28 sierpnia 2011

Operując, zostaw swoje ego za drzwiami

Jak ocenia pan profesor, po dziewięciu latach funkcjonowania programu wieloletniego Polkard, jego wyniki w dziedzinie kardiochirurgii?
Po pierwsze pragnę serdecznie podziękować za zaproszenie do tej rozmowy, nie tylko dlatego, że to zaszczyt i przyjemność, ale także dlatego, że to okazja do podzielenia się z czytelnikami wiedzą i przemyśleniami na temat sytuacji polskiej kardiochirurgii. Głównym celem wieloletniego programu Polkard było obniżenie umieralności Polaków z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego.
To prawda, że cel ten nie został osiągnięty i choroby układu krążenia w dalszym ciągu stanowią najczęstszą, przed chorobami nowotworowymi, przyczynę umieralności Polaków. Czy to oznacza, że program nie przyniósł wielorakich korzyści? Oczywiście nie. Być może od początku jego funkcjonowania większą uwagę należało zwrócić na profilaktykę, co miało miejsce w roku ubiegłym, ale wiemy przecież doskonale, że dzięki środkom programu Polkard przeznaczonym na terapię uratowano życie wielu tysiącom ludzi.
Zmniejszenie umieralności z powodu chorób układu krążenia wymaga przede wszystkim zmian w mentalności społeczeństwa, zmiany przyzwyczajeń i stylu życia w zakresie diety, używania alkoholu i nikotyny oraz zachowań prozdrowotnych.
W mojej dziedzinie, czyli w kardiochirurgii, program Pol-kard odegrał w ciągu ostatnich lat niezwykle ważną rolę. Po pierwsze zapewnił główny dopływ środków inwestycyjnych, niezbędnych do leczenia chorych. Co więcej, zastosowanie odpowiednich algorytmów spowodowało skierowanie pieniędzy na zakup sprzętu dla ośrodków kardiochirurgii proporcjonalne do liczby wykonywanych w nich operacji. Wielka w tym zasługa konsultanta krajowego w dziedzinie kardiochirurgii, prof. Stanisława Wosia, i powołanego przez niego zespołu ekspertów.
Jeśli sprowadzimy tę kwestię do liczb, okaże się, że nie byłoby możliwe wykonywanie w Polsce 25 tys. operacji kardiochirurgicznych rocznie bez środków inwestycyjnych programu Polkard. Również dzięki wsparciu finansowemu Polkardu zostały otwarte nowe ośrodki kardiochirurgii dla dorosłych i dzieci, których znakomity rozwój oraz wyniki potwierdzają słuszność tych inwestycji. Należą do nich ośrodki kardiochirurgii dorosłych w Rzeszowie, Olsztynie, Kielcach i Nowej Soli oraz kardiochirurgii dziecięcej w Gdańsku, w których łącznie w roku 2010 wykonano 2500 operacji.
W ostatnich latach dzięki programowi Polkard wybudowano i wyposażono w Polsce pięć sal hybrydowych, niezbędnych do zapewnienia najciężej chorym wspólnych, jednoczesnych interwencji ze strony kardiochirurgów, kardiologów interwencyjnych oraz angiologów. Takie nowoczesne, wielodyscyplinarne podejście stawia interes chorego na pierwszym miejscu i nie ma już dziś wątpliwości, że medycyna hybrydowa to przyszłość nowoczesnej, wielodyscyplinarnej terapii.
W ramach programu Polkard powstał Krajowy Rejestr Operacji Kardiochirurgicznych, założony i prowadzony przez udzielającego niniejszego wywiadu, i stanowiący kontynuację 23-letnich prac Klubu Kardiochirurgów Polskich. Dzięki niemu polska kardiochirurgia dorosłych i dzieci, jako jedyna w Europie obok brytyjskiej, ma obowiązkowy, a przez to kompletny, system monitorowania przebiegu i wyników leczenia kardiochirurgicznego.
W ciągu pięciu lat zgromadziliśmy w rejestrze szczegółowe dane dotyczące 122 563 operacji kardiochirurgicznych, wykonanych w 37 ośrodkach kardiochirurgii dorosłych i dzieci w Polsce w latach 2006-2010. Dane dotyczące śmiertelności są w sposób ciągły weryfikowane z krajowym rejestrem zgonów, co pozwala wykreślać krzywe przeżycia wszystkich polskich pacjentów kardiochirurgicznych, z podziałem na rodzaje operacji, grupy wiekowe i z uwzględnieniem czynników ryzyka.
Wyniki leczenia kardiochirurgicznego służą każdego roku do ustalania dopuszczalnych norm śmiertelności dla poszczególnych rodzajów operacji.
Obecnie na zlecenie ministra zdrowia odbywają się audyty mające ustalić przyczyny niespełnienia tych norm w poszczególnych ośrodkach. W ten sposób, dzięki programowi Polkard, polska kardiochirurgia dorosłych i dzieci znalazła się w światowej czołówce w dziedzinie kontroli jakości leczenia.
Nie można też pominąć wagi innych rejestrów finansowanych przez Pol-kard, takich jak: Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych, kierowany przez prof. L. Polońskiego, oraz Rejestr Zatorowości Płucnej, kierowany przez prof. A. Torbickiego.
Wreszcie, środki programu Polkard miały duże znaczenie w rozwoju i ocenie wyników małoinwazyjnych technik operacyjnych w chirurgii wieńcowej bez użycia krążenia pozaustrojowego.
W podsumowaniu należy powiedzieć, że udział i rola Polkardu w rozwoju polskiej kardiochirurgii, choć niestety stopniowo malejące w ciągu ostatnich lat, były niezwykle ważne, wręcz nie do przecenienia.

Czy pana zdaniem kardiochirurgia powinna być – wzorem kardiologii – podzielona na dziecięcą i dorosłych?
Kardiochirurgia wad wrodzonych serca, bo tak dziś powinniśmy ją nazywać, przechodzi w ostatnich latach istotne przeobrażenie. 70 proc. operowanych pacjentów to dzieci poniżej pierwszego roku życia, a co czwarte operowane dziecko to noworodek w pierwszym miesiącu życia. Sukcesem kardiochirurgii wad wrodzonych serca u noworodków i niemowląt jest ponad 95-proc. wczesna przeżywalność, narastający problem, zarówno w Polsce, jak i na całym świecie, stanowi konieczność leczenia wieloetapowego w późniejszych latach życia, wielokrotne reoperacje, które są niezbędne u tych samych chorych w wieku dorosłym.
Co z tego wynika? Jeśli dobro pacjenta to nasz najwyższy priorytet, a tak z pewnością jest, to w jego interesie leży, aby operujący go kardiochirurg był wszechstronnie wykształcony.
W Wielkiej Brytanii obliczono, że liczba operacji i interwencji u dorosłych z wadami wrodzonymi serca jest większa niż liczba pierwotnych interwencji u noworodków, niemowląt i małych dzieci.
Oznacza to, że kardiochirurdzy dziecięcy powinni mieć możliwie jak najszersze wykształcenie również w zakresie kardiochirurgii wieńcowej, zastawkowej, technik operacyjnego leczenia skrajnej niewydolności serca oraz nowoczesnych metod wspomagania krążenia. Takie standardy obowiązują zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w Europie. Tak są również skonstruowane programy kształcenia specjalistycznego na obu kontynentach: początkowe lata specjalizacji to chirurgia ogólna, w tym chirurgia klatki piersiowej i naczyniowa, a następnie kardiochirurgia z położeniem większego nacisku na kardiochirurgię wad wrodzonych lub nabytych, w zależności od przyszłej subspecjalizacji kardiochirurga. Tak jest również w Polsce i program specjalizacji, choć wymaga aktualizacji i doskonalenia, zapewnia możliwość całościowego wykształcenia kardiochirurga.
Jestem więc przeciwny podziałowi na kardiochirurgię dziecięcą i dorosłych, albowiem kardiochirurgia jest jedna, a dziś w Polsce wśród 221 specjalistów w dziedzinie kardiochirurgii zaledwie 30 zajmuje się leczeniem wad wrodzonych serca u dzieci.
Uważam, że konsultantem krajowym w dziedzinie kardiochirurgii powinien być kardiochirurg – ekspert w dziedzinie kardiochirurgii dorosłych, a w jego zespole powinien się znajdować formalnie powołany ekspert w dziedzinie kardiochirurgii wad wrodzonych.
Na kanwie tej dyskusji warto jeszcze raz przypomnieć problem, jaki stanowi dramatycznie rosnąca populacja chorych w wieku młodzieńczym i dorosłych z wadami wrodzonymi serca. Wymagają oni kontynuacji leczenia – w tym różnego rodzaju interwencji kardiochirurgicznych, kardiologicznych, a także leczenia zaburzeń rytmu serca.
Doświadczenia amerykańskie i większości krajów Europy Zachodniej wykazały, że najwyższą jakość leczenia zapewniają wielodyscyplinarne zespoły zajmujące się leczeniem wad wrodzonych serca, ale funkcjonujące na terenie szpitali kardiologiczno-kardiochirurgicznych dla dorosłych. Ten problem wymaga w Polsce jak najpilniejszych rozwiązań organizacyjnych i znalezienia źródeł finansowania.

Czego więc brakuje polskiej kardiochirurgii?
Odpowiedź na to pytanie podzieliłbym na trzy sfery: finansową, organizacyjną oraz konieczne zmiany w świadomości i zwyczajach zawodowych.
W sferze ekonomicznej niezbędna jest stabilność finansowa. Choć oczywiście dopływ środków i efektywność ich wykorzystania muszą być kontrolowane, to mam czasem wrażenie, że nie wszyscy rozumieją, iż kardiochirurgia wynika z konieczności ratowania życia, nie jest to medycyna kosmetyczna, a chorzy operowani są wtedy, kiedy jest to niezbędne, a nie dla czyjegoś widzimisię. Dlatego używanie w stosunku do operacji kardiochirurgicznych pojęcia „nadwykonania” budzi mój protest. Nie może być „nadwykonań”, a tym samym problemów z ich finansowaniem, w odniesieniu do operacji ratujących życie, a stosowanie określenia „nadwykonanie” wobec transplantologii jest wręcz kompromitujące.
Brak mi więc pewnego respektu dla specyfiki kardiochirurgii i uważam za żenujące, kiedy pracujące często ponad miarę zespoły klinik i oddziałów kardiochirurgii w Polsce napiętnowane są za to, że przynoszą straty.
W kardiochirurgii dziecięcej przy obecnym sposobie finansowania i rozliczania kosztów hospitalizacji przez NFZ deficyt szpitali sięga często 50 proc.
Kardiochirurgia to dziedzina wysokospecjalistyczna, operacje wykonywane są najczęściej w wysoko wyspecjalizowanych szpitalach klinicznych i instytutach. Problem finansowania tych jednostek rzutuje na sytuację finansową ośrodków kardiochirurgicznych, dlatego jego rozwiązanie – przez wskaźnikowe zróżnicowanie wartości punktacji NFZ dla tych ośrodków – jest absolutnie konieczne i ważne również dla kardiochirurgii.
Sfera organizacyjna przeplata się z poruszanymi wyżej problemami finansowymi, ale tu chciałbym zwrócić szczególną uwagę na kontrolę jakości. W polskiej kardiochirurgii, jak w żadnej innej dyscyplinie medycznej, mamy dziś znakomity system służący do monitorowania jakości. Jest nim Krajowy Rejestr Operacji Kardiochirurgicznych oraz wykonywane na jego podstawie analizy wyników. Dalsze udoskonalanie rejestru będzie służyć jeszcze lepszej ocenie przebiegu leczenia, analizie powikłań, a więc obszarów najbardziej kosztochłonnych. W nich znajdują się odpowiedzi na pytania dotyczące oceny jakości i efektywności leczenia.
Punktem końcowym w nauce o kontroli jakości w opiece zdrowotnej powinno być pay per performance (płacenie za efektywność). Dlatego mam nadzieję, i bardzo mi tego brakuje, że w finansowaniu polskiej kardiochirurgii będzie się uwzględniać jakość i efektywność. Większy strumień środków powinien być skierowany do tych ośrodków, które podejmują największe wyzwania, leczą chorych największego ryzyka i wykazują największą efektywność. Polskie środowisko kardiochirurgów pokazało, że umie to mierzyć i analizować.
Do niewątpliwie negatywnych zjawisk należą zbyt długie kolejki oczekujących na zabiegi kardiochirurgiczne, zwłaszcza w kardiochirurgii dziecięcej, ale także dorosłych, w niektórych regionach kraju. Konieczność operowania noworodków ze wskazań życiowych powoduje, że kolejki dzieci czekających na operacje planowe są zbyt długie, zabiegi wielokrotnie się przekłada, zdarzają się również nieszczęścia. Sytuacja ta znalazła zrozumienie Ministerstwa Zdrowia, które podjęło zdecydowane działania. W 2010 r. minister Ewa Kopacz uruchomiła interwencyjnie środki na zakup blisko 30 stanowisk intensywnej terapii dla dzieci po operacjach wad wrodzonych serca w ośmiu ośrodkach kardiochirurgii w Polsce. Mam nadzieję, że spowoduje to w bieżącym roku poprawę sytuacji i skrócenie kolejek. Wiem także o inicjatywach tworzenia nowych ośrodków kardiochirurgii dorosłych w tych regionach, gdzie skupienie kilku ośrodków diagnostyki kardiologicznej spowodowało zwiększenie liczby pacjentów oczekujących na zabiegi.
Na koniec trochę samokrytycznej refleksji. Kiedyś mój przyjaciel, kardiochirurg dziecięcy z Cleveland Roger Mee, powiedział mi, że kardiochirurgii nigdy nie wolno traktować jak korporacji. Codzienne funkcjonowanie naszej specjalności jest bardziej zbliżone do zachowań obowiązujących w powietrzu, a więc w kabinie pilotów i na statkach, wokół mostka kapitańskiego. Stąd potrzeba silnego przywództwa, umiejętności szybkiego podejmowania jednoznacznych decyzji, zhierarchizowania zależności służbowych i umiejętności działania zespołowego. Silnego przywództwa zazwyczaj nam nie brakuje, hierarchii w naszych zespołach mamy często zbyt dużo.
Czego najczęściej brak? Sądzę, że umiejętności partnerskiej współpracy, samokrytycyzmu i twórczej refleksji, że – być może – ktoś inny też ma coś ważnego do zaproponowania, a, nie daj Boże, nawet rację.
Dzisiejszym międzynarodowym standardem w podejmowaniu decyzji terapeutycznych jest wspólna opinia heart teamu. Wszystkowiedzący, genialny kardiochirurg, indywidualnie podejmujący decyzje o sposobie leczenia i narzucający je innym z racji swojego stanowiska czy pozycji, to przeżytek. Kłopot w tym, że rozwój kardiologii interwencyjnej, stymulowany oczekiwaniem pacjentów na rozwiązania jak najmniej inwazyjne, kosmetyczne, doprowadził do braku równowagi z obu stron. Powiedziałbym nawet, że skomercjalizowanie kardiologii interwencyjnej w większym stopniu utrudnia dziś wprowadzenie w życie zasad heart teamu niż nadmiernie wybujałe ego kardiochirurgów. Dlatego, jeśli czegoś mi naprawdę brak w dzisiejszej kardiochirurgii, a dotyczy to również naszych partnerów z bratniej specjalności, to spokojnej, rzeczowej analizy opartej na faktach, międzynarodowych rekomendacjach i wynikach odległych.
Stąd też moja końcowa refleksja i przywołanie napisu nad wejściem do sali operacyjnej w jednym z ośrodków: „Kiedy wchodzisz do tej sali operacyjnej, zostaw swoje ego za drzwiami”.

pytała Ewa Gwiazdowicz-Włodarczyk

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza