5 sierpnia 2011

Rejestracja praktyki lekarskiej

Z dr. n. med. Piotrem Warczyńskim, dyrektorem Departamentu Organizacji Ochrony Zdrowia w MZ, rozmawia Justyna Wojteczek

Jakie najważniejsze zmiany w odniesieniu do praktyk lekarskich wnosi nowa ustawa o działalności leczniczej?
Dwie zasadnicze: powstaje nowa forma praktyk zawodowych, czyli indywidualna lub indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego oraz, co również wiąże się z praktykami, zmiana dotycząca konstrukcji i zasad funkcjonowania rejestru podmiotów leczniczych.

Do praktyk zaraz przejdziemy, zajmijmy się najpierw rejestrem. Co tu się zmienia?
Do tej pory funkcjonowały trzy rejestry, w których znajdowały się dane działających na rynku podmiotów leczniczych: największe pod względem wagi dla systemu- rejestry zakładów opieki zdrowotnej – prowadzone przez wojewodów oraz ministra zdrowia. De facto było ich 17, ale wszystkie zostały „spięte” tzw. rejestrem centralnym. Kolejne rejestry świadczeniodawców to prowadzone przez okręgowe izby lekarskie rejestry praktyk lekarskich wraz z centralnym rejestrem w Naczelnej Izbie Lekarskiej oraz analogiczne – rejestry praktyk pielęgniarek i położnych prowadzone przez okręgowe i naczelną izbę tego samorządu zawodowego.
Najistotniejsza zmiana to stworzenie jednego rejestru dla wszystkich świadczeniodawców działających w systemie ochrony zdrowia. W tym jednym rejestrze znajdą się dane podmiotów leczniczych będących przedsiębiorcami (dawniej nzoz), podmiotów niebędących przedsiębiorcami (spzoz) oraz praktyk zawodowych.

Czy jednak rejestr praktyk nie będzie w dalszym ciągu prowadzony przez izby?
Formalnie tak, jednak dane rejestrowe będą w trybie rzeczywistym on-line przekazywane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Na razie w przypadku praktyk to się jeszcze nie stało. Termin pełnego uruchomienia systemu mija 1 stycznia przyszłego roku, ale jestem przekonany, że będzie w pełni sprawny znacznie szybciej.

Czasu trochę mało…
To minister zdrowia i Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia odpowiadają za stworzenie rejestru. Do tej pory CSIOZ prowadziło rejestr zakładów opieki zdrowotnej, a obecnie stał się on z mocy ustawy rejestrem podmiotów prowadzących działalność leczniczą. Ustawa mówi, że CSIOZ wyposaży izby w oprogramowanie, które umożliwi przesyłanie wszystkich danych on-line do rejestru „centralnego”. Wszyscy lekarze nadal będą rejestrować swoje praktyki w odpowiednich okręgowych izbach lekarskich, a ich dane, wprowadzone do rejestru „izbowego”, będą zapisywane i widoczne w „centralnym”. Ta sama zasada odnosi się do wojewodów, u których ten system funkcjonuje już od kilku lat. Jak widać, chodzi głównie o zmianę i dostosowanie oprogramowania. Wyłoniono w przetargu firmę, która zajmuje się tym zagadnieniem. Wszelkie szczegóły dotyczące funkcjonowania rejestrów znajdą się w rozporządzeniu. Ono nadaje także ostateczny kształt oprogramowaniu. Planujemy je wydać w ciągu najbliższych tygodni.

Zmienia się również forma praktyki zawodowej. Ustawa mówi jednak, że do końca bieżącego roku można prowadzić rejestrację praktyk na starych zasadach.
Tak jest.

1 stycznia 2012 pojawi się jednak nowy byt prawny, którym jest praktyka wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem. Dlaczego ustawodawca zapisał w nazwie słowo „wyłącznie”?
Ten rodzaj praktyki już może funkcjonować. Do 1 stycznia wszystkie praktyki uznawane za prowadzone w miejscu wezwania, a de facto wykonywane jako kontrakty, powinny mieć zmieniony wpis bądź uzupełniony o omawianą formę praktyki. Sformułowanie „wyłącznie” może być mylące, ale chciałbym podkreślić, że lekarze mogą prowadzić praktyki we wszystkich formach określonych ustawą, tak jak do tej pory. Pamiętajmy, że rejestracji podlega podmiot leczniczy, w tym przypadku konkretny lekarz, i w jej ramach określa formę lub formy praktyki oraz miejsce lub miejsca jej wykonywania. Lekarz będzie miał np. gabinet, ale też praktykę wyłącznie w miejscu wezwania i praktykę wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego. Przepraszam wszystkich za te długie sformułowania, ale wynikają z zasad określonych w ustawie o swobodzie działalności gospodarczej. Mam nadzieję, że tak jak przyzwyczailiśmy się wcześniej do spzoz i nzoz, tak teraz z czasem zaakceptujemy nowe określenia. Należy podkreślić, że rodzaj praktyki wyłącznie w miejscu wezwania bardzo często był wykorzystywany do zawierania kontraktów, czyli umów cywilnoprawnych w szpitalach. Z przepisów jednoznacznie wynika, że ustawodawcy, który skonstruował te przepisy, chodziło o miejsce, do którego wzywał pacjent, a więc o wizytę domową. Te błędy proceduralne powodowały złą interpretację prawa przez dyrektorów szpitali. Po to, żeby zastosować jednolite zasady, a jednocześnie uniemożliwić ewentualne wyroki i być może roszczenia sądowe (lekarz wykonujący zawód w ramach praktyki w miejscu wezwania nie miał prawa zajmować się pacjentem w szpitalu), podczas prac sejmowych nad ustawą zaproponowaliśmy nowy rodzaj praktyki – w podmiocie leczniczym.

Wyobraźmy sobie doktora Kowalskiego, kardiologa, który ma gabinet, gdzie przyjmuje raz w tygodniu, ale też jeździ na wizyty domowe, a ponadto pracuje w szpitalu na kontrakcie, a że jest pracowity i dobry, to zarówno w Aninie, jak i w Szpitalu Wolskim. Co on ma począć z nowymi przepisami?
Jeśli doktor Kowalski rozpoczyna działalność, idzie do izby i dokonuje tak naprawdę jednej rejestracji pod jednym numerem księgowym. Uiszcza odpowiednią opłatę za wpis do rejestru, znacząco niższą niż do tej pory, określa, jaki rodzaj czy rodzaje praktyki wykonuje, oraz podaje miejsca tych praktyk. To wszystko odbywa się za jednym razem i za jedną opłatą. Oczywiście potem może dane modyfikować. Może pracować w kilku szpitalach, mieć kilka gabinetów, za jednym razem zarejestrować każdą swoją działalność, jako podmiot świadczący usługi lekarskie medyczne – praktykę lekarską.

A jeśli obecnie ma gabinet oraz praktykę w miejscu wezwania, dzięki której pracuje na kontrakcie w Aninie i Szpitalu Wolskim?
Wtedy powinien uzupełnić dotychczasowy wpis o nową formę praktyki, ma na to czas do końca bieżącego roku.

Gdzie Kowalski rejestruje praktykę, jeśli jest na kontrakcie w szpitalu w Gdańsku i w szpitalu w Warszawie?
To trochę karkołomny przykład, zwłaszcza przy aktualnych połączeniach kolejowych, ale ustawa o działalności leczniczej jednoznacznie przesądza tę kwestię – rejestracja musi być zgodna z siedzibą praktyki, a nie tylko odpowiadać miejscu jej wykonywania. Miejsce zamieszkania (zameldowania) i rozliczania z fiskusem jest tym właściwym.

Doktor Kowalski jest w izbie. Jakie dokumenty musi złożyć?
Tu następuje istotna zmiana, bo zaczynamy wreszcie kształtować (głównie u urzędników dokonujących wpisów do rejestru) kulturę oświadczeń. Działamy tu w zgodzie z ideą ustawy o swobodzie działalności gospodarczej. Lekarz może złożyć dokumenty, poświadczone kopie dokumentów, ale może również złożyć tylko oświadczenie, że spełnia wszystkie wymagania określone ustawą.

Czyli lekarz w izbie nie będzie musiał okazywać swojego dyplomu, a jedynie oświadczać, że go posiada?
Może jedynie złożyć takie oświadczenie. Od zasady składania oświadczeń podczas rejestracji jest jeden, a właściwie dwa wyjątki: lekarz musi złożyć dokument poświadczający zgodę sanepidu na otwarcie gabinetu i polisę OC. Powinien jednak zdawać sobie sprawę, że jeśli poświadczy nieprawdę, straci możliwość prowadzenia działalności na długie trzy lata. Myślę, że nikt nie będzie specjalnie ryzykował. Poza tym taki gabinet prawdopodobnie znajdzie się na jednym z pierwszych miejsc wytypowanych przez izbę lekarską do najbliższej kontroli. Rozsądny lekarz zrobi kopie wszystkich niezbędnych dokumentów i zostawi je w izbie lub złoży oświadczenie, a dokumenty przygotuje w swoim gabinecie.

Proszę wyjaśnić, jak rejestruje się praktykę wyłącznie w przedsiębiorstwie, jeśli chodzi o np. dwa przedsiębiorstwa?
Lekarz dokonuje tylko jednej rejestracji, niezależnie od tego, ile rodzajów praktyki wykonuje i w ilu miejscach. Podczas rejestracji wymienia te miejsca, z którymi będzie współpracował. A zatem nasz doktor Kowalski podaje informację o tym, że ma praktykę wyłącznie w przedsiębiorstwie, i wymienia szpitale w Aninie i Wolski. Jeśli zrezygnuje z któregoś z tych miejsc, zgłasza do izby tę informację w terminie 14 dni od zaistnienia faktu. Taka zmiana podlega zmniejszonej o połowę opłacie.

Czy można zarejestrować praktykę wyłącznie w przedsiębiorstwie niejako na przyszłość, po to, by w razie pojawienia się kontrahenta dokonać jedynie dopisania go w rejestrze?
Taka zapobiegliwość nie jest możliwa.

Co z ubezpieczeniem? Czy Kowalski musi zawrzeć dwie polisy ubezpieczeniowe dotyczące praktyki w Szpitalu Wolskim i praktyki w Aninie?
Ustawa o działalności leczniczej wreszcie umożliwia zawarcie jednej umowy ubezpieczenia OC, zarówno w zakresie działalności objętej umową z NFZ, jak i pozostałej. Szczegóły określi minister finansów w porozumieniu z ministrem zdrowia w nowym rozporządzeniu, w którym wskaże minimalne kwoty ubezpieczenia dla poszczególnych rodzajów działalności. Być może sumy te wzrosną, ale nie znam żadnego lekarza, który ubezpieczyłby się na minimalną kwotę określoną w dotychczas obowiązujących przepisach.

Rejestrując praktykę, lekarz będzie musiał również zadeklarować fakt posiadania ubezpieczenia OC lub przedstawić kopię umowy ubezpieczenia. Z czego wynika konieczność gromadzenia danych o ubezpieczeniu w rejestrze?
To ma działanie głównie dyscyplinujące. Pamiętajmy, że w przypadku roszczeń ubezpieczenie OC jest zabezpieczeniem nie tylko dla lekarza, ale przede wszystkim dla pacjenta. W momencie przedstawienia polisy izba będzie mogła sprawdzić, czy jest ona zgodna z wymaganiami rozporządzenia.

Jakie dane lekarz przekazuje do rejestru w związku z ubezpieczeniem?
Fakt jego posiadania i spełnienia minimalnych wymagań dla takiego ubezpieczenia. Tylko tyle. Gdy izba otrzymuje polisę, sprawdza jedynie, czy suma ubezpieczenia spełnia warunki określone w rozporządzeniu.

Kolejna zmiana to instancja odwoławcza od decyzji o wpisie do rejestru. W odniesieniu do praktyk organem odwoławczym nie jest Naczelna Izba Lekarska, lecz Minister Zdrowia. Dlaczego?
Bo mamy tu do czynienia z jednym rejestrem. Od 1 lipca Minister Zdrowia nie prowadzi rejestru, ale jest organem odwoławczym dla wszystkich podmiotów prowadzących działalność medyczną: praktyk, spzoz-ów, dawnych nzoz-ów. Pamiętajmy, że 1 lipca zniknął podział na podmioty publiczne i niepubliczne.

<>Do końca roku wolno rejestrować praktyki na starych zasadach, a zatem ORL będzie przed ich wpisaniem do rejestru formować zespół wizytacyjny, który sprawdzi, czy dana praktyka spełnia wymagania dotyczące jej prowadzenia. Dopiero po przeprowadzeniu wizytacji i wydaniu pozytywnej opinii praktyka może zostać wpisana do rejestru. Po 1 stycznia nie będzie już takich wizytacji.
Tylko do czasu wydania stosownych aktów wykonawczych, które ukażą się w ciągu najbliższych tygodni. To prawda, nie będzie wizytacji przed rejestracją. Nowe przepisy mówią jednak, że ORL jest uprawniona do wizytowania praktyki w celu oceny wykonywania zawodu przez lekarzy w ramach praktyki lekarskiej w każdym momencie jej funkcjonowania. Zamiast obowiązkowej wizytacji przed, będzie możliwa kontrola po rejestracji, która jest przyjaźniejsza dla rozpoczynających działalność. Trzeba jednak pamiętać o konsekwencjach złożenia fałszywego oświadczenia.

Czy każda praktyka po rejestracji powinna podlegać wizytacji przez izbę lekarską?
To pozostaje we władztwie izby lekarskiej.

Czym różni się wizytacja od kontroli?
Tryb kontroli wynika z innych przepisów. Są wymienione organy, które mogą dokonywać kontroli, takie jak Wojewoda, Minister Zdrowia, sanepid czy właśnie izba. Wizytacja ma inny charakter, to także sprawdzenie czynności lekarza. Izba zatem ma prawo sprawdzić prawidłowość prowadzenia gabinetu, jakość wykonywania zawodu. Natomiast kontrola może dotyczyć każdego zakresu działalności określonego prawem (spełniania wymagań sanitarnych, budowlanych, podatkowych itp.).

Kto będzie za to płacił?
Tu nic się nie zmienia – izba lekarska i każdy inny podmiot upoważniony do kontroli pokrywa koszty jej przeprowadzenia.

Opłata za rejestrację została jednak zmniejszona.
Dodałbym, że znacząco. Dlaczego jednak szpital za rejestrację miałby płacić mniej niż lekarz rejestrujący swoją praktykę, tak jak było do tej pory?

Ustawa dość dokładnie zajmuje się też relacjami między przedsiębiorcą a praktyką lekarską, czyli – upraszczając – między szpitalem a lekarzem na kontrakcie. Wygląda mi na to, że każdy szpital, korzystający z usług lekarzy kontraktowych, będzie musiał rozpisać konkurs.
To nie jest prawda. Tu w stosunku do aktualnego stanu prawnego nic się nie zmienia. Wszystko zależy od tego, czy mówimy o środkach publicznych, i od sum, jakie wchodzą w grę. Jeśli wartość zamówienia przekracza określoną kwotę euro (zgodnie z ustawą o zamówieniach publicznych), konieczny jest przetarg (oczywiście, jeśli dany podmiot ma kontrakt z NFZ). Każdy kompetentny dyrektor szpitala poradzi sobie z tym problemem.

Chodzi mi jednak o inną sytuację. Ustawa mówi w art. 26, że podmiot leczniczy może złożyć zamówienie „na udzielanie w określonym zakresie świadczeń zdrowotnych podmiotowi wykonującemu działalność leczniczą lub osobie legitymującej się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny”.
Proszę jednak zwrócić uwagę, że jest tu słowo „może”. Podmiot zatem może, ale nie musi. Poza tym podkreślam jeszcze raz, że przepis ten stosuje się do zamówień spzoz-u (np. szpitala) na podwykonawstwo świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Te przepisy nie mają zastosowania do praktyk, w tym nowego rodzaju praktyki umożliwiającej pracę na kontrakcie.

Ustawa w tym samym artykule, w punkcie 3., mówi, że złożenie zamówienia następuje w trybie konkursu ofert przeprowadzanego na zasadach konkursu ofert prowadzonego przez NFZ. Tu już nie ma słowa „może”. Czy z tych dwóch zapisów nie wynika, że dyrektor szpitala, czy też jego prezes, znając doktora Kowalskiego jako dobrego i sumiennego lekarza, nie może mu po prostu zaproponować kontraktu i wynegocjować warunków umowy cywilnoprawnej, tylko musi rozpisać konkurs ofert według ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych?
Przepisy poszczególnych artykułów należy czytać łącznie. Dyrektor szpitala może rozpisać konkurs i ściągnąć do siebie zainteresowanych lekarzy, ale może też tego nie robić i zawrzeć z Kowalskim umowę o pracę, umowę-zlecenie czy umowę kontraktową cywilnoprawną z praktyką Kowalskiego.
Nie dzielmy włosa na czworo: skoro może, to nie musi. Tu pozostaje wolność zarówno w stosunku do praktyk, jak i w stosunku do wszelkich innych podwykonawców. Z jednym zastrzeżeniem, że w razie przekroczenia wartości zamówienia o kwotę określoną w ustawie o zamówieniach publicznych konieczne jest rozpisanie przetargu. Zasady te odnoszą się do każdego podmiotu leczniczego, a zatem także do podmiotów leczniczych niebędących przedsiębiorcami, czyli spzoz-ów, które mają podpisane umowy z NFZ.

Ewentualna odpowiedzialność jest ponoszona solidarnie?
Tak, przy czym solidarnie to wcale nie znaczy pół na pół. Solidarnie to znaczy proporcjonalnie do zakresu odpowiedzialności. Zakres ten powinna określić umowa.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmowę przeprowadzono w lipcu br.

Pojęciowy chaos

Każde rozwiązanie ujawnia nowe problemy.
Prawo Murphy’ego

Od 1 lipca obowiązuje ustawa o działalności leczniczej, trochę na wyrost nazywana przez niektóre media „konstytucją ochrony zdrowia”. Trzeba jednak uznać, że zmiany nią wprowadzone dotyczą szeregu instytucji i osób, których działalność związana jest z leczeniem, w tym – praktyk lekarskich.

Dla lekarzy, którzy planują otworzenie praktyki, ustawa oznacza przede wszystkim odrobinę cięższy portfel, opłaty za rejestrację praktyki znacznie bowiem zmalały. Znika też konieczność wizytowania praktyki przez przedstawicieli izby lekarskiej. Miejsce rejestracji fizycznie się nie zmienia – pozostaje nią izba lekarska, w rzeczywistości jednak dane z izby będą trafiać do centralnego rejestru przy ministrze zdrowia.
Lekarze, którzy już prowadzą praktyki, będą musieli – do końca bieżącego roku – dokonać zmiany wpisu zgodnie z nowymi zasadami.

Kontrowersje
Każde nowe prawo wzbudza kontrowersje, nie inaczej jest w tym przypadku. Kontrowersji jednak byłoby mniej, gdyby ustawodawca posłuchał apeli Komisji Europejskiej, która nawołuje do takiego formułowania przepisów, by były zrozumiałe dla przeciętnego obywatela. Przygotowując ustawę o działalności leczniczej, ustawodawca postanowił chyba wystawić inteligencję odbiorców na próbę, tworząc pojęcia i konstrukcje zdaniowe, które wręcz mogą wprowadzać w błąd. Pół biedy z „przedsiębiorstwem podmiotu leczniczego”, którym okazuje się poczciwy szpital lub przychodnia. Proszę jednak nie dać się zwieść słowu „wyłącznie” w sformułowaniu „praktyka wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego”. Mimo jego użycia w tym fragmencie ustawy, lekarz na kontrakcie w szpitalu nadal będzie mógł prowadzić prywatny gabinet lub pracować na kontraktach w dwóch szpitalach (o ile nie ma zakazu konkurencji, ale to już inne zagadnienie).
Na leksykalnych wątpliwościach problemy się nie kończą.
W rozmowie z „Pulsem” dyrektor Departamentu Ochrony Zdrowia w Ministerstwie Zdrowia Piotr Warczyński zapewnia, że dyrektorzy szpitali w celu wyłonienia lekarza, którego zatrudnią na tzw. kontrakcie, nie będą musieli stosować procedury konkursowej, przewidzianej w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przepisy dotyczące tej sprawy nie są – moim i nie tylko moim zdaniem – jednoznaczne.

Pośpiech
Najwięcej kontrowersji wzbudza jednak czas. Jak na tyle zmian dokonanych w tak wrażliwym obszarze życia społeczno-gospodarczego vacatio legis było niezwykle krótkie. Nie da się również usprawiedliwić braku kilku istotnych rozporządzeń, a izby, zobowiązane do prowadzenia rejestru na nowych zasadach, jeszcze w sierpniu nie otrzymały odpowiedniego oprogramowania. Jakie naprawdę problemy ta ustawa rozwiązała, a jakie stworzyła, przekonamy się już wkrótce.

jw

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza