21 lutego 2012

Choroby reumatyczne dorosłych

Z prof. dr hab. n. med. Anną Filipowicz-Sosnowską, konsultantem Instytutu Reumatologii im. prof. Eleonory Reicher, przewodniczącą Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Reumatologii, rozmawia Małgorzata Skarbek

Wiele schorzeń stawów w zasadzie manifestuje się podobnymi objawami, choć ich przyczyny mogą być różne.
Choroby reumatyczne wieku dorosłego stanowią różnorodną grupę. Według międzynarodowej klasyfikacji zalicza się do niej ponad 100 jednostek chorobowych. Ale wśród nich wyróżniają się przede wszystkim dwa typy schorzeń. Pierwsze to pierwotnie zapalne, do których należy m.in. reumatoidalne zapalenie stawów, spodyloartropatie, układowe choroby tkanki łącznej, zapalenia naczyń. Druga grupa to różne postaci zespołów bólowych układu kostno-stawowego, najczęściej spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi.

Jak często występują choroby reumatyczne?
W Polsce w 2009 r. w przychodniach reumatologicznych było zarejestrowanych ponad 666 tys. chorych. Najczęściej mamy do czynienia z chorobą zwyrodnieniową stawów o różnej manifestacji klinicznej, która dotyka przede wszystkim osób powyżej 65. roku życia. Ale ok. 1,5 proc. społeczeństwa choruje na przewlekłe zapalenia stawów, które zaczynają się w wieku 15-45 lat i trwają nieprzerwanie średnio 30-40 lat. Ok. 0,1 proc. populacji choruje na inne układowe choroby tkanki łącznej, głównie toczeń rumieniowaty układowy (szczyt zachorowań 25-30 lat), w którym śmiertelność w przebiegu naturalnym jest wysoka.
Biorąc pod uwagę fakt, że polskie społeczeństwo, podobnie jak prawie cała Europa, szybko się starzeje (wg prognoz GUS w 2030 r. grupa powyżej 65. roku życia będzie stanowiła 23 proc. ogółu, obecnie – 14 proc.), musimy się liczyć ze znacznym wzrostem zachorowań na choroby reumatyczne, w tym chorobę zwyrodnieniową i osteoporozę. Szacuje się, że w ciągu najbliższych 15 lat liczba osób cierpiących na choroby reumatyczne wzrośnie o 15 proc., a niepełnosprawnych z tego powodu – o 8 proc. Ten proces pociągnie za sobą znaczny wzrost kosztów społecznych i ekonomicznych.

Wróćmy jednak do dzisiejszych problemów związanych z chorobą zwyrodnieniową stawów.
Nie znamy czynnika etiologicznego tych chorób, być może nie jest on jeden. Znamy tylko czynniki ryzyka, do których należą: nadwaga, cukrzyca, choroby metaboliczne, urazy i wady postawy. W wyniku ich działania może nastąpić uszkodzenie chrząstki, czego następstwem jest powstanie zmian zwyrodnieniowych. W czasie ich tworzenia dochodzi do lokalnego procesu zapalnego i – podobnie jak w chorobach pierwotnie zapalnych – wyzwalają się cytokiny, wtórnie niszcząc chrząstkę.
W chorobie zwyrodnieniowej pojawiają się zespoły bólowe, ale mogą być również obrzęki i wysięki. Leczenie tych schorzeń jest wielokierunkowe. Zmiany zwyrodnieniowe mogą być zlokalizowane w różnych miejscach układu kostno-stawowego, a ich kliniczna postać często powoduje, że pacjenci trafiają do różnych specjalistów: ortopedy, neurologa, a nawet bezpośrednio do rehabilitanta. I tu mamy pierwszy problem, bowiem osoby z tymi schorzeniami powinny jednak być kierowane do reumatologa. To on musi ustalić diagnozę, w zależności od dolegliwości i zmian w organizmie. Reumatolodzy najlepiej potrafią zdiagnozować przyczyny i rodzaj zmian, ustalić rodzaj terapii, a potem ewentualnie skierować do innego specjalisty, np. rehabilitanta.

Czy znamy przyczyny powstawania drugiej grupy chorób reumatycznych?
W ciągu ostatnich kilkunastu lat dokonano ogromnego postępu w badaniu przyczyn zapalnych chorób tkanki łącznej. Znamy prawdopodobny model zapalenia. W czasie tego procesu dochodzi do wyzwalania licznych mediatorów zapalenia, które należą do kilku grup. Najistotniejsze jest wyzwalanie cytokin prozapalnych. Należy do nich czynnik martwicy nowotworów (TNFa), interleukina pierwsza (I-l1), szósta (I-l6), piętnasta (I-l15), siedemnasta (I-l17). Obok nich aktywna w tym procesie jest też grupa chemokin.
Badania podstawowe, wyjaśniając podłoże zapalenia, pozwoliły na stworzenie nowej terapii – lekami biologicznymi, czyli celowanymi na czynniki wyzwalające zapalenie.

Kto powinien diagnozować pacjentów z tymi schorzeniami?
Ponieważ zapalenie i obrzęk stawów występuje we wszystkich chorobach zapalnych tkanki łącznej, różnicowanie nie jest proste. Najczęstsze są bóle i obrzęki stawów, ale niekiedy układowe choroby tkanki łącznej nie muszą się tak manifestować. Mogą występować zmiany skórne, zmiany na śluzówkach lub w narządach wewnętrznych – sercu, nerkach, płucach. Wówczas rozpoznanie jest jeszcze trudniejsze. Przy diagnozie trzeba się kierować kryteriami klasyfikacyjnymi poszczególnych jednostek. W związku z tym pacjent powinien być zdiagnozowany przez specjalistę. I to jak najszybciej.
Polskiego chorego cechuje wysoka aktywność choroby, jedna z najwyższych w Europie (wyższe wskaźniki notuje tylko Serbia) i w konsekwencji wczesna niepełnosprawność. Ustalenie właściwego rozpoznania trwa u nas długo, czasami kilka miesięcy. Często przyczyną jest nietypowy początek choroby, a także fakt, że chory zbyt późno trafia do reumatologa.

Zatem lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien pacjenta z objawami reumatycznymi kierować do specjalisty?
Zdecydowanie tak. Najnowsze rekomendacje EULAR, sprzed roku, wyraźnie stwierdzają: lekarzem sprawującym opiekę nad chorym reumatycznym powinien być reumatolog. Opóźnienie rozpoznania rzutuje na początek leczenia, a skutkiem tego jest niepełnosprawność chorego i zmiany destrukcyjne. Czasami niepełnosprawność we wczesnym okresie jest odwracalna, w późnym – już nie.
Wszystkie te choroby są przewlekłe, trudno je całkowicie wyleczyć. Można jednak doprowadzić do remisji, tj. ustąpienia objawów klinicznych. W badaniach wykazano, że ustąpienie objawów równa się spowolnieniu postępu zmian destrukcyjnych w stawach. W leczeniu dążymy do uzyskania remisji.
Pacjent powinien pozostać pod opieką specjalisty, ponieważ jego leczenie musi być monitorowane. Doświadczenie w prowadzeniu monitoringu mają przede wszystkim reumatolodzy. Lekarz POZ tej wiedzy i doświadczenia nie ma.

Jaki model leczenia jest obecnie zalecany?
Leczenie jest uzależnione przede wszystkim od zaawansowania choroby, jej aktywności. Podstawową metodą leczenia, np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów, jest podawanie tzw. leków modyfikujących przebieg choroby. Są ich dwie grupy: leki syntetyczne i biologiczne, zarejestrowane około dziesięciu lat temu. Leczenie zaczynamy jak najintensywniej, zawsze od leków syntetycznych. Wśród nich najskuteczniejszy jest metotreksat podawany w wysokich dawkach. Obecnie zalecane są dawki 25-30 mg na tydzień.

Ale lekarze nie zawsze tak ordynują. Dlaczego boją się dużych dawek?
Chyba pokutuje dawny schemat leczenia, wprowadzony osiem – dziesięć lat temu, w którym preferowano małe dawki, stopniowo zwiększane do 15 mg. I tej wielkości nie przekraczano. Późniejsze badania kliniczne wykazały, że większe dawki mogą być bardzo skuteczne i nie powodują zwiększonej częstości występowania objawów niepożądanych.
Leki biologiczne wprowadza się przy wysokiej aktywności procesu zapalnego i braku pozytywnej odpowiedzi organizmu na wysokie dawki metotreksatu albo gdy objawy niepożądane uniemożliwiają jego podawanie. Po zastosowaniu co najmniej dwóch leków syntetycznych bez pozytywnych skutków, stosuje się leki biologiczne. One też dają objawy niepożądane, często bardzo ciężkie, dlatego należy sprawdzić, czy i w tym przypadku nie ma przeciwwskazań. Pacjenci niekiedy nie biorą tego pod uwagę, domagając się zastosowania od razu leków biologicznych.

Czy mamy wystarczającą liczbę reumatologów?
Nie, jest niewystarczająca. Wzrasta, ale też w stopniu nie-dostatecznym. Powinniśmy kształcić 70-80 specjalistów rocznie, podczas gdy egzamin zdaje ok. 50-55 lekarzy. Na Mazowszu nie ma istotnego niedoboru specjalistów, gorzej jest w sąsiednich województwach wschodnich. W naszym województwie jest kilka szpitalnych oddziałów reumatologicznych, trzy w Warszawie, po jednym w Żyrardowie i Radomiu.
Jednak głównym powodem późnego ustalenia rozpoznania jest późne pojawienie się pacjenta w gabinecie reumatologa. Najpierw leczony jest przez innych specjalistów. Potem długo czeka na pierwszą wizytę u reumatologa, nawet kilka miesięcy, w Instytucie Reumatologii dwa – trzy miesiące.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza