23 listopada 2011

Listy

Teoria kontra leczenie

Z zainteresowaniem przeczytałem zamieszczony w październikowym „Pulsie” artykuł Anny Wieczorkowskiej „Marksizm kontra medycyna”.
Niestety, jako praktykujący lekarz nie do końca zgadzam się z zawartymi w nim tezami.
Placówki prywatne są z założenia nastawione na generowanie zysków oraz budowanie własnego prestiżu. Mają do tego pełne prawo. W przeciwieństwie do placówek państwowych będą więc zainteresowane wykonywaniem jedynie ściśle wybranych procedur u ściśle wybranych (zarówno pod względem schorzeń, jak i zasobności portfela) pacjentów. Placówka prywatna nigdy nie zgodzi się na kompleksowe leczenie nieubezpieczonego alkoholika, ze źle kontrolowaną cukrzycą oraz żylakami przełyku w przebiegu marskości wątroby, za którego hospitalizację nikt potem nie zapłaci. Najwyżej podejmie się zabiegu gumkowania żylaków przełyku (jeśli otrzyma gwarancję zapłaty za jego wykonanie, np. od NFZ), po czym odeśle chorego do placówki państwowej. Dla prywatnej kliniki kompleksowe leczenie takiego pacjenta jest całkowicie nieopłacalne. A w razie wystąpienia jakichkolwiek powikłań (których ryzyko jest w tym wypadku bardzo duże) naraża ją na utratę tak cennego na rynku prywatnym prestiżu.
Niestety placówki państwowe są przywileju wyboru pozbawione. Muszą przyjmować bez wyjątku, wszystkich potrzebujących pomocy pacjentów. I to niezależnie od tego, czy są ubezpieczeni czy nie. Czy są nastawieni przyjaźnie czy wrogo. Czy ich schorzenia są poważne czy też błahe. Co więcej placówki państwowe, w przeciwieństwie do prywatnych, nie mogą wystawić (i wyegzekwować jego uiszczenia) rzeczywistego, zgodnego z poniesionymi kosztami, rachunku za wykonane procedury. Rozliczane są bowiem według zawiłego i niekiedy niedoszacowanego katalogu świadczeń NFZ.
Nawet najlepiej zarządzana placówka państwowa będzie więc stale narażona na straty finansowe (konieczność leczenia nieubezpieczonych, konieczność leczenia tak zwanych przypadków trudnych, sztywne zasady finansowania, w tym brak opłat za nadwykonania), a żadna z liczących się placówek prywatnych nigdy nie zgodzi się na objęcie opieką pewnych grup pacjentów.
Doskonale widać to na przykładzie wyrastających jak grzyby po deszczu wąskoprofilowych placówek prywatnych, specjalizujących się w małej chirurgii lub diagnostyce endoskopowej, przy praktycznie całkowitym braku prywatnych oddziałów zajmujących się leczeniem np. powikłanej cukrzycy, przewlekłych chorób wątroby, gruźlicy itd.
Tym samym placówki prywatne stanowią jedynie uzupełnienie dla państwowych, jednakże nigdy nie będą w stanie ich zastąpić. No, chyba że wykluczymy z systemu pacjentów trudnych. Na to jednak nie pozwala Konstytucja RP oraz nasze wspólne (mam nadzieję) sumienie.
Jeśli zaś chodzi o wspomniany w artykule outsourcing, to oszczędności z tytułu jego wprowadzenia są jedynie pozorne, a koszty społeczne bywają dotkliwe. Widać to doskonale na przykładzie szpitali, w których zaczęto zwalniać salowe, zatrudniając w ich miejsce firmy sprzątające. Często w przedsiębiorstwach tych zatrudnieni są dokładnie ci sami ludzie, za podobną (jeśli nie tą samą) stawkę. Są jednak pozbawieni, przysługującej im jako salowym zatrudnionym na etacie, ochrony socjalnej z tytułu umowy o pracę i muszą oddawać część swoich dochodów pośrednikowi. Koszty dla szpitala są zaś w zasadzie te same. Jedynie inaczej zaksięgowane.

lekarz Piotr Sławiński

Sprostowanie
W artykule „Specjalista 2011” w numerze sierpniowo-wrześniowym zabrakło (nie z winy redakcji) wśród wymienionych lekarzy Magdaleny Kwiatkowskiej (medycyna paliatywna), która najlepiej zdała egzamin w sesji wiosennej 2011 r.
Laureatkę i Czytelników przepraszamy.

Zniewolony lekarz – czy tak musi być?

W październikowym numerze „Pulsu” (str. 4-5) ukazał się wywiad z dyrektor Mazowieckiego Oddziału NFZ Barbarą Misińską. Trzeba przyznać, że odpowiedzi pani dyrektor na zadawane pytania z pewnością zmroziły niejednego z członków Izby Lekarskiej. Zresztą właściwie można byłoby nie czytać całego wywiadu, lecz tylko spojrzeć na wydrukowane zdjęcie, skądinąd bardzo przystojnej pani dyrektor. Przypatrując się sylwetce i odczytując jej body language (język ciała), można się domyślać, że pani dyrektor z całą stanowczością (zwężone szpary powiekowe, lekko wysunięty podbródek, zaciśnięte palce prawej ręki na czymś, co na pierwszy rzut oka może się kojarzyć ze szpicrutą), będzie ścigać, łapać i bezwzględnie karać lekarzy za najmniejszą nawet nie-subordynację wobec systemu.
Można jednak mieć wątpliwości, czy taki wiecznie ścigany (w celu ścigania lekarzy namnożyło się już tak wiele różnych służb, jak nigdy dotąd!) lekarz może dobrze wykonywać swój zawód.
Nie ma powodów, by dyskutować o problemach fachowości i konieczności przestrzegania zasad postępowania lekarskiego wobec pacjentów. Ale są powody, by dyskutować (a w konsekwencji i zmienić sytuację!) o sprawie nałożenia na lekarzy obowiązku sprawdzania uprawnień pacjentów do refundacji leków. Recepta jest – jak słusznie mówi pani dyrektor – czekiem. Ale, idąc dalej tym tropem rozumowania, żaden bank nie zrealizuje czeku bez pokrycia! A sprawdzenie stanu konta jest obowiązkiem banku, a nie osoby, która podpisała czek!
System komputeryzacji NFZ i aptek jest już tak zaawansowany, że z pewnością kilku informatyków w ciągu kilku dni mogłoby sprzęgnąć oba systemy i fakt posiadania uprawnień mógłby być sprawdzany przy aptecznej kasie.
Konieczność prowadzenia dokumentacji chorobowej pacjentów nie podlega dyskusji. Ale konieczność prowadzenia własnej (i członków rodziny) dokumentacji chorobowej przez samego lekarza, li tylko po to, by móc powtórzyć leki przepisywane przez innego lekarza (z koniecznością gromadzenia wyników badań, epikryz, opinii innych lekarzy itd.), to już daleko posunięta przesada, szczególnie że alternatywnym rozwiązaniem tego problemu może być konieczność częstszego odbywania wizyt w poradniach specjalistycznych.
Jeżeli przyjmiemy, że każdy z ok. 100 tys. lekarzy rocznie przepisuje tylko pięć recept dla siebie i rodziny, to zapotrzebowanie na niepotrzebne wizyty specjalistyczne wzrośnie o 500 tys.! A to z pewnością może kosztować NFZ więcej, niż gdyby w ogóle bezpłatnie wydawano wszystkie leki przepisywane przez lekarzy dla siebie i dla rodziny.
Co prawda, jesteśmy już po wyborach i nie jest już czas na zmiany, ale przecież nie po to jesteśmy silną korporacją zawodową, mającą swoich przedstawicieli w Sejmie i w rządzie, by dać się zepchnąć do narożnika urzędnikom i to nawet tym, którzy robią bardzo groźne miny.
Czego naszej Izbie i sobie samemu życzę.

dr n. med. Medard M. Lech

Recepty

W październikowym numerze „Pulsu” ukazał się wywiad z dyrektor Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia panią Barbarą Misińską. Ozdobiony zdjęciem, na którym widać przystojną, ale wyniosłą twarz pani dyrektor, tak jakby już samym spojrzeniem chciała zdyscyplinować lekarzy.
W wywiadzie pani dyrektor powiedziała m.in.: „lekarze powinni prawidłowo prowadzić dokumentację medyczną”, i dalej: „tam, gdzie lekarz wypisuje receptę, w dokumentacji musi to być udokumentowane. Musi z tej dokumentacji wynikać, dlaczego dany lek został wypisany. Nawet jeśli lekarz wypisuje lek dla siebie czy członka rodziny, powinien sporządzić odpowiednią adnotację w dokumentacji. Każda kontrola będzie dokładnie badać dokumentację”.
Okropnie się tym przejąłem i przestraszyłem, bowiem od lat mam łagodną postać cukrzycy typu II i nadciśnienie tętnicze (zresztą moja żona też). Leczenie cukrzycy znakomicie mi ustawiła prof. Anna Czech, a nadciśnienie prof. Zbigniew Gaciong. Dokładnie przestrzegam ich zaleceń i monitoruję skrupulatnie te dwie wredne choroby. Wymaga to jednak codziennego zażywania (na szczęście niedrogich) leków i częstych wizyt w aptece. Mam swoje prywatne zeszyty, w których notuję wysokość ciśnienia i poziom glukozy we krwi.
Od ukazania się wywiadu z panią dyrektor tak się przejąłem ewentualną kontrolą wypisywanych przez siebie i dla siebie (pro auctore) leków, że zacząłem sam się badać i udawać pacjenta, który prosi lekarza w przychodni o recepty. W tym celu staję przed lustrem. Odbicie w lustrze (na niby) jest pacjentem, czyli mną, a osoba fizyczna, czyli ja – doktorem Borowiczem. I tak wygląda rozmowa z samym sobą:
– Panie doktorze Borowicz, jaki ma pan poziom glukozy i jakie dziś ciśnienie?
– Dobre – mówię do lustra.
– Jakie pan bierze leki?
– Biorę codziennie stosowne do tych chorób leki (żona zresztą też).
– A kto panu, doktorze Borowicz, te leki przepisuje?
– Ja sam – mówię do lustra – i wpisuję ich dawki do wspomnianego notesika, który nie jest oficjalną kartą choroby.
– Prowadzony przez pana, doktorze Borowicz, zeszycik nie jest dla NFZ żadną dokumentacją. Musi pan co kilka dni biegać do przychodni i brać od lekarza pierwszego kontaktu stosowne recepty, a on winien wpisywać je w kartę choroby.
Szanowna Pani Dyrektor, oświadczam Pani, że recepty na wspomniane choroby wypisywać będę sam. Nie będę też co tydzień biegać do lekarza rejonowego, zawracać mu głowy, marnotrawić jego i mojego czasu.
Nisko się kłaniam i czekam na surowe represje ze strony Pani Dyrektor.

dr n. med. Jerzy Borowicz

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza