. przypadków, podczas gdy w krajach zachodnich – w kilku procentach.
Dr Dorota Michałowska-Mitczuk z IGiChP przedstawiła nowe zalecenia dotyczące leczenia gruźlicy. Od blisko 45 lat nie pojawił się żaden lek skuteczny w walce z gruźlicą. Stosowane przez kilka miesięcy skojarzone leczenie rifampicyną, izoniazydem, pirazynamidem, etambutolem lub streptomycyną w zdecydowanej większości przypadków przynosi efekty. O wyborze schematu leczenia decyduje dobre zdefiniowanie przypadku i zakwalifikowanie go do odpowiedniej grupy chorych, w zależności od wrażliwości prątków na leki oraz uprzedniego leczenia przeciwprątkowego. Szczepienie przeciw gruźlicy szczepionką BCG jest w Polsce obowiązkowe i należy je wykonać w pierwszych 24 godzinach życia dziecka. Bardzo trudno wówczas rozpoznać wrodzone, genetycznie uwarunkowane niedobory odporności, które są przeciwwskazaniem do tego szczepienia. U dzieci z takimi niedoborami dochodzić może do uogólnionego zakażenia prątkiem BCG lub prątkiem gruźlicy.
Takie przypadki przedstawiła dr Małgorzata Pac z Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”. Diagnostyka i leczenie tych dzieci sprawia wiele trudności i nierzadko kończy się niepowodzeniem.
Prof. Zofia Zwolska jest niekwestionowanym autorytetem w dziedzinie diagnostyki gruźlicy. Przedstawiła bardzo ważny dla lekarzy problem zapobiegania szerzeniu się zakażenia prątkiem gruźlicy w placówkach służby zdrowia. Pracownicy medyczni są szczególnie narażeni na te zakażenia. Dotyczy to zarówno lekarzy, pielęgniarek, salowych, jak i pracowników laboratorium. Opracowane zasady zapobiegania szerzeniu się zakażenia prątkiem często, z powodów oszczędnościowych lub nieznajomości obowiązujących przepisów, nie są realizowane w naszym kraju. Może to spowodować odmowę przyznania renty zawodowej, jeśli pracownik nie przestrzegał tych przepisów.
Na koniec zaprezentowano obowiązujące w Polsce regulacje prawne dotyczące gruźlicy. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z 2008 r. określa obowiązki zarówno chorych na gruźlicę, jak osób z ich otoczenia, lekarzy, personelu medycznego, kierowników placówek służby zdrowia i laboratoriów mikrobiologicznych. Lekarze są zobowiązani do określonych w ustawie działań diagnostyczno-terapeutyczno-sanitarnych, do informowania chorych, zgłaszania określonych zdarzeń, odnotowywania podejmowanych działań w dokumentacji medycznej itp. W ciągu 24 godzin konieczne jest zgłoszenie podejrzenia zachorowania lub zgonu z powodu gruźlicy oraz wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych. Zaświadczenie kwalifikujące chorego do szczepienia musi zawierać dokładną godzinę badania i jest ważne jedynie przez 24 godziny od chwili wystawienia. Nieznajomość tych przepisów może skutkować karą grzywny.
O wadze problemu i wielkim zainteresowaniu licznie przybyłych na sesję słuchaczy świadczą bardzo burzliwe i ciekawe dyskusje, które toczyły się po każdym wykładzie. Postulowano konieczność podjęcia wielu działań dla poprawy sytuacji w zakresie kontroli gruźlicy. Mimo wielu osiągnięć na polu walki z tą chorobą, wciąż jest ona jednym z najważniejszych problemów zdrowotnych, społecznych i ekonomicznych. Tegorocznym obchodom Światowego Dnia Gruźlicy towarzyszyło duże zainteresowanie mediów. Zarówno w radiu, jak i w telewizji wyemitowane zostały programy poświęcone tej chorobie. Eksperci PTChP odpowiadali na liczne pytania zadawane przez słuchaczy i widzów.
Pamiętajmy o gruźlicy nie tylko w marcu.

Tadeusz Maria Zielonka,
przewodniczący Warszawsko-Otwockiego Oddziału PTChP, Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej WUM

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza