10 czerwca 2012

Kiedy nie umarł jeszcze człowiek?

Andrzej Lewandowicz

Zachęcony do udziału w dyskusji artykułem
prof. Wojciecha Rowińskiego „Kiedy umiera
człowiek?” („Puls” 4/2012), przytoczę kilka
faktów polemicznych. Coraz szerzej podnoszone są argumenty na rzecz rewizji pojęcia „śmierci mózgowej”, zgodnie z którymi nie oznacza ona śmierci człowieka. Czy można nie wspomnieć
o kontrowersjach wokół kwestii decydującej
o ostatnich chwilach życia tutaj, na ziemi?
Personel medyczny nie może przejść
obojętnie nad istniejącymi dylematami.

Od czasu Deklaracji z Sidney z 1968 r. oraz wprowadzenia definicji przez Komisję Harvardzką w 1968 r. zagadnienie „śmierci mózgowej” jest przedmiotem międzynarodowych sporów dotyczących metodologii orzekania wobec niejednolitych kryteriów kwestionowanej, trudnej do weryfikacji „nieodwracalności” ustania czynności mózgu, a przede wszystkim koncepcji utożsamiania śmierci mózgu ze śmiercią człowieka. Prof. Rowiński powołuje się na materiały wydane przez Papieską Radę „Cor Unum” w 1981 r., Papieską Akademię Nauk 21 października 1985 r. oraz wypowiedź Jana Pawła II do uczestników Kongresu Światowego Towarzystwa Transplantologicznego w Rzymie w 2000 r. Sprawia to mylne wrażenie, że orzekanie „śmierci mózgowej” jako śmierci człowieka nie pozostawia żadnych wątpliwości. Autor nie wspomniał jednak o dalszym ciągu dyskusji, tj. o konferencji zwołanej z inicjatywy Jana Pawła II w Watykanie 3 i 4 lutego 2005 r. przez Papieską Akademię Nauk, we współpracy ze Światową Organizacją na rzecz Rodziny, zatytułowanej „Oznaki śmierci” (Signs of death). Jej celem było ponowne przedyskutowanie rzeczywistych oznak śmierci i weryfikacja na poziomie naukowym ważności kryteriów „śmierci mózgowej” w orzekaniu śmierci człowieka (por.: „Watykańska konferencja o śmierci mózgowej”, „Ukryta strona transplantacji”, „Tabu śmierci mózgowej”, A. Żurek, ND 28.12.11, 3.01.12, 7.02.12).
W liście Jana Pawła II, skierowanym do uczestników konferencji Papieskiej Akademii Nauk w 2005 r., czytamy, że „Potrzebny jest stały dialog między ekspertami dyscyplin antropologicznych i etycznych, aby zagwarantować szacunek dla życia i osoby ludzkiej oraz zapewnić ustawodawcom dane niezbędne do ustalenia rygorystycznych norm na tym polu”. Wypowiedzi neurologów i anestezjologów zaprezentowane podczas konferencji można znaleźć w artykułach na stronie The Life Guardian Foundation. Jedną z konkluzji było, że przyjęcie przy orzekaniu śmierci jedynie kryteriów neurologicznych nie jest wystarczające, aby uzyskać moralną pewność co do zaistnienia śmierci. Konsensusem natomiast ostatniej konferencji poświęconej tematyce „śmierci mózgowej”, zorganizowanej w Rzymie przez Associazione Famiglia Domani w lutym 2012 r., ze strony uczestniczących w niej lekarzy, m.in. prof. Paula Byrne’a, było natomiast stwierdzenie, że „śmierć mózgu nie jest śmiercią osoby: człowiek nie może być zredukowany tylko do aktywności jego mózgu”.
Co z obecnie funkcjonującymi niejednolitymi wytycznymi, które różnią się w zależności od kraju, tj. np. albo wymagają przeprowadzenia jedynie prostych badań weryfikujących brak funkcji pnia mózgu lub szerszych, w celu stwierdzenia śmierci całego mózgu? Czy mimo „ściśle określonych” kryteriów przyjętych przy orzekaniu „śmierci mózgowej” nie są możliwe pomyłki, jak autorytatywnie postuluje prof. Rowiński? A jeśli nie, to czy „śmierć mózgowa” jest procesem nieodwracalnym? Co z przypadkami osób opisanymi przez Alana Shewmona, które przeżyły, mimo orzeczenia „śmierci mózgowej” („Neurology” 1998; 51:1538)? Zwolennicy tej koncepcji orzekania zgonu podniosą argument, że prawdopodobnie podczas procedury dokonano błędnej diagnozy. Z drugiej strony zaprzeczą, twierdząc, że kryteria są „ścisłe” i jednoznaczne, niepozostawiające cienia wątpliwości, a orzeka komisja składająca się ze specjalistów. Brak jednolitych kryteriów prowadzi także do paradoksu, że pacjent uznany za zmarłego w jednym kraju, według kryteriów z innego wcale nie musiałby być określony „zmarłym”. Sam twórca brytyjskich dyrektyw dotyczących śmierci pnia mózgu, obowiązujących również w Polsce (por.: nowa definicja zmodyfikowana), C. Pallis przyznał, że „nie jest technicznie możliwe, by zanim dojdzie do zatrzymania krążenia, stwierdzić z całą pewnością, że wszystkie funkcje całego mózgu zostały całkowicie i nieodwracalnie utracone” oraz że „kliniczna diagnoza ťśmierci całego mózguŤ jest w tym znaczeniu fikcją”. (J. Norkowski, „Medycyna na krawędzi śmierci”, Polwen 2011). Nawet pomimo spełnienia kryteriów „śmierci mózgowej”, mogą być zachowane pewne integrujące funkcje mózgu, np. funkcje wydzielnicze przysadki i podwzgórza, funkcja ośrodków termoregulacji, naczynioruchowego, co jest dowodem zachowania minimalnego krążenia, koniecznego do utrzymania tkanek mózgu przy życiu.
Dylemat budzi próba bezdechu (apnea test), przeprowadzana po wysunięciu podejrzenia „śmierci mózgowej” w celu weryfikacji spontanicznej czynności oddechowej ośrodka oddechowego. Kontrowersje wokół procedury orzekania „śmierci mózgowej” wynikają właśnie z podnoszonego faktu, że próba bezdechu może przyspieszyć śmierć pacjenta w mechanizmie nasilania obrzęku mózgu i spadku perfuzji. Każdy lekarz, który miał do czynienia z próbą, wie, że podczas jej wykonywania może narastać (w różnym stopniu) kwasica oddechowa, mimo biernej insuflacji tlenem oraz przerwania próby w razie znacznego spadku saturacji.
Dr n. med. Jacek Norkowski (por.: „Medycyna na krawędzi śmierci”) odnosi się do zjawiska uogólnionego półcienia niedokrwiennego – penumbry, znanego neurologom, tj. obszaru otaczającego bezpośrednio ognisko uszkodzenia tkanki mózgowej, w którym dzięki minimalnemu krążeniu obocznemu nie doszło do martwicy, chociaż obserwuje się zanik odruchów nerwowych sugerujący podejrzenie śmierci pnia mózgu. Penumbra stanowi strategiczny dla terapii obszar, oczywiście w odpowiednim czasie. Rzeczywiście, nie można nie zastanowić się nad alternatywą, czy zastosować np. hipotermię, czy też próbę bezdechu z myślą o orzeczeniu zgonu. Niestety, dogłębne opracowanie dr. Jacka Norkowskiego spotyka się niejednokrotnie z podobnym przyjęciem ze strony części zwolenników koncepcji „śmierci mózgowej”, co tezy głoszone przez wielu znakomitych naukowców na przestrzeni dziejów medycyny. Przyjmuje się je jeśli nie z jawną niechęcią (bo autor nie jest anestezjologiem), to z początkowym niezrozumieniem. Warto jednak sięgnąć po to opracowanie, zwłaszcza że dr Norkowski odnosi się do wypowiedzi również polskich anestezjologów.
Prof. Rowiński, bez wątpliwości przyjmując tę koncepcję, sugeruje, że zbyt rzadko orzeka się „śmierć mózgową” na oddziałach intensywnej terapii, poza kontekstem transplantologii. Częstsze orzekanie pozwoliłoby według niego na „zwiększenie dostępności łóżek na oddziałach intensywnej terapii” oraz „zaoszczędzenie poważnej kwoty pieniędzy, które mogłyby być wykorzystane na leczenie ciężko chorych”. Czy nie są to jednak argumenty czysto utylitarne? Wątpliwości dotyczące zasadności orzekania „śmierci mózgowej” dobitnie ukazuje artykuł opublikowany w „New England Journal of Medicine” (NEJM 2008; 359, 7). Autorzy liberalnie podchodzący do pobierania narządów wskazują jednak na brak uzasadnienia pojęcia „śmierci mózgowej” i, co szokujące, kwestionują zasadę „martwego dawcy” (dead donor rule), zgodnie z którą pobranie narządów może mieć miejsce tylko od dawcy nieżyjącego. Według nich „reguła ta dostarczyła wprowadzający w błąd pretekst etyczny, który nie wytrzymuje skrupulatnej analizy. Lepszym podejściem uzasadniającym pobieranie narządów, zabezpieczającym pacjenta przed nadużyciami, byłby wymóg świadomej zgody lub zgody opiekunów prawnych przed pobraniem narządów”. Nie kryją przerażającego toku myślenia: „Reguła martwego dawcy jako etyczny wymóg pobrania narządów wymaga zbędnych i niemożliwych do podtrzymania rewizji definicji śmierci mózgowej”. Ocena tych twierdzeń jest jednoznacznie negatywna moralnie: „Nie możemy też przemilczeć istnienia innych, lepiej zamaskowanych, ale nie mniej groźnych i realnych form eutanazji. Mielibyśmy z nimi do czynienia na przykład wówczas, gdyby w celu uzyskania większej ilości organów do przeszczepów przystępowałoby się do pobierania tychże organów od dawców, zanim jeszcze zostaliby uznani według obiektywnych i adekwatnych kryteriów za zmarłych” (Jan Paweł II, „Evangelium Vitae”, pkt 15). Według prof. Trouga (Harvard Medical School) „koncepcja śmierci mózgowej nie daje się uzgodnić z żadnym spójnym biologicznie i filozoficznie rozumieniem śmierci” („Critical Care Med.” 2003,31(9)).
Trudno odmówić solidności anestezjologom, którzy – skrupulatnie stosując się do wytycznych zamieszczonych w obwieszczeniu ministra zdrowia z 17 lipca 2007 r. – przestrzegają również nadrzędnej klauzuli tam zawartej: „w przypadku jakiejkolwiek wątpliwości dotyczącej śmierci mózgu komisja odstępuje od jej stwierdzenia” (pkt III.6 obwieszczenia). Nie można jednak przejść obojętnie wobec podnoszonych wątpliwości dotyczących samej teorii „śmierci mózgowej” i opierać się tylko na administracyjnych wytycznych. Prowadziłoby to do „zawinionej niewiedzy”. Sprzeciw różnych środowisk widoczny jest również w Niemczech. Renate Greinert, autorka książki „Konfliktfall Organspende. Unverseht sterben. Der Kampf einer Mutter” (Kösel-Verlag 2009), w liście kierowanym do Angeli Merkel postuluje przeprowadzenie rzetelnej debaty na temat przemilczanych aspektów transplantologii. Na uznanie zasługują refleksje średniego personelu związane ze współudziałem w pobieraniu narządów w sytuacjach niejasnych i wątpliwych. Klauzula sumienia powinna chronić każdego przed działaniem w sytuacji moralnie niejednoznacznej. Fakt, że komuś „przeszkadza bijące serce”, mimo że „pacjent został uznany za zmarłego” (z reguły przez zupełnie inny zespół, z innego oddziału), nie oznacza braku profesjonalizmu, ale ludzką wrażliwość i kierowanie się rozsądkiem. Wątpliwości te próbuje się nieraz zagłuszyć emocjonalnym odwoływaniem do altruizmu, posługując się argumentem, że „pobrane narządy posłużą do ratowania życia innych”, chociaż to organy dawcy, a nie osoby pobierającej. Oczywiście to jak najbardziej chwalebny akt miłości bliźniego, pod warunkiem, że nie ma wątpliwości, iż rzeczywiście dawca nie żyje (por.: Jan Paweł II, „Evangelium Vitae”, pkt 15). Ale czy martwe narządy byłyby zdatne do przeszczepienia?… Z tym paradoksem mierzy się dyskusyjna koncepcja śmierci jako „procesu zdysocjowanego w czasie”, mająca punkt wyjścia w teorii „śmierci mózgowej”.
Niestety powszechne jest podejście wywodzące się z heglowskiej koncepcji samoświadomości, w którym „osoby z uszkodzonym mózgiem zaczyna się traktować tak, jak gdyby przestały być ludźmi. Podchodzi się do człowieka tak, jakby jego dusza przebywała w mózgu” (Virginia Coda Nunziante, kierownik Departamentu Spraw Międzynarodowych Consiglio Nazionale delle Ricerche, ND 10.03.12). Z tego sposobu myślenia wywodzą się określenia: „zwłok z bijącym sercem” – stosowane niestety niekiedy wobec osób spełniających kryteria definicji „śmierci mózgowej”, i „warzyw” – względem osób pozostających w innych stanach uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, m.in. stanie wegetatywnym. Takie określenia nie powinny mieć miejsca wobec chorych mających swoją godność! Miejmy nadzieję, że światowe kontrowersje wokół koncepcji „śmierci mózgowej” nie zostaną w Polsce zamiecione pod dywan, a szersza dyskusja przyczyni się do rozwoju medycyny opartej na faktach także w zakresie tanatologii.

Kiedy umiera człowiek?

Każda publiczna dyskusja o transplantologii obarczona jest obawą o społeczny odbiór tej niezwykle istotnej, a zarazem budzącej wiele emocji i obaw gałęzi medycyny. Wypowiadając się na tematy związane z przeszczepianiem, chirurg transplantolog musi sobie zdawać sprawę ze skutków, jakie mogą przynieść jego słowa, oraz z nieporozumień i kontrowersji, jakie otaczają kwestię przeszczepiania narządów w dyskusji publicznej. Duża część wątpliwości dotyczących etycznej strony przeszczepiania wynika z faktu, że jest to dziedzina medycyny fundamentalnie związana z kwestiami śmierci i życia oraz z niełatwym zadaniem wytyczenia granicy między nimi.
Oczekiwałem, że temat jest tak ważny, iż głos zabiorą lekarze specjaliści (neurolodzy, neurochirurdzy, anestezjolodzy) oraz etycy. Sądziłem, i nadal sądzę, że bardzo celowe jest przeprowadzenie rzeczowej, merytorycznej dyskusji dotyczącej rozpoznawania zgonu człowieka. Artykuł swój napisałem w celu rozpoczęcia dyskusji w środowisku lekarskim na temat rozpoznawania zgonu. Pierwszy odpowiedział na mój artykuł, w bardzo głęboki, ale i emocjonalny sposób, doc. Andrzej Lewandowicz, lekarz internista specjalizujący się w nefrologii. Obaj jesteśmy lekarzami, mamy prawo mieć własne, odmienne poglądy, ale żaden z nas nie jest specjalistą. Sądzę również, że obaj nie mamy dość kompetencji, aby wypowiadać się autorytatywnie na temat rozpoznawania śmierci mózgu.
Wszystkie materiały źródłowe cytowane przez doc. Lewandowicza doskonale znam. Część z nich interpretuję odmiennie, ale nie zamierzam rozpoczynać polemiki. Szanuję poglądy doc. Lewandowicza przedstawione w sposób głęboki, ale bardzo emocjonalny i subiektywny. Mam jednak nadzieję, że znajduje się w nich miejsce na obiektywną dyskusję. Jest bardzo potrzebna, bo na pytanie „kiedy umiera człowiek?” doc. Lewandowicz nie odpowiedział. Nadal liczę, że wypowiedzą się na ten temat również inni koledzy lekarze.

prof. dr hab. med. Wojciech Rowiński

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza