22 grudnia 2011

Podstępna, przewlekła, ale nie śmiertelna

Na przewlekłą białaczkę szpikową rocznie zapada w Polsce od 300 do 400 osób, czyli statystycznie nieco więcej niż jeden na 100 tys. mieszkańców. Rzecz jasna nie oznacza to, że jest to choroba mniej ważna od takiej, na którą co roku zapada kilka tysięcy. Dla każdego chorego jego życie jest najcenniejsze, a medycyna w walce z tym rodzajem białaczki osiągnęła ogromny sukces.

Przewlekła białaczka szpikowa (PBS) to choroba podstępna i podszywająca się pod inne. Jej objawy są niespecyficzne i często pacjenci mają pretensje do lekarza pierwszego kontaktu, że nie rozpoznał choroby od razu. Nic w tym dziwnego, bo po pierwsze ok. 40 proc. pacjentów nie ma początkowo żadnych objawów, po drugie – pojawiające się symptomy mogą świadczyć o wielu schorzeniach. Pacjenci skarżą się na ogólne osłabienie, stany podgorączkowe, nagłe chudnięcie, nadmierną potliwość, ból w lewym podżebrzu. Charakterystyczna jest także bladość powłok skórnych. Podstawowym badaniem wykrywającym przewlekłą białaczkę szpikową jest morfologia krwi wraz z rozmazem. Choroba bywa wykrywana również przez przypadek, np. podczas badań okresowych.
W 1960 r. odkryto charakterystyczne dla PBS nabyte zaburzenie genetyczne, nazwane chromosomem Philadelphia, stwierdzane u ponad 95 proc. osób z przewlekłą białaczką szpikową, występuje także u ok. 10-20 proc. dorosłych i 2-5 proc. dzieci chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną. Z nieznanych powodów dochodzi do anomalii chromosomów 22. i 9., czego skutkiem jest utworzenie patologicznego genu BCR-ABL odpowiedzialnego za chorobę.
W 85 proc. przypadków choroba jest rozpoznawana w fazie przewlekłej. Średni wiek zachorowania to 45-55 lat, ale zapadalność rośnie wraz z wiekiem. 30 proc. chorych stanowią pacjenci powyżej 60. roku życia. Częściej też chorują mężczyźni. Choroba w swoim naturalnym przebiegu dzieli się na trzy fazy: przewlekłą – gdy obserwuje się tylko leukocytozę, a pacjenci doświadczają jedynie pogorszenia samopoczucia, przyspieszenia – kiedy pojawia się niedokrwistość, małopłytkowość i powiększa się śledziona, i kryzę blastyczną – której przebieg przypomina ostrą białaczkę. Kiedyś wykrycie choroby w trzeciej fazie stanowiło czynnik złej prognozy. Do niedawna była ona chorobą śmiertelną, dziś traktowana jest jak przewlekła. Na przykładzie PBS możemy obserwować, na czym polega terapia celowana. Prof. Krzysztof Warzocha mówi, że to dopiero jest „prawdziwa” terapia celowana, bez precedensu w innych typach chorób nowotworowych, ukierunkowana na mechanizm patogenetyczny wywołujący chorobę, czyli mówiąc obrazowo – zaprojektowano lek trafiający w sam cel.
Cele leczenia PBS są ściśle określone: remisja hematologiczna, czyli normalizacja parametrów krwi obwodowej, remisja cytogenetyczna, a więc dążenie do usunięcia komórek zawierających chromosom Philadelphia, i wreszcie – remisja molekularna, czyli zmniejszenie cząsteczek BCR-ABL. Niestety, nie wiadomo, dlaczego u większości chorych z remisją po odstawieniu leków po mniej więcej dwóch latach następuje nawrót choroby. Nie możemy zatem jeszcze powiedzieć, że przewlekła białaczka szpikowa jest chorobą wyleczalną. Nie wiemy też, dlaczego dochodzi do translokacji w genach. Poza narażeniem na promieniowanie jonizujące (klasyczny przykład to choroba Marii Skłodowskiej-Curie) nie wykryto żadnych czynników, które mogą wpływać na rozwój choroby.
Jedyną metodą, która pozwala na wyleczenie z przewlekłej białaczki szpikowej, jest przeszczep allogeniczny – kiedyś metoda pierwszoliniowa, dziś wciąż ważna, ale przeznaczona dla pacjentów młodszych, w dobrym stanie zdrowia i tych, u których obserwuje się nieskuteczność leczenia farmakologicznego. Maksymalny wiek chorych, u których stosuje się tę metodę, to 60 lat. Jeszcze przed dziesięcioma laty do przeszczepów kwalifikowano ludzi w wieku 25-30 lat.
Lekami, które wywołały prawdziwą rewolucję w leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej, są inhibitory kinazy tyrozynowej, czyli właśnie terapia celowana. Ich rola polega na blokowaniu aktywności komórki związanej z zatrzymaniem podziałów komórek macierzystych szpiku i zmuszaniu ich do popełniania samobójczej śmierci. Takie leki stosowane są w Polsce od początku tego stulecia. Lekiem stosowanym w leczeniu pierwszego rzutu jest imatinib (przeżywalność ok. 89 proc. w ciągu pięciu lat przyjmowania), w drugim rzucie – desatinib i nilotinib, mające silniejsze działanie.
W trakcie badań są już leki kolejnych generacji.
Terapię prowadzi się w takiej samej dawce u ludzi młodszych i starszych, a skuteczność w obu tych grupach jest podobna. Leki nie mają dramatycznych skutków ubocznych i nie wpływają na pogorszenie jakości życia.
To sukces nauk medycznych, które mają na celu doprowadzenie do tego, by choroby śmiertelne, jeśli pacjenci na nie cierpiący nie mogą być wyleczeni, stały się przewlekłymi, a koszty uporczywych terapii jak najmniejsze dla pacjenta.
W przypadku przewlekłej białaczki szpikowej trzeba rozpoczynać leczenie w momencie rozpoznania, jak najszybciej. Rola lekarzy pierwszego kontaktu jest tu nie do przecenienia.

Anna Mazurkiewicz

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza