23 lutego 2012

Od paternalizmu przez partnerstwo, formalizm do klientelizmu

Tadeusz Tołłoczko

Symetria zasobu wiedzy
Partnerski układ powstaje i rozwija się stopniowo, w wyniku coraz większej, a czasami nawet znacząco zbliżonej symetrii zasobu wiedzy chorego i lekarza w porównaniu z obserwowaną w okresie układu paternalistycznego. Obecnie chory chce i może wiedzieć więcej i lepiej zrozumieć informacje o stanie swego zdrowia. Nie oznacza to, że dawniej lekarz nie chciał choremu udzielać wyjaśnień. Przyczyną był znamiennie niższy poziom ówczesnej oświaty zdrowotnej, a także profesjonalnej wiedzy. Pełna symetria informacyjna w układzie lekarz – chory jest jednak z założenia niemożliwa, z tytułu znacznej różnicy posiadanej wiedzy i doświadczenia. Również chory lekarz przyjmuje „na wiarę”, kierując się zaufaniem, informacje i sugestie leczącego go lekarza innej specjalności.
Trudno nawet zakładać, że w przypadku niezgodności opinii specjalistów odnośnie do np. sposobu leczenia chory stanie się równorzędnym partnerem w dyskusji i podejmowaniu decyzji. Wybór przez chorego metody leczenia w takich przypadkach może być więc tylko „przypadkowo dobry”, o prawdopodobieństwie zależnym od zakresu jego wiedzy medycznej, od stopnia jego kompetencji.
Od lat na wykładach i seminariach podkreślałem znaczenie wiedzy i procesu myślowego w diagnostyce i terapii. Stwierdzałem, że nie chodzi jedynie o to, aby wynik operacji był dobry, ale by był dobry zawsze, nie tylko przypadkowo. Prawdopodobieństwo uzyskania dobrego wyniku leczenia w oparciu o argumenty merytoryczne z pewnością będzie większe niż to oparte na najlepszych intencjach i własnej wyobraźni.
Jeśli chory jest świadomy swojej niedoskonałej wiedzy o chorobie, to każda rada lekarska nosi znamiona merytorycznej presji, a nawet może posiadać wartość decyzji.
W przypadku współistnienia kilku chorób, poza wiedzą merytoryczną, także intuicja lekarska, oparta na wiedzy i doświadczeniu, której pozbawiony jest chory, ma niezwykłą moc diagnostyczną. W tak trudnych przypadkach chory nie jest w stanie podjąć merytorycznie uzasadnionej decyzji ani oprzeć jej na własnej intuicji, zwłaszcza po przedstawieniu mu wszelkich wątpliwości. Taka sytuacja przekracza zakres i wiedzy, wyobraźni dziennikarzy, adwokatów i etyków rozpatrujących ją od strony formalnej.

Wolność wyboru i odpowiedzialność
Batalia o pełną swobodę decyzji przekraczającej kwalifikacje umieszcza ten trudny do rozwiązania w praktyce dylemat w przestrzeni braku odpowiedzialności. Choć układ partnerski zakłada równość podmiotów, jest ona iluzoryczna wobec oczywistej nierówności stron w zakresie merytorycznej wiedzy i informacji. Tu nie chodzi o możliwość wykorzystania tej nierówności przez lekarzy, lecz o to, że partnerstwo może nie być oparte na zrozumieniu i merytorycznych podstawach. Partnerstwo z góry zakłada równość partnerów w sile użytych argumentów. I to jest jedna z podstawowych wad takiego założenia.
Jakże często, i niemal rutynowo, dochodzi w końcu w układzie partnerskim do sytuacji odpowiadającej paternalistycznemu układowi, w którym chory prosi lekarza o radę. Powtórzę, że w takich sytuacjach rada równoznaczna jest z decyzją, jaką w rzeczywistości podjął lekarz, a tylko de iure chory. I tu zagadnienie często sprowadza się do formalizmu. Sytuacja taka to przykład największej moralnej i merytorycznej odpowiedzialności lekarza.
Ze względu na wagę zagadnienie powtórzę również, że pełna dowolność dana choremu w tym względzie to ucieczka w irracjonalność, która prowadzi wprost do formalizmu. Rodzi się pytanie, czy wraz ze zwiększonym, a nawet decyzyjnym współuczestnictwem chorego w procesie leczenia zwiększa się jego współodpowiedzialność, wobec siebie i prawa, za ostateczny wynik podjętej przez niego samego decyzji. Ale kogoś ta odpowiedzialność obciążać musi. Odpowiedzialność, czego dowodzi praktyka, spadnie na leczącego lekarza.
Istnieje natomiast olbrzymia łatwość w zrzucaniu odpowiedzialności na doradcę – lekarza za to, że w nienależytym stopniu poinformowano chorego np. o ryzyku wykonanego zabiegu. Taki zarzut można postawić zawsze i każdemu, przy dużej swobodzie manipulowania prawdą, z pomocą oczekującego na powikłanie, doświadczonego w tym względzie adwokata. Jednak z drugiej strony pamiętać należy, że wielu chorych nie otrzymałoby należnej renty lub odszkodowania bez pomocy adwokatów.
Nie wyobrażam sobie, by w razie awarii zakupionego skomplikowanego aparatu elektronicznego nabywca mógł oskarżyć sprzedawcę o niedostateczne lub niezrozumiałe poinformowanie go o wszystkich warunkach prawidłowego użytkowania kupionego sprzętu. Oczywiście lekarz jest nie tylko profesjonalnym doradcą i usługodawcą, dlatego w zrozumieniu tego aksjomatu powinien przekraczać zarówno postawę paternalistyczną, jak i partnerską, ale z nich nie rezygnując, na rzecz postawy wzajemnego zrozumienia i profesjonalizmu.
W takich przypadkach wyrażona zgoda wcale nie musi wynikać z przekonania o słuszności argumentów przedstawionych choremu przez lekarza, nie zawsze zrozumiałych, lecz musi być co najmniej w części konsekwencją zaufania, którym chory obdarzył lekarza. Na tym również polega swoboda chorego w podejmowaniu decyzji.
Tylko ciasne i biurokratyczno-formalistycznie zbudowane umysły mogą głosić, że misję lekarza da się sprowadzić do roli eksperta przedstawiającego choremu do wyboru terapeutyczne możliwości. W przestrzeni układu lekarz – chory w każdej sytuacji znajdzie się miejsce, które wypełnione być musi zaufaniem chorego do lekarza.
Obiektywny obserwator już teraz jest w stanie dostrzec w układzie partnerskim wirus formalizmu niszczący idee humanizmu i nawet samego partnerstwa w ochronie zdrowia. Samoobrona będzie trudna, bo postawa paternalistyczna jest skutecznie niszczona przez nieodpowiedzialnych głosicieli „postępu”.
W układzie partnerskim, w wyniku braku zaufania do lekarzy, chorzy mogą się stać niebezpieczni dla siebie samych.
W układzie paternalistycznym mogą z kolei ponieść szkodę w wyniku nadmiaru zaufania do lekarza. Największe jednak niebezpieczeństwo zdrowotne grozi chorym w wyniku nadmiernego zaufania do siebie. W przypadkach psychiatrycznych, związanych z zagrożeniem dla chorego i jego otoczenia, nawet radykalny paternalizm, zgodnie z ustawą mocą decyzji sądowej, znajduje zastosowanie.
Układu paternalistycznego nie można niefrasobliwie i arogancko oceniać i odrzucać ani bezkrytycznie propagować, lecz należy go wzbogacać pozytywnymi cechami układu partnerskiego.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza