21 października 2011

Refundacje i recepty

Z dyrektor Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia Barbarą Misińską rozmawia Justyna Wojteczek

Pani dyrektor, lekarze bardzo źle oceniają NFZ, m.in. ze względu na widmo kontroli ordynacji lekarskiej i wysokich kar.
Lekarze być może chcieliby wypisywać leki na świstku papieru i o nic więcej się nie martwić. Recepta jest jednak pewną formą faktury, za którą należy zapłacić, i w związku z tym musi spełniać określone wymagania. Jeśli faktura jest błędnie wystawiona, nie należy się zapłata. Podobnie jest z receptami. Za prawidłową receptę NFZ płaci bez szemrania. Lekarz ma obowiązek dobrego leczenia pacjenta, ale ma również obowiązek czytania prawa dotyczącego jego działalności i stosowania się do jego przepisów.
Trudno jednak zrozumieć to, że kwestionuje się refundację recepty, która spełnia wszystkie wymagania, poza tym, że jest o pół centymetra za krótka.
Jeśli chodzi o drukowanie recept, są takie ustawienia w programach, że recepta powinna mieć odpowiedni rozmiar, chyba że drukujący receptę zmienił te ustawienia. Za to jednak NFZ nie odpowiada. Wszystkie szablony są jednolite i jeśli nikt nic nie zmienia, nie ma mowy o wydrukowaniu recepty o kilka milimetrów za krótkiej. Nigdy nie kontrolowano wymiarów recept, chociaż ich wzór określa rozporządzenie ministra zdrowia.

Zdarzało się jednak, że kwestionowano recepty, które były kilka milimetrów za krótkie. Czy to nie absurd? Recepta jest wystawiona przez uprawnioną do tego osobę, odnotowana w dokumentacji medycznej, pacjent ma prawo do refundacji, a jednak kwestionuje się receptę z powodu kilku milimetrów?
Nie jest to absurd. Jeśli prowadzę firmę, to mam określonej wielkości druki i takie stosuję. Dlaczego druki są w porządku, a recepty już nie? Na lekarzu spoczywają określone obowiązki i musi je wypełniać jak każdy pracownik.

Na co lekarze powinni zwracać szczególną uwagę?
Na to, by prawidłowo prowadzić dokumentację medyczną. Czy jest to SPZOZ, czy własny gabinet, czy NZOZ, tam, gdzie lekarz wypisuje receptę, tam w dokumentacji musi to być odnotowane. Musi z tej dokumentacji wynikać, dlaczego dany lek został wypisany. Nawet jeśli lekarz wypisuje lek dla siebie czy członka rodziny, powinien sporządzić odpowiednią adnotację w dokumentacji. Nie powinien też wyjmować z szuflady leku i obdarowywać pacjenta. Każda kontrola będzie dokładnie badać dokumentację.

Wśród lekarzy krąży jako straszak opowieść o lekarzu, który musiał sprzedać mieszkanie, aby zapłacić tytułem nienależnej refundacji 800 tys. zł.
Nie wiem, czy to jest straszak. Mogę powiedzieć tylko tyle: odbyła się kontrola, pan doktor w ciągu trzech dni wpłacił pieniądze. Nie wiem, czy w ciągu trzech dni jest możliwa sprzedaż mieszkania. Nie umiem też powiedzieć, czy ta sprawa ma dalszy bieg.

Skąd może się wziąć aż tak gigantyczna kwota?
Jeśli lekarz wypisuje wiaderko leku trudnym do zidentyfikowania pacjentom, to takie mogą być konsekwencje. Był też przypadek, że lekarz wypisał 20 zastrzyków w kolano jednej osobie w ciągu jednego miesiąca. Albo wypisywał leki osobom, których pogrzeb odbył się już dawno temu.

Jak szybko NFZ jest w stanie sprawdzić, że został wypisany lek dla osoby nieżyjącej?
Po miesiącu, najwyżej dwóch. Nasz system coraz lepiej działa.

Pani dyrektor, co innego niewłaściwe prowadzenie dokumentacji, a co innego karanie lekarza za to, że pacjent go oszukał i nie przedstawił prawdziwego dowodu ubezpieczenia. Fundusz do tej pory nie wydaje dokumentu ubezpieczenia, który pozostawiałby mało wątpliwości co do faktu ubezpieczenia, a pasek RMUA mogę wydrukować na własnej drukarce, w domu. To niesprawiedliwe obarczenie lekarza odpowiedzialnością. Jeśli jako pacjentka mówię, że jestem ubezpieczona, a nie jestem – to regres powinien dotyczyć mnie, a nie lekarza. Czy NFZ próbował ucywilizować tę sytuację?
Paragraf 5 umowy o wystawianie recept stosuje się w sytuacji, w której recepta lub dokument poświadczający prawo do ubezpieczenia zostały sfałszowane przez pacjenta lub osobę trzecią.
Natomiast co do cywilizowania sytuacji: regres dotyczy pacjenta. Pacjent ma nie tylko prawa, ale i obowiązki. Musi powiedzieć prawdę i zgłosić fakt nieposiadania ubezpieczenia lekarzowi. W ciągu miesiąca czy dwóch to i tak wyjdzie na jaw i pacjent poniesie konsekwencje.
Problem jednak polega na tym, że sprawa wraca do lekarza.
Pacjent i tak zostanie namierzony i będzie musiał zapłacić. Kiedy otrzymuje takie pismo, oczywiście jest zdziwiony, są tłumaczenia, że nie wiedział. Nieznajomość prawa nie zwalnia jednak z odpowiedzialności. Nie tylko lekarze mają problem z brakiem dokumentów potwierdzających ubezpieczenie. Ten problem mamy również my, chociażby przy wydawaniu kart EKUZ. To nie NFZ ma z własnych środków wypracować dokument ubezpieczenia, bo to oznacza, że musi wydać na taki cel pieniądze ze składek na leczenie. Karta ubezpieczenia to nie tylko kawałek plastiku, ale i cały system informatyczny u płatnika i u świadczeniodawców, a to nie jest mały wydatek.

Tylko dlaczego karany jest lekarz lub placówka, która w dobrej wierze udzieliła pomocy pacjentowi, który oszukał?
Nie jest tak. Ustawa mówi, w jaki sposób odbywa się płatność za pacjentów innych niż ubezpieczeni. Może nastąpić opóźnienie w płatności. W naszym oddziale nie przekracza to miesiąca – dwóch. Najlepszym przykładem są szpitale psychiatryczne i leczenia uzależnień, którym płaci się za świadczenia, chociaż mają mnóstwo pacjentów innych niż ubezpieczeni. Gdyby tego nie było, byłby cyrk. W niektórych sytuacjach samorząd lokalny daje zgodę na leczenie na 90 dni, są specjalne umowy.
Wchodzi ustawa refundacyjna, zawierająca bardzo kontrowersyjny przepis o procentowym limicie refundacji w danym roku. Patrząc na dynamikę refundacji w ostatnich latach, można mieć wątpliwości, nawet przy wzięciu pod uwagę wszystkich mechanizmów dzielenia ryzyka z producentami leków, czy uda się spiąć ten budżet.
Nie mogę udzielić zbyt wielu informacji, m.in. dlatego, że wciąż brakuje aktów wykonawczych. Cały czas są spotkania i zapadają kolejne ustalenia. To jest temat na rozmowę na koniec roku. Na razie mamy zgodę na zatrudnienie pracowników potrzebnych do nowych zadań.

Czy planowane są zmiany, jeśli chodzi o liczbę kontroli recept i ordynacji lekarskiej?
Kontroli jest zawsze mniej, kiedy wyniki poprzednich są pozytywne. Monitorujemy recepty na bieżąco. Jeśli obserwujemy gwałtowny wzrost refundacji u jakiegoś lekarza, sprawdzamy to. Narzędzia informatyczne, jakimi się posługujemy, pozwalają na bardzo dobry monitoring refundacji. Ten monitoring jest indywidualny: widać, gdzie, w jakiej placówce lek został przepisany, zestawiamy też numery PESEL pacjentów.

Lekarze bardzo źle odebrali listy od NFZ zawierające informacje o poziomie refundacji, jaki generują. Fundusz nie przygotował ich na takie listy, a nie każdy musi wiedzieć, że otrzymuje je od swojego płatnika większość lekarzy w Europie. W Holandii lekarze są czasami wzywani na rozmowę, aby wyjaśnić przyczyny przepisywania jakiegoś leku w większej ilości. W czasie takiej rozmowy holenderski lekarz ma możliwość wytłumaczenia, dlaczego tak się stało, otrzymania wskazówek od płatnika. Czy taki sposób postępowania jest przyjęty również w NFZ?
Tak, w takim przypadku przeprowadzana jest kontrola; z tym że wtedy podlega już rygorom określonym w przepisach o kontroli. Rozumiem, że lekarz nie ma w głowie każdej wypisanej recepty i pokazywanie, jak on stosuje leki, a jak inni lekarze, pozwala spojrzeć na tę sytuację z dystansu, zastanowić się, czy nie dałoby się wypisać innego leku. Przecież nie ma nic złego w przekazywaniu takiej informacji. Skoro Holandię stać na to, by tak postępować, i nie tylko Holandię, to dlaczego my mamy tego nie robić? Zresztą monitorowanie ordynacji lekarskiej jest ustawowym zadaniem dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ.

Należy się zatem spodziewać, że takie listy będą nadal wysyłane?
Tak. Zresztą lekarz może sprawdzić poziom refundacji na stronie internetowej.

Dziękuję za rozmowę.

Pytania do Ekspertów – Komentarz

W czasach słusznie minionych z uwagą wpatrywano się w oficjalne zdjęcia kierownictwa ZSRR i analizowano rozkład sił we władzach tego kraju na podstawie ustawienia sportretowanych osób. Podobną metodę chyba warto zastosować do lektury rozmowy z dyrektor Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Mamy tu oczywiście do czynienia nie ze zdjęciem, lecz z tekstem. Czytajmy to, co jest między wierszami.
Z rozmowy wynika, że nie będzie żadnej taryfy ulgowej, a każde, najdrobniejsze odstępstwo od przepisów będzie karane. Moim zdaniem nie można nie uznać za karę wstrzymania płatności za wykonane procedury czy odesłania pacjenta ponownie do lekarza po receptę.
Oczywiście pani dyrektor ma rację, mówiąc o tym, że recepta na leki refundowane to faktura, czyli konieczność wydatkowania publicznych pieniędzy. I oczywiście nie można pobłażać przekrętom, oszustwom czy po prostu przestępstwom. Nie można też tolerować braków w dokumentacji medycznej.
Dyrektor oddziału podkreśla, że nie odbyły się kontrole mające na celu badanie wymiarów recept, ale zdarzały się przypadki, że recepty węższe lub krótsze o kilka milimetrów zostały zakwestionowane. Można w takiej sytuacji dać zalecenie, by zmienić ustawienia drukarki, można też odmówić lub opóźnić refundację, powołując się na przepis z rozporządzenia dotyczący wzoru recepty.
Dura lex, sed lex. Jest jednak coś, co nazywa się duchem prawa – w uzupełnieniu do litery prawa.
Mam wrażenie, że tutaj ten duch – jak czasami mawia znany prawnik prof. Marian Filar – straszliwie cierpi.

Justyna Wojteczek

***

1 974 262,74 zł – to kwota refundacji zakwestionowana przez Mazowiecki NFZ w wyniku kontroli aptek w 2010 r.

Lekarzu, sprawdź siebie
Na stronie internetowej Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, pod adresem: http://www.nfz-warszawa.pl/download/lekarz/Refundacja_Ikw2011.pdf, można znaleźć zestawienie – według numeru prawa wykonywania zawodu – kwot refundacji oraz liczbę pacjentów danego lekarza, którym wypisał recepty na leki refundowane. Obecne zestawienie obejmuje I kwartał bieżącego roku. NFZ informuje, że źródłem danych są elektroniczne raporty apteczne z terenu Mazowieckiego NFZ i będą zamieszczane raz na kwartał.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza