1 kwietnia 2012

Astma oskrzelowa

Tadeusz Maria Zielonka
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej WUM, przewodniczący Warszawsko-Otwockiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc

W ostatnich latach coraz częściej mówi się o epidemii astmy, która staje się jedną z najważniejszych chorób przewlekłych. Obecnie cierpi na nią w Polsce ponad 10 proc. populacji, a na świecie 300 mln ludzi. Tak ważnej tematyce poświęcona była 31. sesja Szkoły Pneumonologii Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Uroczystego otwarcia konferencji dokonał prof. Wacław Droszcz, nestor polskiej astmologii, który wprowadził słuchaczy w temat, mówiąc o astmie – kiedyś, niedawno i dziś. Ponad 50-letnie doświadczenie pozwoliło mu z dużym dystansem spojrzeć na problem i ocenić wartość poszczególnych metod diagnostycznych i terapeutycznych. Honorowym gościem sesji był prof. Marek Kowalski z Łodzi. Środowisko pneumonologiczne podziękowało mu za skuteczne działania na polu międzynarodowym, których ukoronowaniem było powierzenie Polsce organizacji Kongresu Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej, który odbył się w Warszawie w 2009 r. Prof. Marek Kowalski przedstawił patogenezę astmy, problem trudny i wymagający dla każdego wykładowcy. Dr Piotr Rapiejko z Wojskowego Instytutu Medycznego jest postacią wyjątkową, której polscy chorzy i lekarze zawdzięczają regularne komunikaty na temat lokalnego stężenia alergenów w powietrzu. W efekcie jego determinacji dokonywane są systematyczne pomiary stężenia pyłków na terenie całego kraju, a społeczeństwo za pośrednictwem radia, telewizji, prasy, Internetu, a także specjalnej infolinii, jest na bieżąco informowane o wynikach. Pozwala to uniknąć groźnych dla chorych ekspozycji na znane im alergeny. W swoim wykładzie dr Rapiejko zademonstrował kalendarz i geografię zapylenia w Polsce.
W kolejnym wystąpieniu przedstawiono rolę badań czynnościowych układu oddechowego w diagnostyce astmy. Nabiera to szczególnego znaczenia w czasach, gdy płatnik wymaga obiektywnego udowodnienia w tej chorobie zaburzeń czynnościowych, mimo że nie zawsze jest to możliwe na podstawie spirometrii. Co zrobić, gdy chory w podeszłym wieku nie potrafi wykonać badania czynnościowego? Czy lekarz ma odstawić skuteczny od lat lek, czy wypisać go ze 100-proc. odpłatnością? Spirometria nie zawsze pozwala stwierdzić obturację lub nadreaktywność oskrzeli, ale niekiedy można je wykazać, mierząc opór oskrzelowy i objętość zalegającą metodą pletyzmograficzną. Niestety dostępność tego badania nie odpowiada potrzebom.
Drugą część sesji rozpoczął wykład prof. Urszuli Demkow na temat diagnostyki immunologicznej astmy. Omówione zostały powszechnie znane i stosowane od dawna testy skórne, a także pomiary całkowitego i swoistego stężenia IgE. Zwrócono uwagę na bardziej skomplikowane i nowoczesne testy oparte na mikromacierzach. Nowe metody polegają na uzyskiwaniu za pomocą technik molekularnych swoistych fragmentów antygenowych wywołujących reakcje alergiczne. Niestety w Polsce z powodu wysokich kosztów z pewnością jeszcze długo nie będą stosowane. Dr Hanna Dmeńska z Centrum Zdrowia Dziecka przedstawiła problem astmy u dzieci. W tej grupie choroba jest znacznie częstsza niż u dorosłych, a równocześnie znacznie trudniej ustalić rozpoznanie. U małych dzieci nie można wykonać spirometrii ani testów skórnych. Bazowanie głównie na objawach klinicznych i wywiadzie wymaga dużego doświadczenia.
Z tego powodu mamy do czynienia zarówno z nadrozpoznawaniem, jak i niedodiagnozowaniem astmy w tej grupie pacjentów. Ustawa refundacyjna zrodziła kolejny problem, gdyż wiele z powodzeniem stosowanych leków nie zostało zarejestrowanych jako leki dla dzieci w określonym wieku.
W myśl nowych przepisów uniemożliwia to ich przepisywanie z jakąkolwiek refundacją, co może spowodować pogorszenie kontroli astmy w tej grupie wiekowej. Równie duże trudności z rozpoznawaniem i leczeniem astmy występują u chorych w podeszłym wieku. Problem ten w sposób bardzo poruszający słuchaczy przedstawiła dr Ewa Bogacka z Wrocławia. Zwróciła uwagę na to, jak wiele trudności ma chory w podeszłym wieku ze zrozumieniem i sprawnym wykonaniem zaleceń lekarskich. Wielokrotnie uniemożliwia to osiągnięcie oczekiwanych efektów leczenia. Dlatego tak ważna jest ocena zdolności kojarzenia przez chorych, gdyż ani wiek kalendarzowy, ani poziom wykształcenia nie może stanowić podstawy podejmowanych decyzji. Konieczne jest wykonanie prostych testów stanu psychicznego chorego, aby ocenić wiarygodność uzyskiwanych informacji i prawdopodobieństwo zastosowania się pacjenta do zaleceń. Problemem staje się niemożność poprawnego wykonania przez te osoby spirometrii, a bez wyniku tego badania nie wolno wypisywać recept z refundacją na leki stosowane w chorobach obturacyjnych. Podkreślono znaczenie specjalnej troski i poświęcenia chorym w podeszłym wieku odpowiedniego do potrzeb czasu. Konieczne jest określenie zaleceń na piśmie i sprawdzenie, czy zostały dobrze zrozumiane i są realizowane. Ważna w tych przypadkach jest współpraca z najbliższym otoczeniem chorego, aby udzieliło mu niezbędnego wsparcia.

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc przedstawiła zasady leczenia astmy. Porównała efekty leczenia w stałym i w zmiennym schemacie, w zależności od nasilenia objawów. Zwróciła też uwagę na brak rejestracji stosowanych w astmie leków w określonych sytuacjach klinicznych, co ograniczy możliwość wypisywania recept z refundacją i pogorszy efekty leczenia.
Prof. Bernard Panaszek z AM we Wrocławiu przedstawił zespół nakładania astmy i POChP. U chorych na astmę palących papierosy może dochodzić do wystąpienia cech charakterystycznych dla obu obturacyjnych chorób oskrzeli. Rozpoznanie tego zespołu nie jest łatwe, znacznie trudniej też skutecznie leczyć wspomnianych chorych. Znakomity wykład na temat astmy u ciężarnych przedstawiła doc. Marita Nitter-Marszalska. Leczenie kobiet ciężarnych zawsze powoduje niepokój lekarzy i skłonność do ograniczania działań terapeutycznych. W przypadku cierpiących na choroby przewlekłe, takie jak astma, zaprzestanie niezbędnego leczenia bywa groźne w skutkach. Wymaga to jednak od lekarzy odpowiedniej wiedzy i doświadczenia. Warto kierować kobiety w ciąży chore na astmę do wyspecjalizowanych ośrodków, które wybiorą optymalne postępowanie.
Dr Izabela Kupryś-Lipińska z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi przestawiła zagadnienie ciężkiej astmy, czyli sprawiającej trudności w leczeniu. Choć nie występuje często – zaledwie u kilku procent wszystkich chorych na astmę – to jest przyczyną dużych kłopotów terapeutycznych, a jej leczenie jest kosztowne. Dr Kupryś-Lipińska zwróciła uwagę na konieczność dobrej diagnostyki. Nierzadko zdarza się, że ciężka astma jest w rzeczywistości nierozpoznaną chorobą współistniejącą. Czasami powód trudności stanowi niezastosowanie się przez chorego do zaleceń, a nie brak dobrej reakcji na leki. W pewnych przypadkach standardowe leczenie okazuje się nieskuteczne i konieczne jest zastosowanie specjalnych metod.
Ostatnią część konferencji rozpoczęła dr Agnieszka Krauze z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, która zreferowała zagadnienie zastosowania immunoterapii w astmie. Omówiła zarówno wskazania, przeciwwskazania, technikę wykonania, jak i efekty tej formy leczenia.
Ciekawy wykład przedstawił dr Tadeusz Przybyłowski z WUM na temat astmy wysiłkowej i powysiłkowego skurczu oskrzeli, który jest zjawiskiem często spotykanym, szczególnie u cierpiących na astmę i u sportowców uprawiających sporty zimowe, biegi i pływanie. Przedstawiono metody diagnostyki tych zaburzeń, sposoby zapobiegania im oraz leczenia.
Wykład na temat szczepień u chorych na astmę i alergię wygłosiła dr Aneta Nitsch-Osuch również z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Bardzo wielu lekarzy obawia się szczepić osoby z atopią. Przewlekłe choroby układu oddechowego i choroby alergiczne nie są przeciwwskazaniem, a w wielu przypadkach odwrotnie, są nawet wskazaniem do szczepień profilaktycznych.
Ważny wykład na temat edukacji pacjentów wygłosił dr Piotr Dąbrowiecki z Wojskowego Instytutu Medycznego. Nawiązał do wielu wcześniejszych wystąpień, w których podkreślano znaczenie edukacji pacjentów w osiąganiu dobrych efektów leczenia. Dysponujemy już obiektywnymi i wiarygodnymi dowodami, że działania te mają olbrzymie znaczenie w osiągnięciu sukcesów terapeutycznych. Warto skorzystać z pomocy wykształconych edukatorów działających w istniejących w całym kraju Szkołach dla Chorych na Astmę, którzy wspierają lekarzy nie zawsze znajdujących czas na edukację chorych. W przyszłości astma z pewnością będzie stanowić duże wyzwanie dla służby zdrowia i trzeba jej poświęcać coraz więcej uwagi.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza