12 sierpnia 2011

Ustawa refundacyjna – podsumowanie

Maciej Jędrzejowski, przewodniczący Zespołu ds. Wynagrodzeń

W pierwszej części artykułu („Puls” 7/2011) omówiono przepisy ustawy refundacyjnej dotyczące wystawiania recept refundowanych, ich wpływ na praktykę lekarską oraz terminy wejścia w życie. Druga część artykułu przedstawia możliwości przeciwdziałania represyjnym zapisom ustawy.

Zasady bezpieczeństwa
Podane dalej zasady stanowią niezbędne minimum zabezpieczeń dla lekarzy, którzy podpiszą umowę z NFZ na wystawianie recept refundowanych.
1. Wpisuj każdą receptę do dokumentacji medycznej (również na leki dla siebie i rodziny). Mimo opinii Ministerstwa Zdrowia z 2010 r. oraz wygranych przez lekarzy procesów sądowych, praktyka pokazuje, że brak wpisu recepty do dokumentacji jest częstym powodem uznania refundacji leku za niezasadną i obciążenia lekarza jej kosztami. Problem szczególnie często dotyczy lekarzy emerytów nieprzyzwyczajonych do prowadzenia szczegółowej dokumentacji medycznej.
2. Nie używaj zamiennie recept otrzymanych ze szpitala (lub innego zakładu opieki zdrowotnej) z receptami własnej indywidualnej praktyki lekarskiej. W razie kontroli nie będzie można odnaleźć we właściwym miejscu dokumentacji wystawienia recepty.
3. Stosuj następujący schemat dokumentacji wizyty: wywiad, badanie przedmiotowe, wyniki badań dodatkowych, rozpoznanie, kod ICD10, zalecenia, adnotacja o przepisanych lekach (zawierająca nazwę, dawkę leku, liczbę opakowań lub tabletek, schemat dawkowania). Zasady te wynikają z przepisów dotyczących dokumentacji medycznej oraz rozporządzenia w sprawie recept i są skrzętnie wykorzystywane przez kontrolerów NFZ.
4. Unikaj przepisywania ilości leku przekraczającej trzymiesięczną terapię. Nie ulegaj pacjentom proszącym o podwójne recepty czy zawyżanie dawkowania. Nie wystawiaj recept dla znajomych na swoje nazwisko. W przypadku ujawnienia nieścisłości grozi ci nie tylko zwrot nienależnej refundacji, ale również karny zarzut fałszowania dokumentacji i działania na szkodę NFZ.
5. Nie wypisuj recept refundowanych bez wizyty. Mimo wycofania przez Mazowiecki Oddział NFZ ze strony internetowej komunikatu o niedopuszczalności takiego postępowania, sytuacja prawna pozostaje niejednoznaczna. Art. 42 ustawy o zawodzie lekarza wprowadza bowiem obowiązek orzekania o stanie zdrowia pacjenta po jego osobistym zbadaniu. Brak wizyty uniemożliwia osobiste zbadanie pacjenta i zamieszczenie adnotacji o dokonanym badaniu przedmiotowym. Jeśli musisz wypisać receptę bez wizyty, wypisz ją ze 100-procentową odpłatnością.
6. Dokładnie sprawdzaj zasady przepisywania leków na „P”. Obecnie są określone w Rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków (…), a w przyszłości zostaną zamieszczone w stosownym obwieszczeniu. Nie każda choroba przewlekła daje możliwość przepisywania leku na „P”. Upewnij się, czy wpisałeś w dokumentacji odpowiednie rozpoznanie przewidziane w rozporządzeniu.
7. Wystawiając na prośbę pacjenta lek stosowany przez innego specjalistę, żądaj pisemnej informacji od lekarza prowadzącego o stosowanej terapii. Jeśli nie masz możliwości jej uzyskania, przepisz lek ze 100-procentową odpłatnością lub samodzielnie potwierdź rozpoznanie choroby badaniami dodatkowymi.
8. Żądaj od pacjentów dokumentu potwierdzającego uprawnienia do leków refundowanych. Obecnie wciąż obowiązują przepisy przejściowe, zgodnie z którymi dokumentami tymi są m.in.: raport RMUA, zaświadczenie od pracodawcy, pracownicza książeczka ubezpieczeniowa, dowód opłacenia składki zdrowotnej, legitymacja emeryta/rencisty.
9. Jeśli po 1.01.2012 r. będziesz uczestniczyć w konferencji naukowej sponsorowanej przez firmę farmaceutyczną, nie wystawiaj więcej recept refundowanych na jej produkty. Grozi ci za to kara do ośmiu lat więzienia.
Mimo starań, często nie będziemy w stanie uniknąć nietypowych lub wyimaginowanych błędów przy wystawianiu recept refundowanych. Jako przykład może służyć przypadek obciążenia lekarza kwotą refundacji leku z powodu braku adnotacji o numerze badania histopatologicznego potwierdzającego rozpoznanie nowotworu czy też wystawienia recepty z kodem IB zamiast IN (sprawa dotyczyła kombatanta, któremu wystawiono receptę na szczepionkę przeciwko WZW B).

My leczymy, wy refundujecie
Najpewniejszym sposobem uniknięcia kar jest niezawieranie umów z NFZ na wystawianie recept refundowanych. Każdy z nas musi się zastanowić, czy rzeczywiście korzyści z zawarcia umowy kompensują potencjalne ryzyko. Czasu na decyzję jest dosyć dużo, zgodnie z ustawą refundacyjną dotychczasowe zasady wystawiania recept obowiązują do 30.06.2012 r.
Tego niełatwego wyboru rodem z tragedii greckiej (utrudnić życie sobie czy pacjentowi?) moglibyśmy w prosty sposób uniknąć. Możliwe jest bowiem takie zorganizowanie systemu refundacji leków, w którym lekarz zostanie wyłączony z obowiązku podejmowania decyzji o przysługującej pacjentowi refundacji. W większości krajów europejskich lekarz wystawia lek pełnopłatny, pacjent realizuje receptę i następnie zwraca się do swojej instytucji ubezpieczeniowej o zwrot poniesionych kosztów. Z kolei w Wielkiej Brytanii stosowane jest rozwiązanie „bezgotówkowe”: pacjent samodzielnie deklaruje na odwrocie recepty przysługujące mu uprawnienia, co umożliwia bezpłatne wydanie leku.
Rozwiązania tego typu z powodzeniem można by zastosować również w Polsce. Wymaga to jednak zmiany obowiązującego prawa. Dlatego konieczne jest moim zdaniem powrócenie przez samorząd lekarski do dyskusji na ten temat i wypracowanie formalnego stanowiska, a także podjęcie rozmów z Ministerstwem Zdrowia.

Poglądy zawarte w artykule są osobistymi poglądami autora na kwestie dotyczące recept refundowanych.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza